血栓彈力圖在肝病患者臨床輸血中的指導(dǎo)意義

韓華

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 感染科，河南 洛陽(yáng) 471000)

肝臟是合成凝血因子或(和)抗凝物質(zhì)的主要場(chǎng)所，肝功能損傷可以打破機(jī)體凝血-抗凝平衡，最終導(dǎo)致患者凝血功能異常，包括凝血因子、抗凝蛋白、纖溶蛋白及促血小板生成素的改變，提高出血或血栓形成等不良風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[1-2]。傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)只能反映部分凝血因子功能，不能檢測(cè)血細(xì)胞狀態(tài)，無(wú)法在生理狀態(tài)下動(dòng)態(tài)觀察血小板聚集、黏附對(duì)機(jī)體凝血功能的影響[3]。血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)可以在檢測(cè)凝血功能的同時(shí)監(jiān)測(cè)纖溶功能變化，對(duì)機(jī)體凝血全過程進(jìn)行整體檢查，臨床醫(yī)生可以根據(jù)TEG檢測(cè)報(bào)告中患者凝血情況指導(dǎo)成分輸血，減少冰凍血漿的使用量，有助于提高輸血安全性，改善患者預(yù)后[4-5]。本研究探討血栓彈力圖在肝病患者臨床輸血中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年7月鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院感染科收治住院的肝病患者(108例，肝病組)和同期于體檢中心體檢的非肝病者(108例，非肝病組)為研究對(duì)象。非肝病組：男57例，女51例；年齡22～68歲，平均(37.1±3.9)歲；高血壓35例，糖尿病22例，高脂血癥28例。肝病組：男59例，女49例；年齡22～65歲，平均(38.5±3.3)歲；病程7～16 a，平均(11.2±2.1)a；輕度24例，中度84例；高血壓38例，糖尿病28例，高脂血癥25例。兩組性別、年齡、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本次臨床研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床、影像學(xué)診斷[5-6]；②年齡18～80歲；③中少量腹腔積液；④乙肝病毒脫氧核糖核酸連續(xù)2次檢測(cè)均呈陽(yáng)性，乙肝病毒脫氧核糖核酸載量≥1×105mL-1；⑤HBsAg陽(yáng)性>6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌；②遺傳性出血性疾??；③近期(3個(gè)月內(nèi))服用過華法林、阿司匹林等藥物；④惡性腫瘤；⑤肝性腦??；⑥妊娠期女性；⑦血液系統(tǒng)疾??；⑧同期已納入其他臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。

1.3 檢測(cè)方法所有入組對(duì)象均于晨間空腹采集靜脈血3 mL，放置于2～6 ℃環(huán)境中保存，并于2～4 h內(nèi)檢測(cè)。TEG檢測(cè)遵循血栓彈力圖儀(型號(hào)為TEG-5000)及試劑說明書進(jìn)行，通過軟件分析處理后得出各組TEG數(shù)據(jù)：包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、凝血形成時(shí)間(K)、凝固角(α)、血栓最大振幅(maximum thrombotic amplitude，MA)、纖溶指數(shù)(LY30)、預(yù)測(cè)纖溶指數(shù)(EPL)。檢測(cè)兩組凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)、抗凝血因子Ⅷ(coagulation factor Ⅷ related antigen，F(xiàn)-Ⅷ)活性及血小板(platelets transfusion，PLT)水平。

2 結(jié)果

2.1 TEG檢測(cè)結(jié)果肝病組R、MA值均低于非肝病組，K、LY30、EPL值均高于非肝病組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TEG檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 凝血指標(biāo)比較非肝病組PT為(10.95±3.59)s，F(xiàn)ib為(2.13±0.38)g·L-1，APTT為(25.36±8.03)s，TT為(13.06±2.36)s，AT-Ⅲ為(103.62±39.03)μg·L-1，F(xiàn)-Ⅷ活性為(98.03±28.16)%，PLT為(196.32±83.67)×109L-1；肝病組PT為(13.16±2.98)s，F(xiàn)ib為(2.97±0.95)g·L-1，APTT為(39.00±6.97)s，TT為(16.14±2.49)s，AT-Ⅲ為(76.78±32.85)μg·L-1，F(xiàn)-Ⅷ活性為(124.90±38.45)%，PLT為(148.20±73.69)×109L-1。肝病組PT、Fib、APTT、TT、AT-Ⅲ、F-Ⅷ活性、PLT與非肝病組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 凝血指標(biāo)與TEG相關(guān)性R與APTT呈正相關(guān)(r=0.269，P<0.001)；K與PLT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.388，P<0.05)，α、MA與PLT呈正相關(guān)(rα=0.391，Pα<0.05；rMA=0.549，PMA<0.001)；K與Fib呈負(fù)相關(guān)(r=-0.466，P<0.001)，α與Fib呈正相關(guān)(r=0.432，P<0.001)。

3 討論

傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)采用離體血漿模擬體內(nèi)凝血反應(yīng)，以判斷離體狀態(tài)下各種凝血因子功能和纖維蛋白水平，無(wú)法全面反映機(jī)體凝血情況。臨床以此為依據(jù)指導(dǎo)成分輸血存在一定潛在風(fēng)險(xiǎn)，例如增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，全面監(jiān)測(cè)患者凝血功能及血小板情況對(duì)于指導(dǎo)臨床血漿、血小板等血液成分輸注具有重要意義。TEG通過微量全血標(biāo)本檢測(cè)凝血因子激活、血小板聚集等凝血-纖溶動(dòng)態(tài)變化情況，更加接近于生理狀態(tài)下機(jī)體凝血狀態(tài)[8]。目前，有研究顯示TEG可用于術(shù)中監(jiān)測(cè)凝血功能，指導(dǎo)血液的輸注及治療[9]。采用TEG指導(dǎo)成分輸血可以減少新鮮冰凍血漿劑量，有助于預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，肝病組R、MA值低于非肝病組，K、LY30、EPL值高于非肝病組，說明TEG各項(xiàng)指標(biāo)可以較好地反映凝血功能狀態(tài)，提示肝病患者整體凝血功能增強(qiáng)。另外，肝病組PT、Fib、AT-Ⅲ、PLT低于非肝病組，APTT、TT、F-Ⅷ活性高于非肝病組，凝血四項(xiàng)檢查反映肝病患者凝血功能降低。分析原因?yàn)椋焊尾』颊哒w促凝功能降低，同時(shí)AT-Ⅲ抗凝因子合成減少，抗凝功能相應(yīng)降低，機(jī)體凝血-抗凝功能出現(xiàn)失衡，此時(shí)出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)均較高，但總體處于止血增強(qiáng)的狀態(tài)。凝血四項(xiàng)結(jié)果顯示機(jī)體處于低凝狀態(tài)，但TEG卻提示機(jī)體整體凝血因子得到激活，若患者無(wú)其他出血傾向，不宜盲目輸血[10]。本研究中肝病組MA值低于非肝病組，針對(duì)存在出血傾向的肝病患者可酌情輸注血小板。另外，R與APTT呈正相關(guān)，K與PLT呈負(fù)相關(guān)，α、MA與PLT呈正相關(guān)，K與Fib呈負(fù)相關(guān)，α與Fib呈正相關(guān)，APTT主要反映內(nèi)源性凝血途徑，而TEG對(duì)Fib的檢測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)一致，因此臨床可以將兩種方法結(jié)合判斷，起到互補(bǔ)作用[11]。本研究存在一些局限性，納入樣本量較少，需要進(jìn)一步細(xì)化肝病研究種類，擴(kuò)大樣本量，充分探討TEG對(duì)指導(dǎo)肝病患者成分輸血治療及管理的意義。

綜上所述，TEG指標(biāo)結(jié)果與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)存在一定的關(guān)聯(lián)，對(duì)指導(dǎo)肝病患者成分輸血有一定的作用。