開顱血腫清除聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)對高血壓腦出血患者炎性應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響

張俊鋒

高血壓腦出血是患者在長期高血壓狀態(tài)下，腦底小動脈發(fā)生病變而造成的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血現(xiàn)象，多發(fā)于中老年群體，是神經(jīng)外科中常見的一種腦血管疾病，該病癥發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率和致死率高且預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。對于高血壓腦出血而言，手術(shù)治療是主要手段，隨著社會的發(fā)展和人口老齡化的加劇，該群體日益增多，因此尋找一種科學(xué)合理的手術(shù)方式以改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量迫在眉睫[3]。臨床上常用的手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)，該術(shù)式可有效地解除患者腦部血腫占位，減輕腦神經(jīng)損傷[4-5]，去骨瓣減壓手術(shù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用對于患者腦灌注水平的改善和顱內(nèi)壓的降低有積極的促進(jìn)作用[6]。近年來，本院除對高血壓腦出血患者行傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)外，也開展了開顱血腫清除與骨瓣減壓聯(lián)合術(shù)式，與傳統(tǒng)術(shù)式相比效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年9月本院收治的高血壓腦出血患者85例，根據(jù)術(shù)式不同將患者分為對照組(42例)和觀察組(43例)。對照組行開顱血腫清除術(shù)，觀察組行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)院內(nèi)診斷為高血壓腦出血患者；(2)有高血壓病史；(3)術(shù)后能進(jìn)行正常溝通交流患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦部外傷或腦部腫瘤引起的出血；(2)合并腦干出血者；(3)合并肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；(4)精神疾病或智力障礙。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者行開顱血腫清除術(shù)：(1)患者術(shù)前行常規(guī)CT檢查，明確出血位；(2)術(shù)中仰臥，頭偏健側(cè)，行全身麻醉；(3)于顳額部做弧形切口，翻開皮瓣，暴露顱骨；(4)游離骨瓣，咬除蝶骨嵴，充分暴露島葉；(5)穿刺針穿刺0.8 cm左右對島葉的無血管區(qū)行穿刺，待有血液流出，切開島葉，暴露血腫腔；(6)將血腫腔內(nèi)血腫物抽吸干凈，并用生理鹽水對血腫腔行反復(fù)沖洗，待新鮮血液出現(xiàn)，放入引流管，縫合硬腦膜，放回骨瓣。觀察組患者行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)：(1)患者術(shù)前行常規(guī)CT檢查，明確出血位；(2)術(shù)中仰臥，頭偏健側(cè)，行全身麻醉；(3)于顳額部做馬蹄形切口，翻開皮瓣，暴露顱骨；(4)咬除顳骨，在腦部開一個(gè)適當(dāng)大小的骨窗；(5)切開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫物，對出血部位行壓迫止血；(6)升高患者血壓，如果沒有發(fā)生再次出血，則放置引流管，硬腦膜行減張縫合，不放回骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo) (1)并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥腦積水、硬膜下積水、癲癇和腦疝的發(fā)生情況，總發(fā)生率=([腦積水+硬膜下積水+癲癇+腦疝)/總例數(shù)]×100% 。(2)血清炎性因子：患者于術(shù)前和術(shù)后7天空腹取靜脈血，靜置離心，分離血清，放射免疫法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、酶聯(lián)免疫法檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)和基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、乳膠增強(qiáng)免疫透射法檢測高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(3)神經(jīng)功能評價(jià)：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)，于術(shù)前和術(shù)后7d對患者的神經(jīng)病功能損傷程度進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)與患者的神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)[7-8]。(4)日常生活能力評估：采用日常生活能力(ADL)評定量表[9]，Ⅰ級：患者生活能力完全恢復(fù)正常，可自理；Ⅱ級：患者生活能力大部分恢復(fù)，簡單家庭生活可獨(dú)立進(jìn)行；Ⅲ級：家庭生活需幫助，日常行走需工具輔助；Ⅳ級：日常臥床，不能下床活動；Ⅴ級：植物人狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 2組患者血清炎性因子水平比較 2組患者術(shù)前的血清hs-CRP、TNF-α、IL-6和MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，2組患者的各炎性因子水平均有顯著下降，且觀察組患者下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清炎性因子水平比較

2.3 2組患者術(shù)前術(shù)后NIHSS評分比較 2組患者術(shù)前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，2組患者的NIHSS評分均顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前術(shù)后NIHSS評分比較

2.4 2組患者術(shù)后半年ADL等級比較 觀察組患者術(shù)后半年ADLⅠ-Ⅱ級占比高于對照組，Ⅲ-Ⅴ級占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后半年ADL等級比較

3 討論

高血壓腦出血作為一種常見的心腦血管疾病，發(fā)病群體日益年輕化，且人數(shù)逐年增加。高血壓腦出血形成的血腫可直接損傷患者神經(jīng)細(xì)胞，對周圍腦組織形成壓迫，同時(shí)血清中的炎性因子大量增加，導(dǎo)致腦組織水腫，引發(fā)顱內(nèi)壓的升高，對于患者的生命和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅[10-11]。因此臨床中，治療的關(guān)鍵在于盡快解除腦部血腫占位，降低對腦組織的繼發(fā)性損傷。顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠有效地清除血腫，解除局部腦組織壓迫，從而緩解血腫產(chǎn)物對于神經(jīng)細(xì)胞的損傷。然而，有研究[12]指出，該術(shù)式在清除腦部血腫的同時(shí)能迅速形成腦水腫，有造成顱內(nèi)高壓的風(fēng)險(xiǎn)。馮磊等[13]的研究顯示，高血壓腦出血患者可因繼發(fā)性腦水腫而發(fā)生腦疝。去骨瓣減壓術(shù)能夠促進(jìn)腦組織水腫部分向外側(cè)膨脹，從而緩解腦水腫給腦室、中腦以及間腦造成的壓迫，降低顱內(nèi)壓的同時(shí)開放側(cè)支血管，改善腦部血流灌注情況，與血腫清除術(shù)聯(lián)合在降低血腫對神經(jīng)細(xì)胞損傷的同時(shí)，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)患者的腦部功能，但同時(shí)有研究[14]指出去骨瓣減壓術(shù)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，需要慎重選擇。本資料中觀察組患者術(shù)后腦積水、硬膜下積液、癲癇和腦疝的發(fā)生率與對照組患者對比無顯著差異，提示開顱血腫清除聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)較傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)并不會增加并發(fā)癥，安全性較高，這可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平較高、聯(lián)合術(shù)式各自優(yōu)勢發(fā)揮有關(guān)。

應(yīng)激是機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境刺激下所做出的非特異性適應(yīng)反應(yīng)，高血壓腦出血是因局部血管破裂所致，出血發(fā)生時(shí)病灶局部血供中斷，導(dǎo)致缺血缺氧損傷的發(fā)生，激發(fā)體內(nèi)炎性應(yīng)激反應(yīng)，對患者的神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響。hs-CRP、TNF-α、IL-6是臨床中常見的炎性因子，其含量可間接反映患者的腦損傷程度[15-16]，MMP-9是腦出血后參與微循環(huán)功能損傷的一種關(guān)鍵性因子，該因子在正常腦組織中表達(dá)很低，當(dāng)顱腦受損時(shí)，炎性因子大量增加，在炎性因子的刺激下MMP-9表達(dá)增加。有研究[17]顯示，MMP-9與繼發(fā)性腦損傷和出血周圍組織水腫有密切關(guān)系，腦出血時(shí)，炎性因子大量增加，同時(shí)MMP-9表達(dá)增多，MMP-9的啟動使得腦血管基底膜Ⅳ型明膠原發(fā)生降解，進(jìn)而影響其通透性并破壞血-腦屏障的的功能，導(dǎo)致水腫和繼發(fā)性腦出血的發(fā)生。當(dāng)前資料顯示，觀察組患者術(shù)后血清hs-CRP、TNF-α、IL-6和MMP-9水平顯著低于對照組患者，且觀察組患者的NIHSS明顯低于對照組患者，提示開顱血腫清除聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)較傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)而言能夠有效地降低高血壓腦出血患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)，減弱患者的神經(jīng)損傷程度，分析原因可能與開顱血腫清除聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)可緩解腦水腫對于正常組織的壓迫，有效地緩解顱內(nèi)高壓、改善缺血缺氧癥狀有關(guān)?；颊咝g(shù)后日常生活能力評估(ADL)是評價(jià)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，本資料結(jié)果中，觀察組患者半年后的ADL評分顯著高對照組患者，提示開顱血腫清除聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)較傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)而言對于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者的日常生活能力效果顯著。

綜上所述，開顱血腫清除聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)對于改善高血壓腦出血患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)、減弱神經(jīng)功能受損程度，提高患者術(shù)后日常生活能力效果顯著，但在實(shí)際應(yīng)用中醫(yī)師仍需全面考慮患者的身體狀況、生理訴求等因素，與家屬充分溝通，為患者選擇合適的手術(shù)方式。