三種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻超聲在兒童急性闌尾炎診斷中的價(jià)值對(duì)比研究

張艷梅 黃琴 田袁靜 謝楨 陶琦 楊芳

[摘要] 目的 比較改良Alvarado評(píng)分、兒童闌尾炎評(píng)分（PAS）、闌尾炎炎癥反應(yīng)評(píng)分（AIR）系統(tǒng)聯(lián)合高頻超聲（HFUS）在兒童急性闌尾炎（AA）診斷中的價(jià)值，為臨床早期診斷AA提供參考依據(jù)。 方法 回顧性分析2019年1月至2020年6月因疑似AA于安徽省兒童醫(yī)院就診并行腹腔鏡探查術(shù)的559例患兒臨床資料，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將其分為AA組（n=538）和非AA組（n=21）。分別使用改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每例患兒評(píng)分，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算各評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積（AUC）及最佳診斷界值。最后分析比較各評(píng)分系統(tǒng)單獨(dú)及聯(lián)合HFUS診斷兒童AA的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。 結(jié)果 改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分的AUC分別為0.884、0.904、0.808，最佳診斷界值分別為7、6、6分。單獨(dú)診斷時(shí)，PAS評(píng)分的敏感度、準(zhǔn)確度（91.1%、90.5%）高于改良Alvarado評(píng)分（83.5%、83.4%）及AIR評(píng)分（82.3%、81.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合診斷時(shí)，改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分聯(lián)合HFUS的敏感度、準(zhǔn)確度（98.3%、97.5%，98.5%、97.7%，98.1%、97.0%）均分別高于改良Alvarado評(píng)分（83.5%、83.4%）、PAS評(píng)分（91.1%、90.5%）、AIR評(píng)分（82.3%、81.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三種聯(lián)合診斷方法之間的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兒童AA均有一定的診斷價(jià)值，而PAS評(píng)分的診斷水平較高;各評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合HFUS的診斷效能優(yōu)于單一評(píng)分系統(tǒng)，能夠提高兒童AA診斷的敏感度和準(zhǔn)確度，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 改良Alvarado評(píng)分;PAS評(píng)分;AIR評(píng)分;高頻超聲;急性闌尾炎;兒童

[中圖分類號(hào)] R725.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）30-0123-05

[Abstract] Objective To compare diagnostic value of modified Alvarado score， pediatric appendicitis score （PAS） and appendicitis inflammatory response score （AIR） systems combined with high frequency ultrasound （HFUS） in children with acute appendicitis （AA）， and provide reference for clinical early diagnosis of AA. Methods The clinical data of 559 children with suspected AA who were treated with laparoscopic exploration in Anhui Children′s Hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. According to the postoperative pathological result， they were divided into AA group （n=538） and non-AA group （n=21）. The modified Alvarado， PAS and AIR scoring systems were used to score each child， the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn， the area under the ROC curve （AUC） and the best diagnostic cut-off value of each scoring system were calculated. Lastly， the sensitivity， specificity and accuracy of each scoring system alone and in combination with HFUS for diagnosis of pediatric AA were analyzed and compared. Results The AUC of modified Alvarado， PAS and AIR scores were 0.884， 0.904 and 0.808. The best diagnostic cut-off values were 7， 6 and 6 points， respectively. The sensitivity and accuracy of PAS score（91.1%， 90.5%） were higher than those of modified Alvarado score（83.5%， 83.4%） and AIR score（82.3%， 81.9%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference in specificity （P>0.05）. The sensitivity and accuracy of modified Alvarado score（98.3%， 97.5%）， PAS score（98.5%， 97.7%） and AIR score（98.1%，97.0%） combined with HFUS were higher than those of modified Alvarado score（83.5%， 83.4%）， PAS score（91.1%， 90.5%） and AIR score（82.3%， 81.9%）， the difference was statistically significant （P<0.05）， respectively. While there was no statistically significant difference in specificity（P>0.05）. Moreover， there was no statistically significant difference in sensitivity， specificity and accuracy of three combined diagnostic methods （P>0.05）. Conclusion The modified Alvarado， PAS and AIR scoring systems have certain diagnostic values for pediatric AA， while PAS has a higher diagnostic level. The diagnostic efficiency of each scoring system combined with HFUS is better than the single scoring system， which can improve sensitivity and accuracy of diagnosis of pediatric AA， which is worthy of clinical use.

[Key words] Modified Alvarado score; Pediatric appendicitis score; Appendicitis inflammatory response score; High frequency ultrasound; Acute appendicitis; Child

急性闌尾炎（Acute appendicitis，AA）是兒童最常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率為7%～8%，好發(fā)于6～12歲兒童[1]。因兒童闌尾壁薄、管腔狹窄，闌尾發(fā)炎后壞疽穿孔的速度較快，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，故須盡早明確診斷[2]。但目前尚無術(shù)前診斷兒童AA的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生主要依據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等綜合診斷[3]。超聲檢查是最常用的影像學(xué)方法，其敏感度與準(zhǔn)確度均在80%以上[4]。近年來，國內(nèi)外已開始采用改良Alvarado評(píng)分[5]、兒童闌尾炎評(píng)分（Pediatric appendicitis score，PAS）[6]及闌尾炎炎癥反應(yīng)評(píng)分（Appendicitis inflammatory response score，AIR）[7]等評(píng)分系統(tǒng)輔助診斷AA，但這三種評(píng)分系統(tǒng)各具優(yōu)缺點(diǎn)，且目前將其與超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用診斷兒童AA的對(duì)比研究尚少。因此，本研究擬通過回顧性分析比較改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻超聲（High frequency ultrasound，HFUS）在兒童AA診斷中的價(jià)值，為臨床早期診斷AA提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年6月因疑似AA于安徽省兒童醫(yī)院就診的559例患兒為研究對(duì)象，其中男362例，女197例，年齡3～17歲，中位年齡7.00（5.00，9.00）歲，病程1～7 d，中位病程2.00（1.00，3.00）d，發(fā)熱372例（66.6%），嘔吐446例（79.8%），腹痛544例（97.3%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count，WBC）升高（>10×109/L）486例（86.9%），中性粒細(xì)胞（Neutrophils，NE）百分比升高（≥75%）457例（81.8%），C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）升高（>10 mg/L）435例（77.8%）。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①入院24 h內(nèi)未使用止痛藥等治療手段;②臨床資料完整;③不合并其他系統(tǒng)性疾病;④患兒及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①臨床資料不完整的患兒;②慢性闌尾炎或因闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥就診的患兒;③合并肝、腎、心腦血管疾病、腫瘤等患兒;④不愿接受超聲檢查的患兒。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，將患兒分為AA組（n=538）和非AA組（n=21），兩組患兒的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集? 收集的數(shù)據(jù)主要包括：①患兒年齡、性別、癥狀體征等;②實(shí)驗(yàn)室檢查：患兒入院后采集其外周靜脈血，采用全自動(dòng)血液分析儀分析WBC及NE百分比;同時(shí)分離血清，采用高敏感度免疫散射比濁法測(cè)定CRP及血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid a， SAA）水平;③超聲檢查結(jié)果;④術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果等。

1.2.2 HFUS診斷標(biāo)準(zhǔn)? 采用Mindray Resona 7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10.0～14.0 MHz。根據(jù)闌尾區(qū)超聲檢查描述，若闌尾最大外徑>6 mm，壁厚>2 mm，腔內(nèi)有積液，闌尾腔內(nèi)或周圍有糞石，或右下腹繼發(fā)炎癥反應(yīng)，可診斷為AA;若闌尾外徑<6 mm，管壁層次清晰且壁厚<2 mm，表面黏膜光滑，腔內(nèi)少量氣體和糞渣，或無右下腹繼發(fā)炎癥反應(yīng)，可診斷為非AA[3] 。

1.2.3 三種評(píng)分系統(tǒng)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)每例患兒進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)[5-7]。見表1～2。

根據(jù)各患兒評(píng)分結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，低風(fēng)險(xiǎn)組暫不診斷為AA;中風(fēng)險(xiǎn)組不除外AA，建議進(jìn)一步完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，暫不考慮手術(shù)治療，抗感染治療，密切觀察病情變化;高風(fēng)險(xiǎn)組診斷為AA，建議盡早行腹腔鏡闌尾切除術(shù)[9-10]。

1.2.4 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)? 各評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合HFUS診斷時(shí)，其中任何一種診斷方法判斷為AA陽性，即診斷為AA陽性。

1.2.5 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)? 切除的闌尾標(biāo)本用10%福爾馬林緩沖液固定，石蠟包埋，5 μm切片，HE染色，鏡下見闌尾黏膜缺損、管腔擴(kuò)張、腔內(nèi)有膿性分泌物、糞石、管壁炎性細(xì)胞浸潤、壞疽、穿孔，可診斷為AA[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0及MedCalc 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)，以（x±s）表示;非正態(tài)分布時(shí)，以[M（P25，P75）]表示;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示;根據(jù)資料類型選擇相應(yīng)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算ROC曲線下面積值（Area under curve，AUC），通過約登指數(shù)（Youden index，YI）確定最佳診斷界值，計(jì)算每種方法診斷兒童AA的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，χ2檢驗(yàn)比較不同診斷方法的效能;其中，敏感度=[AA真陽性例數(shù)/（AA真陽性例數(shù)+AA假陰性例數(shù)）]×100%，特異度=[AA真陰性例數(shù)/（AA真陰性例人數(shù)+AA假陽性例數(shù)）]×100%，準(zhǔn)確度=[（AA真陽性例數(shù)+AA真陰性例數(shù)）/所有患兒總例數(shù)]×100%。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本臨床特征比較

AA組與非AA組患兒體溫、WBC、NE百分比、CRP、SAA、改良Alvarado、PAS和AIR評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.2 改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與臨床確診結(jié)果比較

按照改良Alvarado評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組分別有16例（59.3%）、73例（92.4%）、449例（99.1%）確診為AA。按照PAS評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組分別有5例（31.3%）、297例（97.1%）、236例（99.6%）確診為AA。按照AIR評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組分別有42例（77.8%）、392例（98.0%）、104例（99.1%）確診為AA。見表4。

2.3 三種評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線比較

根據(jù)改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分與臨床確診結(jié)果，繪制ROC曲線。見封三圖7。改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分的AUC分別為0.884、0.904、0.808，其中PAS的AUC>0.9，且PAS與改良Alvarado、AIR評(píng)分的AUC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而改良Alvarado與AIR評(píng)分的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.4 三種評(píng)分系統(tǒng)單獨(dú)及聯(lián)合HFUS診斷AA的結(jié)果比較

根據(jù)改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線分析，其最佳診斷界值分別為7、6、6分。分別以改良Alvarado≥7分、PAS≥6分、AIR≥6分作為AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)診斷時(shí)，PAS評(píng)分的敏感度、準(zhǔn)確度（91.1%、90.5%）高于改良Alvarado評(píng)分（83.5%、83.4%）及AIR評(píng)分（82.3%、81.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而三者特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合診斷時(shí)，改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分聯(lián)合HFUS的敏感度、準(zhǔn)確度（98.3%、97.5%，98.5%、97.7%，98.1%、97.0%）均分別高于改良Alvarado評(píng)分（83.5%、83.4%）、PAS評(píng)分（91.1%、90.5%）、AIR評(píng)分（82.3%、81.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而三組特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三種聯(lián)合診斷方法之間的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

AA最具代表性的臨床表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹壓痛和反跳痛，但因兒童年齡較小、表達(dá)能力不夠準(zhǔn)確、癥狀體征不典型等，使兒童AA的臨床診斷較為困難。文獻(xiàn)報(bào)道，AA的臨床診斷準(zhǔn)確率僅為80%，12歲以下兒童AA的誤診率達(dá)28%～57%，致闌尾穿孔率為17%～33%，陰性切除率為3%～54%[12]。目前，兒童AA的確診除了術(shù)后病理診斷，尚無特異性標(biāo)志物或影像學(xué)檢查可在術(shù)前明確診斷，故尋找有效的診斷工具，對(duì)提高術(shù)前診斷兒童AA的敏感度和準(zhǔn)確度、降低陰性切除率、減輕患兒痛苦和家庭負(fù)擔(dān)尤為重要。

自1986年以來，有學(xué)者陸續(xù)建立了多個(gè)基于臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的AA診斷評(píng)分系統(tǒng)。Alvarado評(píng)分系統(tǒng)[13]被公認(rèn)為最早、最常用的評(píng)分系統(tǒng)之一，由Damburac？覦等[5]進(jìn)行了改良，因其簡(jiǎn)潔直觀、方便有效，已在國內(nèi)外廣泛使用[5，11]。PAS評(píng)分系統(tǒng)是第一個(gè)專門用于診斷兒童AA的評(píng)分系統(tǒng)，由Samuel[14]對(duì)1170例患兒研究的基礎(chǔ)上提出;相較于Alvarado評(píng)分，它增加了轉(zhuǎn)移性右下腹痛的權(quán)重，減少了WBC的權(quán)重，降低了發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)，更注重臨床體征;國內(nèi)外已有研究證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值[8，15]。AIR評(píng)分系統(tǒng)由Andersson等[16]提出，它刪除了惡心、厭食和轉(zhuǎn)移性右下腹痛等主觀描述，細(xì)化了反跳痛和肌緊張的分級(jí)，另增加了CRP指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)查體和實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性;國外研究應(yīng)用已較為深入[17]，國內(nèi)相關(guān)研究也在進(jìn)行中[18]。

本研究通過回顧分析559例患兒的臨床資料發(fā)現(xiàn)，改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分的AUC分別為0.884、0.904、0.808，提示三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兒童AA均有一定的診斷價(jià)值;其最佳診斷界值分別為7、6、6分，與國內(nèi)外普遍采用的診斷界值標(biāo)準(zhǔn)基本一致[8，19-20]。以上述診斷界值作為兒童AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，PAS評(píng)分診斷兒童AA的敏感度、準(zhǔn)確度高于改良Alvarado和AIR評(píng)分，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與其他研究報(bào)道相符[20-21]，提示PAS評(píng)分對(duì)兒童AA具有較高的診斷水平。

但目前普遍認(rèn)為，任何一種評(píng)分系統(tǒng)都存在一些局限性，尚不能用于單獨(dú)診斷AA，還需結(jié)合影像學(xué)檢查輔助診斷[8，21]。評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合超聲或CT能顯著提高AA診斷的準(zhǔn)確率[22-23]，但因CT有電離輻射、費(fèi)用高、不易被患兒家長接受等[24]，限制了其在兒童AA診斷中的應(yīng)用;因嬰幼兒腹壁脂肪較薄，HFUS易穿透、且無電離輻射、操作簡(jiǎn)便，還可鑒別診斷右下腹痛的其他非闌尾炎病癥，故HFUS常被作為兒童AA診斷的首選影像學(xué)檢查方法。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分聯(lián)合HFUS診斷兒童AA的敏感度、準(zhǔn)確度均比各評(píng)分系統(tǒng)單獨(dú)診斷AA時(shí)顯著提高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與既往研究報(bào)道結(jié)果一致[22]，提示各評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合HFUS的診斷效能優(yōu)于單一評(píng)分系統(tǒng)。分析認(rèn)為，評(píng)分系統(tǒng)與HFUS的聯(lián)合使用可有效彌補(bǔ)單一診斷方法的不足，對(duì)臨床診斷兒童AA有積極作用。然而，三種聯(lián)合診斷方法之間的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示任一評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合HFUS均有較高的診斷價(jià)值。

本研究的局限性在于屬回顧性分析，證據(jù)等級(jí)較低;非AA組病例樣本量較少，影響組間特異度比較;尚需通過前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證三種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合HFUS在兒童AA診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，改良Alvarado、PAS、AIR評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兒童AA均有一定的診斷價(jià)值，而PAS評(píng)分的診斷水平較高;各評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合HFUS的診斷效能優(yōu)于單一評(píng)分系統(tǒng)，能夠提高兒童AA診斷的敏感度和準(zhǔn)確度，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2021-07-13）