幽門螺桿菌感染的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分級診療路徑*

林燕平，李自順，楊清梅，紀(jì)官治，林萬雄，陳明紅，顧海濱(廈門市第三醫(yī)院.檢驗(yàn)科，.藥學(xué)部，福建廈門361100)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，HP)感染是導(dǎo)致慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的重要因素[1]。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國HP感染率較高，農(nóng)村地區(qū)尤甚。對HP進(jìn)行全民普查，特別是在農(nóng)村地區(qū)及外來人口聚集地進(jìn)行普查至關(guān)重要。目前，廈門一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三甲/三乙醫(yī)院)已具備HP感染的臨床實(shí)驗(yàn)室檢診水平，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(如衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、二甲醫(yī)院等)無法開展HP個性化檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)周期較長，廈門城鄉(xiāng)檢驗(yàn)資源仍存在差距。在此現(xiàn)狀及新醫(yī)改背景下，國務(wù)院辦公廳提出醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)[2]。廈門市同安區(qū)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體是以廈門市第三醫(yī)院為龍頭，由同安區(qū)內(nèi)中醫(yī)院、同安區(qū)皮膚病防治院、9家衛(wèi)生院、竹壩衛(wèi)生所和同安區(qū)內(nèi)公益性村衛(wèi)生所組建而成。HP感染檢測是廈門市同安區(qū)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分級診療的主要項(xiàng)目之一。

目前，HP感染檢測方法主要包括侵入性和非侵入性檢測方法，侵入性方法包括內(nèi)鏡檢查、快速尿素酶試驗(yàn)、細(xì)菌分離培養(yǎng)、組織學(xué)檢測、PCR等；非侵入性方法包括13C-尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢測、血清學(xué)檢測(如膠體金、免疫印跡法)等[3]。這些方法各有優(yōu)劣，13C-尿素呼氣試驗(yàn)特異性較高，但其耗時較長且檢測費(fèi)用較為昂貴，對患者的配合要求也相對較高；胃鏡黏膜活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)操作，不適合進(jìn)行農(nóng)村/外來人口聚集地等人員以及老年人的大范圍篩查。膠體金法可進(jìn)行初篩，可初步確定HP感染情況；免疫印跡法則在HP感染分型評估中有明顯優(yōu)勢。本研究面向同安區(qū)醫(yī)聯(lián)體9家衛(wèi)生院的HP感染可疑人群展開回顧性分析，旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就檢人員提供合理、方便、經(jīng)濟(jì)的HP實(shí)驗(yàn)室檢測路徑，為社區(qū)/農(nóng)村地區(qū)HP感染患者早篩早診提供參考，也為探索臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室在參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、發(fā)展中的作用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年12月因上消化道癥狀就診于廈門市同安區(qū)衛(wèi)生院的118例患者臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)村社區(qū)普查人員或外來人口聚集區(qū)人員，臨床資料完整；有明顯上消化道癥狀；入組前2周內(nèi)接受過13C尿素呼氣試驗(yàn)檢查；檢查前1個月內(nèi)未接受質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物以及鉍劑等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤，存在重度精神障礙，合并躁狂癥，其他系統(tǒng)性及全身性疾病，妊娠期。118例患者中，男65例、女53例；年齡(41.06±3.09)歲；疾病分類包括反流性食管炎36例、慢性胃炎65例、胃十二指腸潰瘍17例。

1.2儀器與試劑 HCBT-01型呼氣試驗(yàn)檢測儀(深圳中核海得威公司)；胃HP尿素酶抗體檢測試劑盒(膠體金法，上海凱創(chuàng)公司)，HP抗體分型檢測試劑盒(免疫印跡法，深圳伯勞特公司)。

1.3方法

1.3.113C-尿素呼氣試驗(yàn) 用HCBT-01型呼氣試驗(yàn)檢測儀進(jìn)行C13呼氣試驗(yàn)。將118例入組患者入組前2周內(nèi)接受13C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查，晨起空腹呼氣樣品加蓋密封后作為0 min呼氣樣品，而后口服13C-尿素膠囊1粒，靜坐半小時后開啟另一樣品管，指導(dǎo)患者向瓶內(nèi)平靜吹氣，加蓋密封后作為30 min的呼氣樣品，分別在閃爍儀上行13C放射性試驗(yàn)，當(dāng)13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果≥4.0±0.4即可判斷為HP感染陽性[4]。

1.3.2膠體金法 用HP快速檢測試劑盒(膠體金法)進(jìn)行檢測胃HP尿素酶抗體。按試劑盒說明書進(jìn)行操作和結(jié)果判讀。

1.3.3免疫印跡法 用免疫印跡法檢測多種HP IgG抗體，包括細(xì)胞毒素(CagA)、空泡毒(VacA)、尿素酶亞單位A和B抗體。采集患者末梢血10 μL，按試劑盒說明書進(jìn)行操作和結(jié)果判讀。將CagA、VacA抗體均為陽性歸為Ⅰ型菌株，尿素酶亞單位A和B抗體均存在則為Ⅱ型菌株。

1.4分析指標(biāo) 以13C-尿素呼氣試驗(yàn)為比對標(biāo)準(zhǔn)，分析膠體金法和免疫印跡法單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷HP感染的診斷價值，探討2項(xiàng)聯(lián)合檢測與C13呼氣試驗(yàn)結(jié)果的一致性，討論廈門市同安區(qū)醫(yī)聯(lián)體HP感染實(shí)驗(yàn)室檢測的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分級診療途徑。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 20.0軟件進(jìn)行。計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.75

2 結(jié)果

2.1不同檢測方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷HP的診斷效能指標(biāo) 膠體金法聯(lián)合免疫印跡法診斷HP的敏感性、特異性和陽性符合率顯著高于膠體金法、免疫印跡法單獨(dú)檢測，見表1。而膠體金法與免疫印跡法比較，敏感性、特異性、符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為1.237、1.460、2.391，P>0.05)。

表1 不同檢測方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷HP感染的診斷效能指標(biāo)比較[%(n)]

2.2膠體金法、免疫印跡法以及膠體金法聯(lián)合免疫印跡法和13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果一致性比較 膠體金法、免疫印跡法單獨(dú)檢測結(jié)果與13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果的Kappa值分別為0.582、0.357；膠體金法聯(lián)合免疫印跡法檢測結(jié)果與13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果的Kappa值為0.920，診斷一致性較好(0.75

表2 膠體金法、免疫印跡法及膠體金法聯(lián)合免疫印跡法和13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果比較

2.3HP感染分型結(jié)果 HP抗體免疫印跡法結(jié)果顯示，Ⅰ型菌株共71例、Ⅱ型菌株共21例。

3 討論

膠體金法與免疫印跡法可為HP感染患者早期診斷和疾病分類評估提供一定參考，既往研究表明以13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果為對比方法，膠體金法聯(lián)合免疫印跡法雙陽性診斷HP感染的準(zhǔn)確性與13C-尿素呼氣試驗(yàn)準(zhǔn)確性沒有差別。焦炳欣等[5]對比3種HP感染檢測方法對消化道疾病診斷價值，結(jié)果證實(shí)膠體金法適用于HP感染的初篩，免疫印跡法則更適于毒力分型評估。本研究證實(shí)免疫印跡法聯(lián)合膠體金法檢查可提高HP感染的準(zhǔn)確率，有望為HP感染早期診治提供參考。

本研究結(jié)果顯示，以13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，膠體金法聯(lián)合免疫印跡法評估HP感染的敏感性、特異性和陽性符合率均較單一使用膠體金法、免疫印跡法高，且與13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果的一致性較好。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)95例13C-尿素呼氣試驗(yàn)陽性患者中有2例膠體金法聯(lián)合免疫印跡法陰性，分析原因可能為膠體金法與免疫印跡法均為抗體檢測方法，抗體的滴度與個體及疾病進(jìn)展等有關(guān)而造成的誤差。23例13C-尿素呼氣試驗(yàn)陰性患者中有1例膠體金法聯(lián)合免疫印跡法陽性，分析原因可能為13C-尿素呼氣試驗(yàn)對患者配合度的要求較高，以及患者服或藥吹氣等方法不當(dāng)而造成的誤差。

結(jié)合上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及廈門市同安區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)現(xiàn)狀，我們認(rèn)為可將膠體金法應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對農(nóng)村及外來人口聚集區(qū)域可疑人員進(jìn)行HP大范圍初篩，膠體金法初篩陽性患者可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽血并通過專業(yè)物流系統(tǒng)將血液標(biāo)本外送至同安區(qū)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行免疫印跡法檢測，雙陽性結(jié)果視為與13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果無差異性，根據(jù)免疫印跡法分型結(jié)果由LIS系統(tǒng)發(fā)送回社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行診療。這既可以降低農(nóng)村病患來回奔波的時間和就診費(fèi)用，促進(jìn)分級診療的落實(shí)，又可對醫(yī)聯(lián)體HP感染的實(shí)驗(yàn)室檢測流程進(jìn)行規(guī)范，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的分級診療。另外，對于一部分HP初篩陽性而免疫印跡法檢測陰性的可疑患者，若無明顯癥狀的建議定期復(fù)查HP抗體；若臨床癥狀明顯的可建議患者到同安區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡中心做13C-尿素呼氣試驗(yàn)或胃鏡檢查以進(jìn)行治療。

綜上所述，依托醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢平臺，整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資源，在基層進(jìn)行HP大范圍篩查，陽性結(jié)果統(tǒng)一送至檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢測，完成檢測后由總醫(yī)院發(fā)送統(tǒng)一規(guī)格的檢驗(yàn)報告，具有的高效、高質(zhì)、專業(yè)、低成本、降低錯誤發(fā)生率的巨大優(yōu)勢，進(jìn)一步促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院之間的責(zé)任分工，實(shí)現(xiàn)廈門市同安區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分級診療，使不同患者享受到區(qū)域內(nèi)高水準(zhǔn)的診療服務(wù)，促進(jìn)分級診療進(jìn)程。