肺康復(fù)治療對(duì)中重度慢性阻塞性肺疾病患者的臨床療效分析

許圣威 陳玲玲 葉小凱 鄢錕 洪少青

[摘要] 目的 探討肺康復(fù)治療在中重度慢性阻塞性肺疾病患者的臨床價(jià)值，并評(píng)估臨床療效。 方法 選取2018年10月至2020年6月本院收治的40例中重度慢性阻塞性肺疾病患者，其中男34例，女6例，將40例患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各20例。所有患者均使用常規(guī)藥物治療及生活方式干預(yù)，其中試驗(yàn)組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上進(jìn)行肺康復(fù)治療，定期復(fù)查收集患者肺功能指標(biāo)、CAT評(píng)分。 結(jié)果 隨訪6個(gè)月后，試驗(yàn)組FEV1為（1.68±0.15）L、FVC為（2.48±0.15）L，高于對(duì)照組的（1.42±0.16）L、（2.15±0.13）L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組CAT評(píng)分為（22.25±1.87）分，低于對(duì)照組的（23.89±1.79）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肺康復(fù)治療可改善中重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及臨床癥狀，降低患者呼吸困難程度，從而提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。

[關(guān)鍵詞] 中重度慢性阻塞性肺疾病;肺康復(fù);肺功能;臨床癥狀;呼吸困難

[中圖分類號(hào)] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）31-0041-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of pulmonary rehabilitation in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease， and to evaluate the clinical efficacy. Methods A total of 40 patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease admitted to our hospital from October 2018 to June 2020 were selected， including 34 males and 6 females. They were randomly divided into the experimental group and the control group， with 20 patients in each group. All patients were treated with conventional medications and lifestyle intervention. The experimental group were given additional pulmonary rehabilitation. The lung function indexes and CAT score were collected regularly. Results After 6 months of follow-up， the FEV1 and FVC in the experimental group were （1.68±0.15）L and （2.48±0.15）L， which were higher than those in the control group as （1.42±0.16）L and （2.15±0.13）L， with statistically significant differences （P<0.05）. The CAT score in the experimental group was （22.25±1.87） points， which was lower than that in the control group as （23.89±1.79）points， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Pulmonary rehabilitation can improve lung function and clinical symptoms， reduce degree of dyspnea， and improve quality of life and exercise endurance in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease.

[Key words] Moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary rehabilitation; Pulmonary function; Clinical symptoms; Dyspnea

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD），簡(jiǎn)稱慢阻肺，是臨床上常見的、可以預(yù)防與治療的慢性氣道疾病，也是健康中國2030慢性疾病行動(dòng)計(jì)劃里重要疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為以持續(xù)氣流受限及呼吸道癥狀為特征的慢性疾病[1]，其氣流受限多呈進(jìn)行性進(jìn)展，若不及時(shí)采取有效干預(yù)治療，慢阻肺癥狀隨時(shí)可能出現(xiàn)急性加重，影響患者生存質(zhì)量和勞動(dòng)能力，嚴(yán)重者因呼吸衰竭而病死[2]，因此，對(duì)慢阻肺患者及時(shí)治療與管理非常重要，特別是中重度慢阻肺患者，臨床上除使用吸入劑及生活干預(yù)外，聯(lián)合肺康復(fù)鍛煉治療在一定程度上改善患者的呼吸困難癥狀及肺功能;因此，在中重度慢阻肺患者治療過程中早期聯(lián)合肺康復(fù)治療，可提高治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)、減少急性加重的發(fā)作[3]。本研究探討2018年10月至2020年6月本院收治40例中重度慢阻肺患者，其中試驗(yàn)組除了常規(guī)藥物治療及生活干預(yù)后，聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年10月至2020年6月收治的40例中重度慢阻肺患者為研究對(duì)象。其中男34例，女6例，將40例患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各20例。試驗(yàn)組中男17例，女3例;年齡61～74歲，平均（68.35±2.36）歲;對(duì)照組男17例，女3例;年齡60～76歲，平均（9.27±3.03）歲;兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床癥狀、胸部CT、肺功能后確診為慢阻肺，且患者GOLD肺功能氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)均在2級(jí)和3 級(jí);②無嚴(yán)重的心、肝、腎、腦及神經(jīng)肌肉等疾病;③肢體活動(dòng)正常且依從性好[4]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，且入選患者均為自愿參與研究，并簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绶未蟀?、毀損肺等），胸廓明顯畸形影響肺功能，嚴(yán)重心功能不全及肝腎功能不全者;②合并嚴(yán)重腦部疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變者;③惡性腫瘤者;④認(rèn)知功能障礙、精神疾病及肢體功能活動(dòng)障礙等不能配合者;⑤肺康復(fù)訓(xùn)練治療配合度和依從性差、無法堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪者[5]。

1.2 方法

將40例患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各20例。兩組患者按病情需要實(shí)施氧療、常規(guī)藥物治療（糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、化痰藥等），并給予生活干預(yù)（戒煙、飲食指導(dǎo)等）、健康教育（吸入裝置使用等）及定期復(fù)診;待患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的健康隨訪，回訪過程中均對(duì)患者進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)肺康復(fù)實(shí)施，督促患者戒煙、職業(yè)防護(hù)及藥物規(guī)范規(guī)律使用，并囑患者每月定期門診復(fù)診。對(duì)照組患者不予配合肺康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組根據(jù)患者具體病情制訂相應(yīng)的個(gè)體化肺康復(fù)治療方案，并監(jiān)督執(zhí)行。肺康復(fù)治療方案如下：（1）縮唇聯(lián)合腹式呼吸訓(xùn)練方法：患者取舒適姿勢(shì)，以半臥位、膝半屈曲最適宜，放松全身肌肉，特別是腹肌及輔助呼吸肌放松，雙手分別放置于胸前及腹部，待快速呼氣及吸氣數(shù)次準(zhǔn)備后，閉嘴用鼻緩慢進(jìn)行深呼吸，待無法吸氣后再屏氣2～3 s，吸氣時(shí)腹部放松、腹部凸起;之后縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)可用手按壓腹部，使腹部盡量回縮，直到無法呼出氣為止。訓(xùn)練時(shí)吸呼比控制為1～2∶2～4，每次鍛煉 10～20 min，2～3次/d，盡可能做到深吸慢呼的程度，且以放松、不費(fèi)力、避免過度勞累為適度[6]。（2）吸氣肌阻力訓(xùn)練（IMT）：通過專門帶有阻力的呼吸肌訓(xùn)練器;①大于30% PLmax作為初治訓(xùn)練強(qiáng)度，一般剛開始吸氣肌阻力負(fù)荷由小到大，逐漸減少孔徑，增加吸氣阻力至可承受范圍內(nèi);②剛開始每次訓(xùn)練10次，循序漸進(jìn)的鍛煉，可輕松完成后逐漸增加到60次，每日2～3次;③每次肺康復(fù)訓(xùn)練后評(píng)估患者的吸氣肌肌力、耐力等，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整吸氣肌訓(xùn)練負(fù)荷，訓(xùn)練過程逐漸提高吸氣肌的強(qiáng)度和耐力，改善呼吸勞累感，減輕呼吸困難癥狀[7]。（3）監(jiān)督管理：肺康復(fù)訓(xùn)練需要量身制訂個(gè)體化訓(xùn)練治療方案，根據(jù)自身實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練方式，訓(xùn)練量需因人而異，循序漸進(jìn)，以人不感疲勞為宜，且在訓(xùn)練過程中要及時(shí)觀察監(jiān)測(cè)心率、呼吸、脈搏（心率較安靜時(shí)增加<20次/min，呼吸增加<5次/min，保持脈搏不超過100次/min為宜）。若在肺康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘及呼吸困難等加重，呼吸及心率加快，需及時(shí)停止訓(xùn)練休息;因此，慢阻肺患者肺康復(fù)訓(xùn)練過程中需控制好訓(xùn)練強(qiáng)度，制訂個(gè)體化的肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，保證肺康復(fù)訓(xùn)練的治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺功能檢查：具體包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、所有用力呼氣量（FVC）;②臨床癥狀評(píng)估：按照慢阻肺CAT測(cè)試評(píng)分的8個(gè)問題評(píng)估患者臨床癥狀嚴(yán)重程度及整體健康情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組中重度慢阻肺患者FEV1指標(biāo)分別為（1.36±0.12）L、（1.37±0.14）L;隨訪6個(gè)月后兩組FEV1指標(biāo)分別為（1.42±0.16）L、（1.68±0.15）L;治療前，兩組慢阻肺患者FVC指標(biāo)分別為（2.06±0.15）L、（2.05±0.16）L;隨訪6個(gè)月后，兩組FVC指標(biāo)分別為（2.15±0.13）L、（2.48±0.15）L;研究結(jié)果示，試驗(yàn)組隨訪6個(gè)月后的FEV1、FVC指標(biāo)情況均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者CAT評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

COPD是一種嚴(yán)重危害人類健康、影響生活質(zhì)量的常見慢性氣道疾病，需要長(zhǎng)期的藥物治療及非藥物治療，其中藥物治療是大家熟悉和關(guān)注的，但非藥物治療常未引起大家重視和關(guān)注，慢阻肺非藥物治療除了包括患者健康教育和自我管理、戒煙戒酒、營養(yǎng)補(bǔ)充、疫苗、氧療及職業(yè)防護(hù)外，還包含肺康復(fù)治療。目前肺康復(fù)治療已成為慢阻肺非藥物療法之一[8]，其作用越來越得到我國呼吸科醫(yī)生的認(rèn)可，國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已逐漸開展肺康復(fù)對(duì)慢阻肺影響的研究;臨床研究亦表明予慢阻肺患者實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練可起到顯著的臨床治療效果，改善患者生活質(zhì)量[9];本研究對(duì)中重度慢阻肺患者進(jìn)行為期6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練治療，并及時(shí)追蹤隨訪，了解肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中重度慢阻肺患者肺功能、CAT評(píng)分的影響。結(jié)果顯示，科學(xué)、規(guī)范的肺康復(fù)訓(xùn)練治療可減輕慢阻肺患者呼吸困難及疲勞感，提高患者活動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，及減低未來住院風(fēng)險(xiǎn)，特別是4周內(nèi)的再住院風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于有呼吸困難的慢阻肺患者，肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)作為慢阻肺治療常規(guī)推薦[10]。

由于國內(nèi)肺康復(fù)起步較晚，發(fā)展緩慢，人們對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)較局限，醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺康復(fù)重視程度不夠，對(duì)于肺康復(fù)治療意義、康復(fù)技術(shù)認(rèn)識(shí)不足，公眾和患者對(duì)肺康復(fù)知曉率低下，造成中重度慢阻肺患者不能早期實(shí)施肺康復(fù)治療，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。2013年美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)明確新版的肺康復(fù)訓(xùn)練定義，肺康復(fù)訓(xùn)練是一種針對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的全面評(píng)估，并量身制訂個(gè)體化、多學(xué)科、綜合干預(yù)方法，在患者的個(gè)體化綜合治療中加入肺康復(fù)，旨在通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的系統(tǒng)損害以減輕患者臨床癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、提高慢阻肺患者心理狀態(tài)和生理健康，增加患者參與度，并促使慢阻肺患者堅(jiān)持長(zhǎng)期健康活動(dòng)以提高療效[11]。綜合肺康復(fù)項(xiàng)目包括患者評(píng)估、呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)能力方式訓(xùn)練、健康宣教和社會(huì)心理支持?；颊咄ㄟ^病情評(píng)估后，在病情許可下，制訂個(gè)體化的肺康復(fù)治療方案，比如通過縮唇--腹式呼吸訓(xùn)練、吸氣肌阻力訓(xùn)練及步行等鍛煉，可改善患者吸氣肌肌力（特別是膈肌肌力）、6 min步行距離，促進(jìn)其全身耐力的提高，從而改善慢阻肺患者心肺功能，減輕臨床癥狀。在中重度慢阻肺患者診治過程中，早期進(jìn)行肺康復(fù)治療是安全有效的，可有效延緩神經(jīng)肌肉下降速度，且維持肺康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)肺康復(fù)治療效果[12]。相對(duì)禁忌證包括：①合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病（肺大皰）、胸廓明顯畸形影響肺功能者;②嚴(yán)重心功能不全、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞及肝腎功能疾病者;③合并神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)病變致活動(dòng)困難者;④認(rèn)知功能障礙、精神疾病及肢體功能活動(dòng)障礙等不能配合者。對(duì)于合并以上癥狀慢阻肺患者，暫不建議做肺康復(fù)。本研究里肺康復(fù)治療方案包括縮唇--腹式呼吸訓(xùn)練、吸氣肌阻力訓(xùn)練及監(jiān)督管理;根據(jù)患者病情評(píng)估，制訂科學(xué)規(guī)范的肺康復(fù)治療計(jì)劃，長(zhǎng)期維持肺康復(fù)質(zhì)量，并跟蹤隨訪6個(gè)月后，觀察及評(píng)估患者臨床癥狀、呼吸困難程度及肺功能情況等。慢阻肺患者綜合評(píng)估內(nèi)容包括肺功能受損程度、臨床癥狀、生活質(zhì)量、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、再住院率、致殘率及病死率等預(yù)后情況[13]。肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是慢阻肺氣流受限的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要依據(jù)，也作為評(píng)估治療反應(yīng)及判斷預(yù)后最常用的指標(biāo)[14]。本研究主要檢測(cè)肺功能的第1秒用力呼氣的氣體容積（FEV1）、用力呼氣肺活量（FVC）評(píng)估患者氣道受限情況及病情嚴(yán)重程度;通過肺康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的FEV1和FVC較對(duì)照組有一定改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮與慢阻肺患者氣流受限具有不完全可逆性有關(guān)，隨著肺康復(fù)實(shí)施時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，患者肺功能可出現(xiàn)一定程度的改善。評(píng)價(jià)患者臨床癥狀、生活質(zhì)量及健康狀況，本研究主要采用慢阻肺CAT測(cè)試評(píng)分的8個(gè)問題評(píng)估患者臨床癥狀嚴(yán)重程度及整體健康情況，并作為慢阻肺患者肺康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估治療的重要監(jiān)測(cè)手段和預(yù)測(cè)再住院率的重要因素[15-17]。這表明通過呼吸肌的肺康復(fù)治療，控制深慢呼吸，減少肺內(nèi)的功能殘氣量，增加肺通氣及換氣功能，并鍛煉呼吸肌肉，增強(qiáng)患者呼吸肌的肌力及耐力，特別是膈肌肌力，減輕慢阻肺患者呼吸困難癥狀，提高慢阻肺患者活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)中重度慢阻肺患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，只要臨床癥狀改善和生命體征穩(wěn)定，即可早期開展肺康復(fù)治療，鍛煉呼吸肌，提升患者活動(dòng)耐力，提高慢阻肺患者的治療效果，改善臨床癥狀、減輕患者呼吸困難程度及優(yōu)化肺功能，從而改善患者生活質(zhì)量。對(duì)中重度慢阻肺患者實(shí)施個(gè)體化及規(guī)范的綜合肺康復(fù)治療方案，操作性強(qiáng)，安全性好，臨床醫(yī)師應(yīng)重視及掌握肺康復(fù)治療，并堅(jiān)持長(zhǎng)期肺康復(fù)，有利于強(qiáng)化肺康復(fù)治療效果，延長(zhǎng)肺功能恢復(fù)持續(xù)時(shí)間。但本研究樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，存在一定的局限性，尚無法完全評(píng)估預(yù)測(cè)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中重度慢阻肺患者治療的收益及風(fēng)險(xiǎn)，且如何制訂個(gè)體化肺康復(fù)方案，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后還需繼續(xù)完善實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)、擴(kuò)大研究樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討及優(yōu)化肺康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)中重度患者的方案及策略，明確肺康復(fù)訓(xùn)練方式可能帶來的最大益處和如何維持長(zhǎng)期持續(xù)治療效果等。

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（收稿日期：2021-04-12）