糖尿病腎病之六經(jīng)辨證初探

張帆 劉偉敬 鄭慧娟 郭敬 郭小樂 艾思南 劉相均 申玥 王耀獻(xiàn)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是糖尿病性微血管病變引起的腎小球硬化癥，該病已成為全球范圍內(nèi)慢性腎病和終末期腎病的主要原因[1]。中醫(yī)中藥在防治糖尿病腎病方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢，作為中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒論》是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的精華在論治方面的集中體現(xiàn)，書中所載方劑藥少味精、法度嚴(yán)謹(jǐn)、配伍精妙[2]，對于該病的治療起到四兩撥千斤的效果，從而得到現(xiàn)代醫(yī)家的關(guān)注和認(rèn)可，如仝小林等[3]在真武湯、旋覆代赭湯、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療糖尿病腎病的不同分型；李平等[4]歸納總結(jié)了《傷寒論》中辨證論治慢性腎臟病的具體治法，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了活血化瘀法、滋陰利濕法、疏肝理氣法對于治療糖尿病腎病的重要意義，并運(yùn)用其中方劑對該病進(jìn)行治療。隨著《傷寒論》記載方藥治療糖尿病腎病的廣泛應(yīng)用，六經(jīng)辨證理論對于糖尿病腎病的辨治具有一定的合理性。大量文獻(xiàn)資料證明糖尿病腎病的疾病進(jìn)展規(guī)律與《傷寒論》中六經(jīng)傳變規(guī)律具有一定相似性，本文嘗試從六經(jīng)辨證的角度對糖尿病腎病的理法方藥進(jìn)行探討，希望為臨床治療糖尿病腎病提供理論基礎(chǔ)和思路。

1 糖尿病腎病可嘗試以六經(jīng)辨證為辨治思路

在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)糖尿病腎病不同階段的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，將其命名為“消渴病”“腎消”“腎勞”“關(guān)格”“消癉”“發(fā)滿”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等病名[5]。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為糖尿病腎病的病位在腎，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛以肝脾腎之氣血陰陽虛損為主，標(biāo)實(shí)常見氣滯、血瘀、濕熱、痰濁、濁毒等，且早期以實(shí)證為主，后期以虛證為主[6]，在治療上或健脾補(bǔ)腎、或疏肝養(yǎng)肝、或益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血，同時(shí)兼顧理氣、活血、清熱、利濕、化痰濁、解毒等[7]。雖然糖尿病腎病病情復(fù)雜、多樣，在疾病不同階段有其各自所屬主要病機(jī)的同時(shí)又有其相兼病機(jī)，但萬變不離其宗，疾病的發(fā)生發(fā)展皆由于人體陰陽平衡狀態(tài)被打破而產(chǎn)生。

疾病的治療離不開陰陽，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中提到“陰陽者，天地之道，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”，陳修園曰“良醫(yī)之救人，不過能辨認(rèn)此陰陽而已；庸醫(yī)之殺人，不過錯(cuò)認(rèn)此陰陽而已”，皆提示醫(yī)者當(dāng)治病求本，本于陰陽。人體陰陽失衡導(dǎo)致疾病的發(fā)生，若未能及時(shí)糾正失衡狀態(tài)則疾病繼續(xù)發(fā)展。在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)階段，人體陰陽失衡的狀態(tài)逐漸加重，且疾病的性質(zhì)總體呈現(xiàn)出由陽轉(zhuǎn)陰的趨勢。在分析陰陽狀態(tài)的具體屬性及預(yù)測隨后的病情走向時(shí)需要借鑒較為系統(tǒng)全面的理論，《傷寒論》中“三陰三陽”即是對人體當(dāng)下陰陽所處狀態(tài)的描述，因而運(yùn)用《傷寒論》六經(jīng)辨證理論辨治糖尿病腎病顯得尤為重要。

《傷寒論》是第一部理論聯(lián)系實(shí)際的臨床著作[8]，其中對于外感及內(nèi)傷雜病的形成、發(fā)展以及演變規(guī)律以“三陰”“三陽”理論來揭示，后世將該理論稱為“六經(jīng)辨證”[9]。六經(jīng)辨證是以六經(jīng)所系臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎(chǔ)，根據(jù)各臟腑經(jīng)絡(luò)病變所表現(xiàn)的證候和脈象來分析其疾病的病位、病性、病機(jī)、病勢等因素，并結(jié)合患者體質(zhì)、環(huán)境氣候等方面為醫(yī)者診治疾病提供依據(jù)[10]。六經(jīng)辨證首辨陰陽，進(jìn)一步辨表里、寒熱、虛實(shí)，同時(shí)將人體臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化聯(lián)系起來，用陰陽來統(tǒng)領(lǐng)六經(jīng)，以便在復(fù)雜繁瑣的癥狀中抽絲剝繭，梳理出當(dāng)下最主要的病機(jī)，并針對其主要病機(jī)兼顧次要病機(jī)進(jìn)行辨證論治。清代何秀山曾說過“病變無常，不出六經(jīng)之外，《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨(dú)也”，俞根初亦有“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總決”的見解，柯琴有“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)制節(jié)”之論[11]，提示凡符合六經(jīng)之理均可采用六經(jīng)辨證的方法治療疾病。因而以六經(jīng)辨證的方法辨治糖尿病腎病具有一定的參考價(jià)值和臨床意義。

2 糖尿病腎病三陽病辨治

糖尿病腎病為糖尿病遷延不愈發(fā)展而來，對于糖尿病基本病機(jī)的認(rèn)識早在《素問·陰陽別論篇》中就有“二陽結(jié)謂之消”的記載，既往傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為“陰虛燥熱”的發(fā)病病機(jī)[12]在《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“陽盛則熱”“陽盛則陰病”的論述可認(rèn)為是由人體陽偏盛、陰偏衰、陰陽失衡所致，因此早期糖尿病腎病在陽盛陰衰基本病機(jī)的基礎(chǔ)上結(jié)合次要病機(jī)呈現(xiàn)出該病特有的證型，醫(yī)者可參考三陽病辨治的方法應(yīng)用于糖尿病腎病。

2.1 糖尿病腎病太陽病辨治

太陽為人體的最外層，主通體毫毛、一身之表?！鹅`樞·本臟篇》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛之應(yīng)”。太陽經(jīng)屬六腑中的小腸和膀胱，與少陰經(jīng)心、腎互為表里。小腸為受盛之官，化物出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。因此太陽經(jīng)除了可以護(hù)衛(wèi)肌表防止外邪侵襲，還具有調(diào)節(jié)身體津液代謝的功能。“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”是太陽病的提綱，該提綱說明在感受外邪后機(jī)體的全部正氣被調(diào)配到膚表的位置，從而與外邪交爭。若正邪交爭時(shí)正氣可以抵御外邪，則邪氣在此經(jīng)截?cái)?，不會出現(xiàn)傳經(jīng)的情況；如正氣不足，感邪較重或失治誤治，則出現(xiàn)傳經(jīng)、并病、合病的情況。

2.1.1 太陽蓄水證 風(fēng)寒之邪侵襲太陽，衛(wèi)氣郁閉，汗孔因寒邪而閉塞，肺合于皮毛，因而肺失宣發(fā)肅降，玄孔開合失常，衛(wèi)表肌膚失于溫煦濡養(yǎng)，而出現(xiàn)惡寒、身熱等表證，且表邪未解，轉(zhuǎn)而入里影響膀胱氣化，以水腫、小便不利為主癥，應(yīng)當(dāng)內(nèi)外通治，解表散寒、溫陽利水，方選五苓散。糖尿病腎病患者因久病正虛，氣虛及陽，因而在感受外邪后膀胱氣化失職，水蓄膀胱，出現(xiàn)表里同病的情況，五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕以治標(biāo)；白術(shù)、桂枝通陽健脾以治本，且桂枝可開宣肺氣，具有提壺揭蓋之效，表里同治之妙。

2.1.2 太陽蓄血證 太陽之邪未解，從本經(jīng)入于太陽之腑，無形之邪熱結(jié)于膀胱，熏蒸胞中之血，形成膀胱蓄血證，臨床可見小腹急結(jié)或硬滿，小便不利，尿中有血，神志如狂煩躁不安，應(yīng)當(dāng)逐瘀泄熱，用桃核承氣湯[11]。若蓄血較重出現(xiàn)少腹硬滿，其人發(fā)狂，小便自利或者周身發(fā)黃，治療選用抵當(dāng)湯，病情較緩者可選用抵當(dāng)丸[13]。由于糖尿病腎病以熱為本[14]，因熱致使血液煎熬成塊而形成瘀血[15]，瘀血與熱相搏結(jié)于下焦導(dǎo)致瘀水互結(jié)或瘀熱互結(jié)[11]，日積月累則形成癥積進(jìn)一步加重病情，成為一種惡性循環(huán)。桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸三者均為逐瘀之劑，各有側(cè)重，臨證時(shí)可酌情選用。

2.1.3 太陽郁熱證 熱邪郁擾胸膈，上焦之君火不能下交于腎，下焦之腎水不能上交于心，水火既濟(jì)的狀態(tài)被打破，因而出現(xiàn)心煩躁擾、心中懊惱、失眠的癥狀，此時(shí)應(yīng)當(dāng)交通心腎，清解胸膈郁熱，方選梔子豉湯。梔子入心而下交于腎，豆豉入腎而上交于心，從而使水火既濟(jì)；若熱邪郁結(jié)于肌表，汗不得外泄而出現(xiàn)身癢，此時(shí)應(yīng)當(dāng)解表開郁，疏風(fēng)宣散，方選桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯[4]。糖尿病腎病之熱邪日久常形成郁熱，郁熱阻礙于人體經(jīng)絡(luò)氣機(jī)之運(yùn)行，在治療上以宣散郁熱，透表達(dá)邪為主要治法。

2.1.4 病后胃虛證 若邪氣犯胃或病后體虛同時(shí)夾有水飲而出現(xiàn)心下痞硬、噫氣不休，應(yīng)當(dāng)用旋復(fù)代赭湯降逆止嘔、益氣和胃。若病邪結(jié)于脾胃導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常而產(chǎn)生噯氣、心下痞硬，根據(jù)疾病的具體情況或補(bǔ)虛、或止嘔、或除水，但治療總則為和胃散結(jié)消痞，方用甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯。在糖尿病腎病后期階段濁毒犯胃[16]時(shí)常可選用以上方劑緩解患者反胃嘔吐等癥狀。

2.2 糖尿病腎病陽明病辨治

陽明乃太少兩陽相合之陽，多氣多血之經(jīng)。陽明經(jīng)所主六腑中的大腸與胃，與太陰經(jīng)的肺和脾互為表里。胃為水谷之海，主腐熟受納，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉?！瓣柮髦疄椴。讣覍?shí)是也”為陽明病的提綱。陽明經(jīng)以谷物的容納傳導(dǎo)為主，陳修園在《傷寒論淺注方論合編》中有言：陽明與他經(jīng)不同，以其居中，主土也。中土為萬物所歸，故凡表寒里熱之邪，無所不歸無所不化，皆從燥化而為實(shí)，提示邪入陽明易熱化燥化。

2.2.1 陽明熱盛證 病邪以無形之熱氤氳全身，臨床容易出現(xiàn)汗出、口渴、身熱，脈洪大的癥狀，應(yīng)當(dāng)清熱生津，方用白虎湯。若熱盛同時(shí)傷氣陰，則用白虎加人參湯，清熱生津、益氣養(yǎng)陰。若陽明燥熱與太陰濕氣相合，濕熱蘊(yùn)郁于內(nèi)，外阻經(jīng)絡(luò)肌膚，臨床出現(xiàn)身黃、小便不利、尿濁、口中黏膩等癥狀，應(yīng)當(dāng)宣肺解表，祛風(fēng)除濕，方選麻黃連翹赤小豆湯[17]。糖尿病腎病在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，熱邪與陽明之多氣多血同氣相求，因而在選方用藥時(shí)多以清熱為主。

2.2.2 陽明腑實(shí)證 陽明熱盛，耗傷腸腑津液，使大腸內(nèi)無形邪熱與有形糟粕互結(jié)，因而造成腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)，臨床常見身熱汗出，脘腹脹滿，大便秘結(jié)等癥狀，應(yīng)當(dāng)峻下熱結(jié)，根據(jù)其病邪偏重程度不同選用調(diào)胃承氣湯、大承湯、小承氣湯、麻子仁丸等。“胃家實(shí)”為陽明病典型癥狀之一，糖尿病腎病各個(gè)階段均可見到大便干結(jié)、小便頻數(shù)的臨床表現(xiàn)?！澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”提示若腎氣不化，則二便不利從而影響體內(nèi)正常水液代謝形成水腫，反之若二便不利，則全身氣機(jī)不調(diào)，亦會影響腎臟氣化進(jìn)一步加重水腫的程度[18]。糖尿病腎病狀態(tài)下腎臟生理機(jī)能受到破壞，更應(yīng)重視通腑泄?jié)嶂?，從而使?jié)岫舅疂窦盁嵝皬拇蟊愣觥?/p>

2.2.3 太陽陽明經(jīng)并病 因體質(zhì)因素或感邪性質(zhì)偏于濕熱，邪氣由太陽肌表內(nèi)陷，體內(nèi)正氣抵御內(nèi)陷之外邪，邪氣欲從肌膚腠理外出而不得出，肺感濕熱之邪則失于宣發(fā)，肺又與大腸相表里，肺部受邪，大腸臟亦與其同而出現(xiàn)汗出，利不止、口渴、口黏、惡心嘔吐等癥狀。治療應(yīng)當(dāng)清熱利濕，升清達(dá)邪，方選葛根芩連湯。由于糖尿病腎病衍生于糖尿病，糖尿病發(fā)病多有飲食不節(jié)導(dǎo)致胃腸積熱，陽明結(jié)熱則下灼腎絡(luò)，腎絡(luò)經(jīng)氣脹滿，腎關(guān)不固，則發(fā)為尿濁[12]。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，該方可改善濕熱型糖尿病腎病患者臨床癥狀，糾正脂代謝紊亂，且通過阻斷血管內(nèi)皮生長因子的分泌可能可以實(shí)現(xiàn)治療糖尿病腎病的目的[19]。

2.3 糖尿病腎病少陽病辨治——少陽樞機(jī)不利證

《素問·陰陽離合論篇》中有言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。少陽為人體內(nèi)半表半里之陽，為里入于表、表出于里的樞紐，其主六腑中的三焦和膽，與厥陰經(jīng)心包、肝互為表里。手少陽三焦主決瀆而通調(diào)水道，足少陽膽主疏泄，疏泄如常，三焦通暢，升降自如，則津液得以正常輸布排泄?！吧訇栔疄椴。诳?、咽干、目眩也”為少陽病的提綱。柯韻伯云“苦、干、眩者，皆相火上走空竅而為病也”，提示少陽樞機(jī)不利、疏泄失調(diào)、膽火內(nèi)郁的基本病機(jī)。

邪犯少陽，少陽樞機(jī)不利，三焦疏泄失職，決瀆失司，于是水蓄于下，膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便不利或水腫、尿濁、往來寒熱等癥，應(yīng)當(dāng)和解少陽、調(diào)暢氣機(jī)、宣透郁熱，方選小柴胡湯；少陽之上，相火主之，若少陽膽腑熱郁日久或熱郁程度較重則傷及津液形成少陽膽腑熱實(shí)之少陽陽明并病證，臨床可見寒熱往來，或見發(fā)熱，汗出不解郁郁微煩，大便秘結(jié)或膽熱下迫大腸而下利的癥狀，應(yīng)當(dāng)樞轉(zhuǎn)少陽、開結(jié)泄熱，方選大柴胡湯。少陽樞機(jī)不利是慢性腎臟病的一個(gè)主要病理機(jī)制[4]，糖尿病腎病前期“胃家實(shí)”狀態(tài)未能得到及時(shí)糾正，則逐漸影響少陽，致使其樞機(jī)不利，少陽之半表半里為津液轉(zhuǎn)運(yùn)之樞，樞機(jī)不利則導(dǎo)致三焦水飲內(nèi)停，發(fā)為水腫[4，20]，膽失疏泄，影響脾胃之升清降濁，則水谷精微之清濁不分而見尿濁[11]；反之，若少陽樞機(jī)不利，則見水腫、尿濁，郁久化熱侵?jǐn)_膽腑繼見“胃家實(shí)”。在治療上以和解少陽樞機(jī)治其本，內(nèi)瀉熱結(jié)治其標(biāo)，達(dá)到祛邪扶正的目的[21]。

3 糖尿病腎病三陰病辨治

糖尿病腎病長期處于陽盛的狀態(tài)未得到及時(shí)糾正，“壯火食氣”導(dǎo)致陰傷氣傷，又因陰陽互根互用，氣虛或陰虛日久則傷陽而出現(xiàn)陰陽俱虛，可由三陽轉(zhuǎn)入三陰，且糖尿病腎病患者本身先天稟賦不足或后天失養(yǎng)所致五臟虛損[22]致使病邪可不經(jīng)三陽或僅停留片刻時(shí)間即轉(zhuǎn)入三陰，更可出現(xiàn)直中少陰的情況[9]，因其正氣已虛，邪氣偏盛，正不勝邪，變證百出。

3.1 糖尿病腎病太陰病辨治

太陰主五臟中的肺與脾，肺為相傅之官，治節(jié)出焉，脾為倉廩之官，五味出焉。太陰經(jīng)主要與人體的水谷精微生成輸布密切相關(guān)。脾將腐熟水谷之清揚(yáng)上輸送至肺，在肺宣發(fā)肅降的作用下將氣血精微運(yùn)輸至人體各個(gè)臟腑器官及筋脈腠理?！疤幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”為太陰病的提綱。太陰濕土主氣，為陰中之至陰，若感邪或誤下后則易出現(xiàn)氣機(jī)不暢，濕氣不化等證，其與陽明相表里，因而水谷精微正常受納、運(yùn)化、輸布受影響。

若太陰虛弱，津液氣化不利，脾主升清，脾氣不足則津液無以上歸于肺，造成體內(nèi)水液聚集，陽氣不足則機(jī)體缺乏溫煦。臨床常見全身浮腫、小便頻數(shù)、四肢厥冷，腹脹腹?jié)M等表現(xiàn)，治療以溫補(bǔ)中陽，方用小建中湯。脾失健運(yùn)為糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)鍵因素[23],太陰脾土多虛多寒，則易內(nèi)生水濕犯逆肌膚形成水腫，“陰陽相得，其氣乃行，大氣一摶，其氣乃散”，因此以平補(bǔ)陰陽，溫中補(bǔ)虛為治則。

3.2 糖尿病腎病少陰病辨治

少陰為封蟄之本，主五臟中的心和腎。少陰之上，君火主之，少陰本熱而標(biāo)寒，上火下水，神之病，精之處，少陰是人體內(nèi)部陰陽固密、水火交濟(jì)功能的概括。以心腎同居少陰，心主火而主神明，腎主水而內(nèi)寓元陰元陽[23]?！吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也”為少陰病的提綱。由于陰陽兩虛，人體內(nèi)氣血精微不能充養(yǎng)血脈則脈微細(xì)，五臟神氣虛衰則嗜睡[24]，提示了少陰病以陰陽虛損為基本病機(jī)。

3.2.1 少陰寒化證 病邪日久，邪犯少陰，出現(xiàn)腎陽虧虛，寒濕凝滯的情況，腎陽虛水濕不化，水濕濁邪泛濫肌膚可發(fā)為水腫；心陽不足下焦寒氣挾水上逆犯肺可出現(xiàn)心悸咳嗽[25]；陽虛氣化不利出現(xiàn)少尿或無尿，日久出現(xiàn)脾腎兩虛證和陽虛水泛證，五臟俱虛，腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停，進(jìn)一步進(jìn)展為腎虛關(guān)格證，出現(xiàn)尿少、尿閉等病情危重[26]之象，治療應(yīng)溫陽化氣利水，方用真武湯、苓桂術(shù)甘湯、四逆湯類。糖尿病腎病末期腎陽衰微機(jī)體功能低下，應(yīng)當(dāng)急救回陽，鼓動腎陽以利水[27]。

3.2.2 少陰熱化證 因少陰為上火下水，水火濟(jì)既[28]，若下焦水陰之氣不能上交于君火，出現(xiàn)少陰熱化，熱傷陰傷絡(luò)，臨床可見口渴、心煩、失眠，治療大法為滋陰清熱，方選黃連阿膠湯；若水飲與熱邪互結(jié)而出現(xiàn)小便不利，應(yīng)當(dāng)利水養(yǎng)陰，方選豬苓湯；若熱邪循經(jīng)上及咽喉而出現(xiàn)咽痛，則應(yīng)當(dāng)清熱利咽，用桔梗湯；若熱邪損耗腸腑津液而至便結(jié)，可用大承氣湯攻下陽明之熱，以解腎陰之危，避免真陰枯竭[24]。

3.2.3 太陽少陰合病 太陽少陰互為表里，太陽之氣來源于腎，若少陰之氣盛于內(nèi)則太陽可發(fā)揮正常的防御外邪功能，然糖尿病腎病少陰本虛，因而外邪常直擊病所[9]，常出現(xiàn)太陽少陰合病，臨床可見發(fā)熱或不發(fā)熱、水腫、尿濁，治療應(yīng)當(dāng)溫經(jīng)解表、表里同治，方選麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯，兩方僅有表里輕重緩急之異，可用于治療腎陽不足復(fù)感寒邪之糖尿病腎病[25]，從而將少陰之邪氣通過發(fā)汗于太陽之表的方法托出于外[29]。

3.3 糖尿病腎病厥陰病辨治

《素問·陰陽離合論篇》提到：太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。厥陰以風(fēng)為本，以陰寒為標(biāo)，而火熱在中也。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱；饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”為厥陰病的提綱?！编崥J安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩啤跋C生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”，厥陰為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，?？梢齽酉嗷鹩绊懭梭w氣血陰陽[30]，又因其為兩陰交盡，一陽初生，所以常見寒熱錯(cuò)雜之癥。

3.3.1 寒熱錯(cuò)雜證 厥陰肝木需要腎水滋養(yǎng)以維持其正常疏泄功能，若腎精虧虛、腎陰不足無以涵養(yǎng)肝木，則使厥陰風(fēng)火相煽，肝腎藏泄失常，全身氣機(jī)發(fā)生紊亂從而出現(xiàn)一系列的癥狀[11]，臨床可見口渴、多飲、多尿、耳鳴、頭暈、便干等，應(yīng)當(dāng)熄風(fēng)清火，酸收益精，方用烏梅丸加減。糖尿病腎病終末期因病情日久，濁毒內(nèi)蘊(yùn)而呈寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見之癥[9]，治療需當(dāng)寒熱平調(diào)[31]。

3.3.2 厥陰陽虛證 厥陰為三陰之盡，陰盡陽生。若陰陽俱損，陰陽之氣不相順接，心包主血亦主脈，橫通四布，血得寒則凝,血不能四布，則出現(xiàn)手足厥寒等；手足厥陰之火不能下暖腎水，則出現(xiàn)水邪阻滯；氣機(jī)受阻，從而出現(xiàn)全身浮腫、小便不利、脘腹脹滿等臨床表現(xiàn)，治療應(yīng)當(dāng)活血補(bǔ)血、溫經(jīng)通脈，方用當(dāng)歸四逆湯加減。糖尿病腎病終末期陰損及陽、陰陽俱損導(dǎo)致氣血不足、運(yùn)行受阻，又有血不利則為水，氣血運(yùn)行不暢進(jìn)一步加重水腫的程度，以溫經(jīng)補(bǔ)血為基本治法即可。

4 結(jié)語

糖尿病腎病病情較為復(fù)雜，其發(fā)展變化基本遵循由輕到重、由實(shí)轉(zhuǎn)虛、由熱轉(zhuǎn)寒的生理病理動態(tài)變化之中，與六經(jīng)辨證從“三陽”到“三陰”的傳變規(guī)律基本相符合[9]。但糖尿病腎病六經(jīng)傳變順序并不完全符合《傷寒論》中的傳變順序，如在三陽階段傳變的正常順序應(yīng)為太陽、少陽、陽明的傳變規(guī)律發(fā)展，這是因?yàn)樘悄虿∧I病是在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)展而來，疾病初始階段三消癥狀明顯，辨證多以陽明經(jīng)為主，但普遍性中蘊(yùn)含特殊性，在此階段中或見太陽經(jīng)病，或發(fā)展至少陽經(jīng)病等，但只要遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，在運(yùn)用六經(jīng)辨證的方法辨治糖尿病腎病時(shí)靈活得當(dāng)即可。因此以六經(jīng)之本病、合病、并病等來反映出[11]其證候的普遍性、特異性、多樣性和多變性，通過六經(jīng)辨證的方法對糖尿病腎病進(jìn)行論治具有特殊的指導(dǎo)意義。

綜上所述，《傷寒論》不僅是一部理論著作，更是實(shí)用性很強(qiáng)的臨床指南，其所載方劑至今仍被諸多醫(yī)家廣泛用于各種疾病的治療、防治等。本文以《傷寒論》六經(jīng)辨證為依據(jù)對糖尿病腎病的辨治進(jìn)行論述，以期為臨床辨治糖尿病腎病提供思路。