老年患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素

王琴 朱齊琦

[摘要] 目的 分析影響老年患者發(fā)生吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素。 方法 選取2019年2月至2020年2月我院收治的60例老年吸入性肺炎患者和60例正常老年體檢人員，采用調(diào)查問(wèn)卷的方式，具體調(diào)查患者的年齡、是否出現(xiàn)意識(shí)障礙、是否長(zhǎng)期臥床、是否出現(xiàn)胃食管反流等，找到影響吸入性肺炎出現(xiàn)的因素。 結(jié)果 ①年齡超過(guò)75歲，有意識(shí)障礙、吞咽障礙、長(zhǎng)期臥床、胃食管反流等因素均為吸入性肺炎產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素;②針對(duì)吸入性肺炎老年患者開(kāi)展多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，意識(shí)障礙、年齡和吞咽障礙是最為關(guān)鍵的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 老年患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)因素較多，獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要是吞咽障礙、年齡以及意識(shí)障礙，所以必須要做好這幾個(gè)方面的預(yù)防措施，如調(diào)整現(xiàn)在的飲食方式、適當(dāng)給予管飼飲食以及吞咽功能的訓(xùn)練等，通過(guò)制訂預(yù)防措施減少老年患者吸入性肺炎的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 老年患者;吸入性肺炎;危險(xiǎn)因素;吞咽障礙

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）31-0048-04

[Abstract] Objective To analyze the main risk factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. Methods A total of 60 elderly patients with aspiration pneumonia admitted from February 2019 to February 2020 were enrolled in the study. Another 60 elderly people who passed the physical examination were enrolled at the same time. A questionnaire was used to specifically investigate the patients′ age， consciousness disorder， whether they were bedridden for a long time， and the presence or absence of gastroesophageal reflux，so as to find out the factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia. Results ①Age over 75 years， presence of consciousness disorder，dysphagia，long-term bedridden，and gastroesophageal reflux were related risk factors for the occurrence of aspiration pneumonia. ②A multifactorial analysis showed that consciousness disorder， age and dysphagia were the most critical independent risk factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. Conclusion There are many related risk factors for the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. The independent risk factors are mainly dysphagia， age and consciousness disorder， so it is necessary to take preventive measures in these aspects，such as adjusting the current diet， giving appropriate tube feeding diet and swallowing function training. At the same time， preventive measures should be formulated to reduce the incidence of aspiration pneumonia in elderly patients.

[Key words] Elderly patients; Aspiration pneumonia; Risk factors; Dysphagia

吸入性肺炎（Aspiration pneumonia，AP）是指患者吸入異物，同時(shí)還將口咽或胃內(nèi)容物等刺激性的固體、液體等進(jìn)入到下呼吸道中，在肺內(nèi)出現(xiàn)寄生菌[1]?；颊邥?huì)先出現(xiàn)化學(xué)性肺部損傷或肺炎，然后再出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎。這也是老年患者肺部感染十分常見(jiàn)的類型和重要的死亡原因。有研究報(bào)道，在吸入性肺炎中顯性只占10%，而隱性誤吸占70%以上[2]。隱性誤吸的患者一般不會(huì)出現(xiàn)咳嗽或其他的不適癥狀，但卻增加吸入性肺炎的發(fā)生率。此種疾病在任何的年齡段中會(huì)出現(xiàn)，其中老年人是最常見(jiàn)的一種發(fā)病群體。目前又處于老齡化社會(huì)，老年患者出現(xiàn)的吸入性肺炎患者也逐漸引起了越來(lái)越多人的重視。本研究主要分析影響老年患者出現(xiàn)吸入性肺炎疾病出現(xiàn)的相關(guān)因素，便于之后提前制訂好預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年2月至2020年2月我院收治的60例老年吸入性肺炎患者和60例到醫(yī)院接受檢查的正常老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)制定的關(guān)于吸入性肺炎疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②原有一至兩種以上基礎(chǔ)疾病，以腦血管疾病為多見(jiàn)，常有意識(shí)障礙或假性延髓性麻痹，飲水或進(jìn)食時(shí)有嗆咳現(xiàn)象，痰內(nèi)混有食物殘?jiān)?③反復(fù)肺炎發(fā)作史，突然發(fā)生呼吸困難、咳膿痰、高熱、精神不振、白細(xì)胞增高、肺部有干濕啰音，胸片有雙側(cè)或右肺不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影[4];④患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;⑤年齡超過(guò)75歲者;⑥所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡未超過(guò)60周歲者;②合并有重癥呼吸道疾病肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病者;③需要長(zhǎng)時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素藥物疾病者。

1.2 方法

所有患者均要接受調(diào)查問(wèn)卷方式獲取信息，需要調(diào)查一般資料（年齡、性別）;是否合并其他功能障礙（意識(shí)、吞咽、咳嗽障礙）等;患者是否長(zhǎng)期臥床;是否有基礎(chǔ)疾病病史等。共發(fā)放60份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷及有效問(wèn)卷均為60份，回收率和有效率為100%。問(wèn)卷的具體項(xiàng)目有：①請(qǐng)問(wèn)您的年齡是？②請(qǐng)問(wèn)您的性別是？③您是否感覺(jué)甚至不清晰？④您是否出現(xiàn)吞咽困難情況？⑤您是否有咳嗽困難情況？⑥您是否患有心臟病、高血壓或其他疾病？⑦您是否長(zhǎng)期臥床治療？為了驗(yàn)證這一問(wèn)卷的有效性，驗(yàn)證問(wèn)卷的信效度，信度與效度的評(píng)分分別為0.84和0.81，均超過(guò)了問(wèn)卷信效度合格標(biāo)準(zhǔn)。在調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放及回收結(jié)束后，需要搜集和整理分析這些數(shù)據(jù)，對(duì)比分析兩組患者的基礎(chǔ)疾病、性別、年齡等。觀察組采用優(yōu)質(zhì)干預(yù)措施，如開(kāi)展吞咽訓(xùn)練，針對(duì)管飼開(kāi)展特別干預(yù)、人工氣道干預(yù)等。對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)措施，如實(shí)時(shí)觀察患者臨床癥狀、為患者提供良好的住院環(huán)境等。

1.3 觀察指標(biāo)

①單因素分析兩組老年患者的各種影響因素，了解這些因素之間的差異;②開(kāi)展Logistic多因素回歸分析，找到影響老年患者出現(xiàn)吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;③比較兩組患者插管時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);采用Logistic單因素與多因素回歸分析方法，分析影響吸入性肺炎疾病的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素結(jié)果分析

影響老年患者出現(xiàn)吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有年齡、意識(shí)障礙、吞咽障礙、長(zhǎng)期臥床等。兩組患者的一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組間的性別、胃食管反流、抑酸劑及留置胃管比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

吞咽障礙、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床及年齡等為影響老年患者發(fā)生吸入性肺炎疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

3.1 吸入性肺炎發(fā)病機(jī)制

吸入性肺炎不僅應(yīng)將其作為獨(dú)立疾病實(shí)體，還需要將其與醫(yī)院、社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生作為整體開(kāi)展研究。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在社區(qū)獲得性肺炎中，吸入性肺炎所占比例有5%～15%。由于受到各種理化方面因素的刺激發(fā)生吸入性肺炎，尤其是離不開(kāi)化學(xué)性物質(zhì)的刺激，會(huì)出現(xiàn)肺泡病等[6]。支氣管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)入肺泡的胃液迅速向周圍組織擴(kuò)散，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞破壞變性，可累及毛細(xì)血管壁、血管壁通透性增加及肺泡毛細(xì)血管壁的破壞可形成間質(zhì)性的肺水腫。隨著疾病病程的進(jìn)一步發(fā)展，在肺泡中水腫及出血的情況逐漸吸收，然后再產(chǎn)生纖維性的改變。還能將咽喉位置的寄生菌一起帶入患者的肺部中，導(dǎo)致繼發(fā)性的細(xì)菌感染。吸入性肺炎患者的吞咽功能會(huì)受到損傷，使得胃內(nèi)容物或口腔內(nèi)容物，也或者這兩種物質(zhì)進(jìn)入肺部，降低患者的咳嗽反射，也會(huì)使患者出現(xiàn)吞咽困難、食管癌、頭部頸部疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、食管狹窄、慢性阻塞性肺疾病以及癲癇發(fā)作等。盡管評(píng)價(jià)吸入性肺炎與化學(xué)性肺炎的重要特點(diǎn)是大量誤吸，但還有很多吸入事件也并未得到證實(shí)，暴露程度一般也是未知狀態(tài)。通常情況下能夠發(fā)現(xiàn)患者的支氣管黏膜出現(xiàn)水腫、充血等情況，甚至還能看到氣管上的黏膜組織脫落，若情況嚴(yán)重會(huì)波及細(xì)支氣管，使肺組織出現(xiàn)范圍更廣泛的炎癥改變。吸入性肺炎的臨床癥狀可以從早期的無(wú)狀態(tài)轉(zhuǎn)變成為呼吸衰竭，臨床結(jié)局也可以發(fā)展為急性或亞急性，緩慢與促進(jìn)發(fā)展。吸入到患者的肺部，會(huì)累及患者的氣道，導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性咳嗽、哮喘以及支氣管痙攣或肺實(shí)質(zhì)等問(wèn)題。吸入性肺炎的發(fā)病一般較急，在吸入事件發(fā)生后的幾小時(shí)或幾天之內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)癥狀。若吸入大量的胃內(nèi)容物，可能會(huì)引起化學(xué)性肺炎的出現(xiàn)，但只有在pH<2.5及吸入內(nèi)容物大量的情況下才會(huì)發(fā)生?；瘜W(xué)性肺炎的特點(diǎn)主要有患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、體格檢查時(shí)間以及彌散哮鳴音或啰音等。在大多數(shù)的情況下，吸入血液及管飼的情況下并不會(huì)產(chǎn)生吸入性肺炎和化學(xué)性肺炎，因吸入的內(nèi)容物pH較高，也未被細(xì)菌污染。采用抑酸療法與醫(yī)院及社區(qū)的獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加之間有顯著關(guān)系，在胃部的pH值中和情況下會(huì)使化學(xué)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)減少。

有不少初學(xué)者開(kāi)展關(guān)于吸入性肺炎相關(guān)研究中普遍認(rèn)為，在此種疾病的發(fā)病機(jī)制中，酸會(huì)產(chǎn)生很顯著的作用[7]。有學(xué)者認(rèn)為，在人們的胃內(nèi)容物中，除了胃酸之外，還會(huì)有其他一些可以傷害到肺部組織的物質(zhì)[8]。在吸入了大量的胃內(nèi)容物后，患者的肺實(shí)質(zhì)、支氣管以及氣管等均會(huì)發(fā)生十分嚴(yán)重的化學(xué)性質(zhì)損傷，還會(huì)帶來(lái)更加嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)性炎癥反應(yīng)。也有學(xué)者研究認(rèn)為，在患者吸入胃內(nèi)容物后，肺部會(huì)出現(xiàn)明顯的損傷性改變，更會(huì)涉及到粘附分子、炎癥細(xì)胞和介質(zhì)等，出現(xiàn)十分廣泛的病理性改變[9-10]。

3.2 影響吸入性肺炎的主要因素分析

臨床上導(dǎo)致吸入性肺炎疾病的發(fā)生因素十分多樣化，除了患者自身的因素還有接受治療過(guò)程中器械的影響。第一，年齡影響因素。吸入性肺炎可以在任何的年齡階段發(fā)病，但發(fā)病率最高的往往是老年人群體。主要是因?yàn)槟挲g越大，人的身體機(jī)能退化，如消化道機(jī)能的退化會(huì)影響食物的消化情況，繼而使老年人誤吸胃內(nèi)容物進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部的感染[11]。第二，意識(shí)方面存在障礙。在已有的報(bào)道中，有學(xué)者認(rèn)為吸入性肺炎疾病發(fā)生的首要影響因素就應(yīng)該是意識(shí)障礙。隨著意識(shí)障礙的不斷加深，患者的吸入性肺炎疾病也會(huì)不斷加深。主要是因?yàn)榛颊咴诔霈F(xiàn)意識(shí)障礙之后，舌肌的收縮功能不斷降低，咳嗽及吞咽的反射會(huì)不斷減弱甚至已經(jīng)消失[12]。呼吸道聚集了很多的分泌物，而且在口咽位置細(xì)菌繁衍速度更快。而呼吸道清理分泌物的能力卻在不斷降低，甚至已經(jīng)消失，使吸入性肺炎疾病的發(fā)生率也在增高。第三，吞咽方面存在障礙。吞咽障礙發(fā)生的主要原因是患者出現(xiàn)腦卒中，所以誤吸情況也是腦卒中疾病的主要并發(fā)癥類型之一。吞咽障礙和誤吸之間存在直接的相關(guān)性。在大多數(shù)情況下，腦卒中患者的吞咽反射會(huì)受到損傷，食管上括約肌張力是處于不斷增加的狀態(tài)，而在食管下部的括約肌張力卻是在不斷降低，胃排空處于延遲狀態(tài)，腸道的蠕動(dòng)能力不斷減弱，這些會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎的產(chǎn)生[13]。吞咽障礙不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，還有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)食方面的障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水分方面的攝入不足會(huì)使患者的免疫系統(tǒng)也會(huì)受到損害，使吸入性肺炎疾病的發(fā)生率進(jìn)一步增加。第四，長(zhǎng)期臥床的影響。長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)增加患者發(fā)生吸入性肺炎的機(jī)會(huì)。老年人的年齡本就比較大，而且還會(huì)合并多種不同的疾病，長(zhǎng)期的臥床會(huì)減少他們?nèi)粘５幕顒?dòng)量。而且臥床一般會(huì)保持仰臥位，對(duì)于胃腸功能的正常蠕動(dòng)功能會(huì)產(chǎn)生影響，延遲胃排空的時(shí)間，導(dǎo)致胃潴留情況的出現(xiàn)，增加發(fā)生胃食管反流的情況。吸入性肺炎疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一就是體位因素，若保持長(zhǎng)時(shí)間的后仰臥位姿勢(shì)，會(huì)讓反流及誤吸的概率顯著增加[14]。第五，胃食管反流的影響。老年人發(fā)生吸入性肺炎的另一重要因素是胃食管反流。在處于正常情況下時(shí)，人體內(nèi)會(huì)有完善的抗反流機(jī)制和屏障。食管自身具備良好的清除作用，食管黏膜也有屏障等。老年患者由于合并基礎(chǔ)性疾病的人較多，大多數(shù)情況下會(huì)使用鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物治療，這些藥物的使用會(huì)降低括約肌壓力，從而使患者發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎。另外，非甾體抗炎藥、茶堿類、苯二氮■類藥物等，均會(huì)使食管下括約肌的張力不斷降低，讓食管自身所具備的抗反流屏障不斷被削弱[15]。老年人自身的食管黏膜屏障及食管的清除功能均不斷減弱，發(fā)生嗆咳、胃潴留以及食管反流的概率更高，使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓均不斷增高，使誤吸及反流的可能性增加，也增加發(fā)生吸入性肺炎的概率。第六，留置胃管與抑酸劑的影響。留置胃管一般是針對(duì)重度吞咽障礙或出現(xiàn)重度昏迷無(wú)法自行進(jìn)食的患者，可以幫助解決誤吸問(wèn)題和營(yíng)養(yǎng)供給。雖然可以有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，但留置胃管本身也會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎疾病出現(xiàn)。長(zhǎng)期的胃管留置可能會(huì)引起誤吸情況出現(xiàn)，但留置時(shí)間的長(zhǎng)短還不確定，仍需要在今后的研究中驗(yàn)證。抑酸劑是否會(huì)影響吸入性肺炎的產(chǎn)生，不少研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)性較弱。

本研究結(jié)果顯示，吸入性肺炎的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、長(zhǎng)期臥床、吞咽與意識(shí)障礙胃食管反流，影響十分明顯。而抑酸劑及留置胃管的影響較小。同時(shí)也開(kāi)展多因素分析發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、意識(shí)和吞咽障礙。

綜上所述，老年患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要是吞咽障礙、年齡以及意識(shí)障礙，所以必須要做好這幾個(gè)方面的預(yù)防措施，如調(diào)整現(xiàn)在的飲食方式、適當(dāng)給予管飼飲食以及吞咽功能的訓(xùn)練等。通過(guò)制訂預(yù)防措施減少老年患者吸入性肺炎的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 莊平. 腦卒中后吞咽功能障礙患者繼發(fā)吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2019，19（79）：100，102.

[2] 李海東，王泳，劉月偉.住院患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素探討[J]. 傳染病信息，2019，32（3）：252-255.

[3] 苗彥. 重癥吸入性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019，10（24）：4-7.

[4] 彭肅. 老年人吸入性肺炎的治療與預(yù)防[J]. 大醫(yī)生，2019（1）：134-135.

[5] 曹桂花，王曉明，葛偉. 高齡肺部感染患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素[J]. 中華老年多器官疾病雜志，2019，18（9）：30-31.

[6] 田瑋，丁寧. 影響老年吸入性肺炎患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（6）：743-747.

[7] 苗彥. 成人吸入性肺炎100例臨床診治特點(diǎn)分析[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2019，41（6）：95-98.

[8] 岳俊學(xué)，吳建鋒，李興蘭. 老年吸入性肺炎患者短期預(yù)后的影響因素分析[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2020，31（2）：160-162.

[9] 戚良婷，孫昀，趙卉. ICU吸入性肺炎臨床特點(diǎn)及影響因素分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（16）：1-4.

[10] 謝朝云，陳品奇，何先游，等. 老年骨折患者并發(fā)墜積性肺炎相關(guān)因素Logistic回歸分析[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2019，106（5）：31-33.

[11] 田翠蘭，康國(guó)鋒. 探討綜合重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的危險(xiǎn)因素[J]. 糖尿病天地·教育（上旬），2019，16（9）：243.

[12] 白云鳳. 急診插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及對(duì)策分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，17（32）：72.

[13] 李曉華，孫麗娟. 腦梗死合并吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)對(duì)策[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2019，30（14）：1902-1904.

[14] 楊燕珍，張寶忠，蔡夢(mèng)云，等. 布地奈德混懸液霧化吸入對(duì)肺炎支原體肺炎致慢性咳嗽的預(yù)防研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（6）：55-58.

[15] 霍盛紅. 急診氣管插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2019，40（4）：47-49.

（收稿日期：2020-11-12）