中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞一例

呂亞平 于文洲

1 病例介紹

患者，男，47歲，因“右眼視力急劇下降半小時”于2018年10月17日就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科門診?；颊弋斎找颉邦^痛2月，伴右食指麻木”就診于本院急診內(nèi)科，血壓：238/151 mmHg，心率：97 次/min。否認既往高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病史，吸煙史30年，飲酒史30年。急查顱腦CT示：符合多發(fā)腦梗塞及軟化灶，建議必要時磁共振檢查；心電圖示：Ⅰ、V4-6、AVL、ST-T改變。急診診斷為：高血壓急癥、冠心病、腦梗塞，予降壓、改善心肌功能、活血通脈等治療，復測血壓：168/103 mmHg。后患者出現(xiàn)右眼視力急劇下降，遂于眼科就診。

門診刻下癥見：患者右眼視物不見，伴頭痛、頭暈，納可眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)黯紅，邊有瘀點，苔薄，脈弦澀。眼科檢查：視力：右眼指數(shù)/20 cm，左眼0.5；眼壓：右眼18.7 mmHg，左眼16.7 mmHg；右眼外觀(-)，瞳孔直徑約4 mm, 相對性傳入瞳孔障礙(+)，左眼前節(jié)未見明顯異常。眼底：右眼視盤色淡、邊界欠清晰，動脈細，動靜脈交叉征(+)，血管走形迂曲，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，散在棉絮狀斑，黃斑區(qū)呈“櫻桃紅”，中心凹光反射消失；左眼視盤邊界欠清晰，下方一線狀出血，盤周有少許棉絮狀斑，血管走形迂曲，黃斑區(qū)大致正常。輔助檢查：光相干斷層掃描示：右眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)水腫增厚(圖1A)。頸部血管彩色超聲示：雙頸總動脈內(nèi)膜增厚并左頸總動脈粥樣斑塊形成，右鎖骨下動脈起始段粥樣斑塊形成，右椎動脈開口處粥樣斑塊形成并輕中度狹窄。顱腦磁共振示：左額葉及頂葉、腦干急性梗塞，腦內(nèi)多發(fā)梗塞、缺血變性灶，部分軟化。血糖：9.25 mmol/L，糖化血紅蛋白：7.0 %。

現(xiàn)代醫(yī)學診斷：(1)右眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞；(2)雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)診斷：暴盲(氣血瘀阻證)?；颊呷朐汉罅⒓唇o予硝酸甘油0.5 mg舌下含服擴張血管，鹽酸消旋山莨菪堿10 mg右眼球后注射以解除血管痙攣，持續(xù)低流量吸氧，20 %甘露醇靜滴、醋甲唑胺片口服、右眼前房穿刺以降眼壓，硝酸甘油靜脈泵入擴張血管，葛根素靜滴改善眼底血管循環(huán)，甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)，并控制、監(jiān)測血壓。同時予中藥湯劑合針刺治療，以活血化瘀、行氣利水為則，方用血府逐瘀湯加減，具體方藥：炒桃仁12 g、紅花10 g、生地黃20 g、赤芍12 g、當歸12 g、川芎15 g、柴胡10 g、麩炒枳殼10 g、甘草9 g、牛膝10 g、桔梗10 g、澤蘭10 g、益母草15 g、丹參30 g、楮實子15 g、三七粉3 g、白茅根10 g，隨癥加減。針刺以通絡(luò)明目為法，針刺眼周諸穴: 上睛明、攢竹、瞳子髎、球后、承泣、魚腰；遠端取穴: 風池、合谷、光明、太沖、足三里；每日一次，平補平瀉，留針30分鐘。

治療2天后，右眼視力0.3，血壓控制可，行相關(guān)輔助檢查，眼底彩照示：右眼視盤色淡，邊界欠清晰，血管走形迂曲，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，盤周及后極部散在棉絮狀斑；左眼視盤邊界欠清晰，下方一線狀出血，血管走形迂曲，盤周少許棉絮狀斑(圖2)。熒光素眼底血管造影示：右眼動靜脈充盈延遲，充盈時間延長，血流細，視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長(圖3)。視野檢查示：右眼視野指數(shù) (visual field index，VFI)73%，平均缺損(mean deviation，MD)-17.79dB，模式標準差(pattern standard deviation，PSD)7.23 dB(圖4A)。

中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療19天后，患者眼部情況較前明顯好轉(zhuǎn)。出院時行眼科檢查：視力：右眼0.6，左眼0.6；眼壓：右眼15.3 mmHg，左眼14.6 mmHg；右眼瞳孔直徑約4 mm，對光反射存在，眼底視盤色淡白，動脈細，A∶V=1∶3，血管走形迂曲，視網(wǎng)膜后極部灰白色水腫明顯消退，散在少許棉絮狀斑；左眼情況大致同前。復查視野：右眼VFI 77%，MD -13.51 dB，PSD 8.27 dB(圖4B)，較治療2天時，右眼VFI、MD均有所改善。復查OCT：右眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)水腫明顯消退，厚度降低(圖1B)。出院后隨訪6個月，病情基本穩(wěn)定。

注：A.就診時右眼OCT像，右眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)水腫增厚；B.治療19天后右眼OCT像，右眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)水腫明顯消退，厚度降低。

注：A.右眼彩像，視盤色淡，血管走形迂曲，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，盤周及后極部散在棉絮狀斑；B.左眼彩像，視盤下方線狀出血，血管走形迂曲，盤周少許棉絮狀斑。

注：A. 22s視網(wǎng)膜中央動脈開始充盈，動脈期開始；B. 29s開始出現(xiàn)靜脈層流，進入靜脈期；C. 39s動靜脈主干充盈基本完成；D. 72s動靜脈完全充盈。

注：A.治療2天時右眼視野圖像，VFI 73%，MD -17.79 dB，PSD 7.23 dB；B.治療19天后右眼視野圖像，VFI 77%，MD -13.51 dB，PSD 8.27 dB。

2 討論

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)是由于視網(wǎng)膜中央動脈發(fā)生阻塞而造成的視網(wǎng)膜急性缺血性疾病，是導致患者視功能嚴重受損甚至完全喪失的急癥[1]。視網(wǎng)膜中央動脈來自于頸內(nèi)動脈分支之一的眼動脈，屬于無吻合支的終末動脈，一旦其發(fā)生阻塞，視網(wǎng)膜由于缺血、缺氧而視細胞迅速死亡，可造成嚴重的視力損傷[2]，預(yù)后較差，致盲率高。臨床中病因很多，有栓子栓塞、血栓形成、視網(wǎng)膜動脈痙攣、外部壓迫血管及多因素共同作用等[3]。導致栓塞的栓子來源各異，其中頸動脈粥樣硬化斑塊形成的栓子是本病發(fā)生的重要危險因素[4]。血栓形成可由多種全身性疾病引起，如高血壓、高血脂、糖尿病、凝血性疾病以及免疫性疾病等[5]，其中高血壓是CRAO患者最常見的血管危險因素，其次是高脂血癥[6]。本案患者檢查結(jié)果與以上危險因素相對應(yīng)，對其發(fā)病作出了部分解釋。有研究利用恒河猴動物模型評估了視網(wǎng)膜對急性缺血的耐受時間，結(jié)果顯示視網(wǎng)膜在缺氧97分鐘內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確可檢測到的損傷，但超過這個水平，持續(xù)時間越長，不可逆損傷越廣泛；持續(xù)約240分鐘以上則會導致大規(guī)模的不可逆視網(wǎng)膜損傷[7]。因此，視網(wǎng)膜血管阻塞時間的長短對視功能恢復至關(guān)重要。及時準確的診斷、爭分奪秒的處理，是搶救視力的關(guān)鍵。目前西醫(yī)對本病的治療主要有擴張血管、降眼壓等傳統(tǒng)保守治療，以及溶栓、激光擊栓術(shù)等非傳統(tǒng)治療[1-2,8]。擴張血管主要通過吸入或舌下含服硝酸酯類藥物、球后注射山莨菪堿等解痙藥物及高壓氧吸入等方法[2,8]，以增加視網(wǎng)膜血液供氧量[2]。降眼壓通過按摩眼球、前房穿刺及應(yīng)用降眼壓藥物等[2,8]，以增加視網(wǎng)膜血管灌注。以上兩種傳統(tǒng)療法作為西醫(yī)常規(guī)治療應(yīng)用廣泛。近年來，溶栓、激光擊栓術(shù)等非傳統(tǒng)治療表現(xiàn)出一定的療效及前景，但其有效性和安全性仍需大量臨床研究來證實，因此，兩者尚不能作為常規(guī)的治療方式。

2.1 中醫(yī)辨治思路

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞屬中醫(yī)學“暴盲”范疇，本病首見于《證治準繩·雜病·七竅門》，曰: “暴盲，平日素無他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也?！辈⒄J為其病因病機為“乃痞塞關(guān)格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩……病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故”。現(xiàn)代中醫(yī)眼科認為本病的主要病機為血絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)[9]。結(jié)合臨床將其病因歸納為忿怒暴悖，氣機逆亂，氣血上壅，血絡(luò)瘀阻；或恣嗜肥甘酒辣，痰熱內(nèi)生，血脈閉塞；或肝腎不足，肝陽上亢，氣血并逆，瘀滯脈絡(luò)；或血氣虧虛，推動乏力，血行滯緩，血脈瘀塞[10]。張銘連等[11]基于中醫(yī)絡(luò)病理論，提出包含CRAO在內(nèi)的缺血性眼病的核心病機是“目絡(luò)瘀阻”，確立“活血通絡(luò)”為治療大法。李忠平等[12]基于玄府學說，認為CRAO是眼部玄府阻塞，致肝氣不通于目，或因氣滯致血瘀阻于脈道所致，提出“急宜通玄府”。結(jié)合古代及現(xiàn)代醫(yī)家觀點，本病基本病機為目中血絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)，玄府不利，神光郁遏。故治療上應(yīng)“以通為要”，活血化瘀、通利血脈，盡快排除血脈瘀阻。待瘀血去，脈絡(luò)通，目竅通利，氣血調(diào)和則目視精明。

本案患者平素性情急躁易怒，以致氣機逆亂,氣血上壅,血瘀絡(luò)阻，精血不能上榮輸納，“目得血而能視”，目竅失養(yǎng)而驟然盲無所見；腦髓失養(yǎng)，“髓海不足, 則腦轉(zhuǎn)耳鳴, 脛酸眩冒”，而見頭暈頭痛。目絡(luò)瘀阻，氣、血、津液代謝紊亂，氣郁血滯而致缺血，血滲絡(luò)外而成水腫[11]，《血證論》指出“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。故CRAO眼底可見與缺血相對應(yīng)的視網(wǎng)膜灰白色水腫。且患者舌質(zhì)黯紅，邊有瘀點，苔薄，脈弦澀，舌脈亦為一派瘀滯之象。參脈據(jù)證，本病屬“氣血瘀阻”，又兼顧患者視網(wǎng)膜灰白色水腫之表現(xiàn)，故治以活血化瘀、行氣利水，方用血府逐瘀湯加減，配合針刺治療。

2.2 血府逐瘀湯及針刺運用

血府逐瘀湯源于王清任《醫(yī)林改錯》一書，原為治療“胸中血府血瘀癥”之良方，本案運用此方治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，取方中桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、丹參活血祛瘀；牛膝祛瘀血、通血脈，引血下行；柴胡疏肝解郁，發(fā)越陽氣，開啟玄府；桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼升降氣機，寬胸行氣，使氣行則血行；地黃合當歸養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷正；三七粉、白茅根散瘀止血；更加楮實子、澤蘭、益母草利水化瘀消腫；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，氣血同治，使血活瘀化氣行，盡快排除血脈阻塞，眼內(nèi)氣血通調(diào)，視網(wǎng)膜功能恢復。且本方中桃仁、紅花、地黃、赤芍、當歸、川芎、柴胡、牛膝此8味皆能入肝經(jīng)，肝開竅于目，肝之經(jīng)脈，上連目系，故可直達病所，增強藥效。另外王清任在《醫(yī)林改錯》中將“頭痛”一證列于本方證主治規(guī)律之首，其次是“胸痛”，本案患者伴有頭暈頭痛，同時患有高血壓、冠心病、腦梗塞，三者同CRAO的基本病機均為氣血瘀阻，異病同治，一方多用，加快患者病情好轉(zhuǎn)。

現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀中藥具有改善血流動力學異常、改善血液流變學異常、改善微循環(huán)障礙、抗血栓形成及抗動脈粥樣硬化等藥理作用[13]。當歸可抑制血小板凝聚、改善血液灌流及血液流變性[15]。赤芍、丹參、川芎、三七、桃仁等活血中藥能夠干預(yù)ApoE基因缺陷小鼠成熟斑塊的進展,有一定穩(wěn)定斑塊的作用[16]。

針刺治療可改善眼底的血液循環(huán)，提高視功能[17]。眼周取穴上睛明、攢竹、瞳子髎、球后、承泣、魚腰，針刺眼周諸穴可疏通眼部經(jīng)絡(luò)，通暢氣血，增加眼部組織的血液循環(huán)，從而改善視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)，促進視功能的恢復[18]。遠端取穴風池、光明、合谷、太沖、足三里，針刺風池可升提陽氣，補益腦髓，增加腦循環(huán)血量，以改善眼動脈血供；光明可擴張血管，加快血流速度，增加視網(wǎng)膜的循環(huán)血量[19]；足三里可生化氣血、通經(jīng)活絡(luò)，并能補充元氣、扶正祛邪；加以合谷、太沖疏理阻滯之瘀結(jié)，清理受蒙之清竅[17]。如此針藥并用，可增強療效，盡快恢復視功能。

2.3 中醫(yī)在本案中的作用思考

對于CRAO施以中西醫(yī)結(jié)合的治療，具體體現(xiàn)在利用西醫(yī)的方法快速改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，使用中藥活血化瘀，輔以針刺活血通絡(luò)，以去除動脈血栓形成的病因，改善眼底血液循環(huán)。本案針對CRAO的臨床特點及“氣血瘀阻”的基本病機，在中醫(yī)治療上主張“以通為要”，活血化瘀、通利血脈，應(yīng)用血府逐瘀湯劑合針刺治療，行氣活血化瘀以驅(qū)邪外出，排除血脈瘀阻，進而恢復視網(wǎng)膜功能。此法與現(xiàn)代醫(yī)學的溶栓有異曲同工之妙，同時又減少了溶栓對機體產(chǎn)生的副作用，頗有可取之處。郭濤[20]將確診為CRAO的66例患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療，采用行氣活血、開竅明目之法，予血府逐瘀湯為主方隨癥加減，結(jié)果顯示觀察組有效率(87.9%)明顯高于對照組(63.6%)，說明中西醫(yī)結(jié)合治療CRAO療效明顯高于單純西醫(yī)治療，值得臨床推廣。

《審視瑤函》描述暴盲時指出“其癥最速而異，……急治可復，緩則氣定而無用矣”。本案患者就診及時，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，快速準確地做出診斷，及時選擇合理的治療方案，取得較好療效。因此，快速及時的診斷及合理治療是挽救視力的重要環(huán)節(jié)。另外，大量研究證據(jù)表明，CRAO可能是全身心腦血管事件發(fā)生的首發(fā)癥狀，因此臨床醫(yī)師除了重視眼部治療外，及時進行全身危險因素的篩查及評估對于降低心腦血管事件的發(fā)病率也非常重要。