姜良鐸教授從胞瞼進(jìn)行內(nèi)科疾病狀態(tài)辨識(shí)的經(jīng)驗(yàn)

趙洪杰 萇華穎 張永生 王蘭 焦揚(yáng)

姜良鐸教授，首都國(guó)醫(yī)名師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院首席教授。姜教授臨床五十余載，精研經(jīng)典，提出從狀態(tài)論治疾病的辨證觀念，認(rèn)為人體是一個(gè)整體的不斷變化的系統(tǒng)，認(rèn)識(shí)疾病應(yīng)從整體信息研究系統(tǒng)狀態(tài)，從狀態(tài)辨識(shí)病機(jī)，進(jìn)而有效指導(dǎo)疾病治療[1]。從狀態(tài)辨識(shí)疾病強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)有機(jī)整體，各組成部分之間在結(jié)構(gòu)上密切相關(guān)，在功能上協(xié)調(diào)制約，在病理上相互影響[2]。因此，觀察、判斷人體局部的狀態(tài)可以反映機(jī)體整體的病機(jī)。

歷代中醫(yī)學(xué)者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程，是中醫(yī)理論不斷完善和發(fā)展的階梯?；谥嗅t(yī)學(xué)陰陽(yáng)、五行學(xué)說(shuō)，已形成了八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等多種辨識(shí)疾病方法。近代諸多醫(yī)家有更新完善，如秦伯未的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲(chóng)、精、神、氣、血“十四綱要辨證”，黃柄山提出中醫(yī)內(nèi)傷性疾病辨證以虛、實(shí)為核心的14項(xiàng)具體內(nèi)容等等[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家提出的整體恒動(dòng)觀念，強(qiáng)調(diào)以恒動(dòng)觀念來(lái)把握疾病過(guò)程及病理變化，提出了全面考慮外與內(nèi)、局部與整體、患者與自然社會(huì)、各方面的多參照系、多變量全方位的思維過(guò)程[4]。諸多辨識(shí)疾病的方法各有所長(zhǎng)，同時(shí)各有局限。姜良鐸教授提出的從狀態(tài)辨識(shí)人體，包含從社會(huì)、心理、環(huán)境因素確定人體的特定生理狀態(tài)，從整體觀、系統(tǒng)觀、宏觀到微觀、生態(tài)觀、辨證觀等多維度、多層次認(rèn)識(shí)疾病的病理狀態(tài)。這是對(duì)中醫(yī)當(dāng)代診療方法的創(chuàng)新。從狀態(tài)辨識(shí)涵蓋了人體從健康到疾病的轉(zhuǎn)換過(guò)程，既考慮到患者所在的社會(huì)、心理環(huán)境因素，又聯(lián)系疾病發(fā)生發(fā)展的演變過(guò)程，關(guān)注臟腑經(jīng)絡(luò)、津液代謝產(chǎn)物、五竅、五華、五體中醫(yī)等中醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行辨證的分析，形成對(duì)人體狀態(tài)的辨識(shí)。

1 從胞瞼進(jìn)行內(nèi)科疾病狀態(tài)辨識(shí)的理論創(chuàng)新

從胞瞼辨識(shí)人體狀態(tài)，是從狀態(tài)辨識(shí)人體的一個(gè)重要組成部分，是觀眼識(shí)病在當(dāng)代中醫(yī)臨床辨證方法的延伸和發(fā)展。觀眼識(shí)病最早由后漢時(shí)期華佗基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)理論而提出，以白睛血管形態(tài)和分布來(lái)診查病情。此后，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·卷七·目門(mén)》又詳述了華佗觀眼診病的詳細(xì)方法?，F(xiàn)代醫(yī)家彭靜山先生又將此方法予以拓展，將球結(jié)膜分為八個(gè)相等的區(qū)域，分別對(duì)應(yīng)人體上中下三焦及臟腑經(jīng)絡(luò)，各經(jīng)區(qū)血管的形態(tài)、顏色以及走行方向提示相關(guān)區(qū)域臟腑的疾病和傳變方向[5]。

胞瞼包括瞼結(jié)膜、上下眼瞼皮膚及瞼緣，上下眼瞼皮膚又分別叫做目上胞、目下胞。瞼結(jié)膜是人體可直視的黏膜之一，并且極少受自然天氣及飲食的干擾。從胞瞼的顏色可辨識(shí)疾病的寒熱性質(zhì)，從其分泌的淚液與眼眵可辨識(shí)津液盛衰以及水液運(yùn)行狀態(tài)。姜良鐸教授對(duì)胞瞼的辨識(shí)就是從胞瞼的病理狀態(tài)推斷人體各臟腑功能的異常及氣血津液運(yùn)行狀況，以局部觀整體，為辨別疾病提供了更有價(jià)值的參考依據(jù)。

觀眼識(shí)病自古傳承至今，姜良鐸教授從胞瞼辨識(shí)疾病狀態(tài)拓展了觀眼識(shí)病的外延，是從局部反映整體疾病的相關(guān)信息、從宏觀和微觀多重角度把握人體的生理病理狀態(tài)的辨證方法，是從狀態(tài)辨識(shí)疾病的臨床應(yīng)用之一。

生物全息理論認(rèn)為人體中各相對(duì)獨(dú)立的局部組織或器官都應(yīng)包含機(jī)體全部的信息，而整體信息也可縮影于各個(gè)相對(duì)獨(dú)立的臟腑組織中，任一相對(duì)獨(dú)立的組織或器官都應(yīng)寓藏著整個(gè)機(jī)體的生命信息[6]。姜良鐸教授從胞瞼局部的微觀信息辨識(shí)人體宏觀的生理病理狀態(tài)，是中醫(yī)學(xué)整體觀念在當(dāng)代臨床的創(chuàng)新運(yùn)用。

2 從胞瞼腫脹辨別肺脾病變

從經(jīng)絡(luò)走行來(lái)看，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之支筋為目上網(wǎng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)之支筋為目下網(wǎng)，眼瞼之開(kāi)闔由此兩條經(jīng)絡(luò)所約束。按照五輪學(xué)說(shuō)，上下眼瞼皮膚、肌肉屬于肉輪，為脾臟所主?！锻\遵經(jīng)》云：“瞼浮腫者，脾虛不健運(yùn)也。上眼腫者，脾氣熱也。目下腫者，水在腹也?！弊闾?yáng)經(jīng)筋走上眼瞼，膀胱經(jīng)與肺經(jīng)相表里，上眼瞼浮腫多為外感新病，與肺脾相關(guān)，因風(fēng)熱上擾、肺失輸布，脾失健運(yùn)、水氣不運(yùn)，凝聚形成浮腫。下眼瞼浮腫多為內(nèi)傷久病，由于脾虛不能升清降濁，水谷不化精微，形成水濕痰濁，泛溢于眼瞼而成。

姜教授辨治胞瞼水腫注重區(qū)分新發(fā)與久病。新發(fā)腫脹，兼有口苦咽干咽痛、舌邊尖紅、脈浮數(shù)或滑數(shù)，當(dāng)屬風(fēng)水，與風(fēng)熱上擾、肺脾積熱、津液不布有關(guān)，當(dāng)宣肺利水，發(fā)汗而消腫。如胞瞼水腫日久，四肢疲乏沉重，納呆便溏，舌苔白或厚膩，脈滑或沉滑，責(zé)之脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，治當(dāng)健脾利水而消腫。從狀態(tài)辨識(shí)疾病理論來(lái)分析眼瞼水腫，屬于津液代謝障礙，分別與肺、脾密切相關(guān)。

3 從瞼結(jié)膜充血辨別外感病的寒熱性質(zhì)

瞼結(jié)膜暴露于外，是人體可以直接觀察的粘膜，而且不受飲食飲水、氣候寒溫等外界影響，可真切地反映身體內(nèi)部疾病的寒熱屬性。外感之邪多從皮毛口鼻進(jìn)入，侵犯上焦。風(fēng)熱、燥熱、暑熱等火熱之邪性質(zhì)炎上，與衛(wèi)表氣血搏結(jié)，會(huì)使頭面脈絡(luò)充盈，故可見(jiàn)瞼結(jié)膜充血。反之，寒邪、濕邪等陰邪侵犯肌表，如尚未化熱，瞼結(jié)膜當(dāng)無(wú)明顯血脈赤紅的征象。在外感初起，寒熱之征象不著，或外感多日惡寒發(fā)熱已解，但外邪未清之時(shí)，姜教授經(jīng)常結(jié)合眼瞼充血與否判別病邪寒熱性質(zhì)。外感初起眼瞼結(jié)膜充血，屬風(fēng)熱外襲或外邪化熱，治以清輕宣散，透熱外達(dá)；如結(jié)膜無(wú)明顯充血，當(dāng)為風(fēng)寒束表或外寒內(nèi)飲或表虛寒濕外襲，當(dāng)以辛溫解表、溫肺化飲、益氣解表為法。

4 從瞼結(jié)膜充血判別內(nèi)傷病的陽(yáng)亢與陰虛

人體氣血運(yùn)行有左升右降的規(guī)律，從諸多醫(yī)家論述可見(jiàn)一斑。如《程杏軒醫(yī)案》說(shuō)：“經(jīng)言左右者，陰陽(yáng)之道路也。肝位居左，其氣常行于右；脾位居右，其氣常行于左。左升右降，如環(huán)無(wú)端。今氣偏注一隅，豈非升降失司，肝脾不和之所使然?！爆F(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用望目辨證，從球結(jié)膜的部位定五臟六腑，從白睛血絡(luò)的部位、色澤、形態(tài)、浮沉粗細(xì)、有根無(wú)根、血絡(luò)的動(dòng)態(tài)變化及相互關(guān)系等定臟腑氣血陰陽(yáng)的寒熱虛實(shí)[7]。眼為人體宗脈所匯之處，一旦氣血運(yùn)行出現(xiàn)明顯異常，陰陽(yáng)失調(diào)，可在眼部有典型的變化。姜良鐸教授通過(guò)多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)傷疾病中飲食勞倦、情緒因素導(dǎo)致肝氣橫逆運(yùn)行失調(diào)、影響肝經(jīng)氣機(jī)疏泄，郁而化熱者，或辛辣宿食積滯、脾胃食積化熱者，大多可見(jiàn)眼瞼的充血；年老及素體陰虛者，腎水不足，虛陽(yáng)亢盛亦可見(jiàn)眼瞼充血。通常情況下，右側(cè)瞼結(jié)膜充血更明顯者多見(jiàn)于肝經(jīng)實(shí)火或脾胃積熱，左側(cè)眼瞼充血更甚者多見(jiàn)于肝腎虛火所致陰虛陽(yáng)亢。從狀態(tài)辨識(shí)內(nèi)傷疾病，根據(jù)眼瞼結(jié)膜的充血狀態(tài)，結(jié)合內(nèi)傷疾病的四診表現(xiàn)，可以更準(zhǔn)確地辨明病位病性，從而有的放矢。針對(duì)肝經(jīng)、脾胃實(shí)火予以疏達(dá)清泄，對(duì)肝腎虛火給予滋陰降火。

5 從胞瞼分泌物判別津液的過(guò)剩與不足

生理狀況下，胞瞼分泌淚液滋潤(rùn)白睛以及瞳仁。病理狀態(tài)下，淚液分泌的減少與增多常伴有不同癥狀，由此可判別津液的過(guò)剩與不足。

5.1 辨目澀分熱盛與津虧

目澀由于火熱亢盛、津液虧耗，或者精虧血少、目失濡養(yǎng)所致。目澀有干澀、沙澀之分。目沙澀如砂石摩擦異物感，常伴有眼目癢痛紅赤、羞明流淚、摩擦感異物感明顯，多為風(fēng)熱上犯于目或肺肝火盛所致。目干可伴有干澀感，喜閉目畏光，多為津液不足，目失濡潤(rùn)?！妒?jì)總錄·目澀痛》曰：“諸脈皆屬于目，目者血之腑，故人臥則血?dú)w于肝，肝受血而能視，血?dú)夂驼{(diào)，則上助于目力而能瞻視；若肝臟有熱，血脈壅燥，則津液不能榮潤(rùn)，故目中干痛而磣澀也?！蹦繛檠?，肝之竅，血液充盈潤(rùn)澤滋養(yǎng)于目，眼目才能轉(zhuǎn)動(dòng)靈活、視物清晰；反之津液干涸，血脈失養(yǎng)則眼目干澀刺痛。所以，從狀態(tài)辨識(shí)疾病的理論認(rèn)為眼目的干澀或澀痛提示臟腑氣血的不足及過(guò)剩，肝肺熱盛或精血不足均可體現(xiàn)于眼瞼津液的變化。

5.2 辨目眵鑒別水液盛衰

眼目生眵多屬熱邪所致。眵多干結(jié)，屬肺經(jīng)燥熱；眵稀而粘，屬水濕凝滯；眵多黃稠，屬火熱熾盛；目眵膠粘，多屬濕熱。《圣濟(jì)總錄·目眵》云：“目者腑臟之精華，肝之外候，津液之道也。若腑臟挾熱，內(nèi)熏于肝，沖發(fā)于目，使液道熱澀結(jié)滯于瞼，則成眵。”姜教授認(rèn)為無(wú)論外感與內(nèi)傷之邪，阻礙津液運(yùn)行，使津液凝聚、痰濕內(nèi)生，均可形成目眵，并可郁而化熱，表現(xiàn)為目眵黃色粘稠。病邪為外感風(fēng)熱或內(nèi)傷郁熱夾濕等實(shí)邪者，目眵稠厚；病邪為燥熱或陰虛、肝血虧虛等津液不足者，多表現(xiàn)為目眵干結(jié)質(zhì)硬。

6 驗(yàn)案舉隅

6.1 咳嗽案

患者，44歲。1月前受涼后發(fā)熱咳嗽，檢查胸片診斷肺炎，經(jīng)抗生素治療，熱退。仍咳嗽頻作，遇冷風(fēng)加重，咽癢，痰多色白，舌淡紅苔白厚，脈浮細(xì)。查胞瞼不腫，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜充血，多眵而粘。此例患者眼瞼的表現(xiàn)結(jié)膜充血，可推斷外邪未解，郁而化熱，肺失宣降。辨證為風(fēng)寒客肺，痰熱內(nèi)郁。治以解表宣肺，化痰清熱。處方：炙麻黃6 g、炒杏仁10 g、生甘草10 g、荊芥10 g、生艾葉10 g、藿佩各10 g、瓜蔞30 g、橘紅10 g、制半夏10 g、貝母12 g、紫菀15 g、百部10 g、黃芩15 g、射干10 g、黛蛤散20 g、牛蒡子15 g、前胡15 g、蘆根15 g、薏仁15 g、款冬花15 g。二診咳嗽減輕，仍咽癢，手足心熱，入睡困難，舌苔厚膩，邊有齒痕脈細(xì)數(shù)。上方加青蒿10 g、熟大黃9 g以清透虛熱鞏固療效[8]。

按 此患者發(fā)病起于風(fēng)寒襲肺，就診時(shí)歷經(jīng)一月，外邪未清，無(wú)明顯口苦、咽干、便秘?zé)嵯?，舌脈未能提示寒熱征象。但胞瞼充血提示外邪化熱，因此根據(jù)患者風(fēng)寒之邪未解而化熱、眼眵粘膩濁厚辨識(shí)出兼有痰濁的病理狀態(tài)，確定散寒解表、清肺化痰的表里同治方法。處方以麻黃、荊芥、生艾葉、藿香、佩蘭解表宣肺，瓜蔞、黃芩、黛蛤散清泄肺之郁熱，杏仁、橘紅、制半夏、貝母、薏苡仁利肺化痰，紫菀、款冬、前胡、百部宣降肺氣，射干、牛蒡子、蘆根清熱利咽。故此表里兼顧，藥證相和，切中病機(jī)而取效。

6.2 失眠案

患者，男，40歲。失眠多夢(mèng)5年，心煩，入睡困難，耳鳴，腰酸困乏，口苦口干而粘膩，腹脹脘痞，二便可，舌紅苔黃膩脈弦滑。查看眼瞼雙側(cè)充血，右側(cè)更甚，眵多粘稠。此例患者心煩失眠，口苦粘膩，脘腹脹滿，屬中焦?jié)駵?，肝膽郁熱。右?cè)眼瞼充血更甚，分泌物黏膩，佐證肝胃郁熱、痰熱內(nèi)阻的病機(jī)。治以：清瀉肝膽，理氣化痰。方藥：瓜蔞30 g、黃連6 g、清半夏10 g、枳實(shí)15 g、橘紅10 g、茯苓15 g、檳榔10 g、木香6 g、遠(yuǎn)志6 g、竹茹10 g、蘇梗15 g。藥后口苦心煩減輕，入睡困難已有好轉(zhuǎn)，前方加珍珠母30 g、合歡皮10 g以重鎮(zhèn)安神。兩周后睡眠大為改善，以前方鞏固而獲愈[8]。

按 此例多維度信息判定為肝經(jīng)郁熱、膽胃不和的病機(jī)，治以黃連、瓜蔞、竹茹清泄肝膽，清半夏、枳實(shí)、茯苓、橘紅、檳榔、木香、蘇梗理氣化濕，直中病機(jī)，遣方取得明顯的臨床療效。

7 小結(jié)

姜良鐸教授從狀態(tài)論治的理論強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病狀態(tài)的全面認(rèn)識(shí)，概括為整體觀、系統(tǒng)觀、動(dòng)態(tài)觀、宏觀與微觀以及辨證觀。對(duì)疾病的狀態(tài)應(yīng)做出全面而細(xì)致的觀察分析，從宏觀和微觀兩個(gè)層次進(jìn)行把握。對(duì)疾病現(xiàn)象的復(fù)雜性，必須從立體多層面、全方位的角度進(jìn)行歸納和總結(jié)[1]。結(jié)合發(fā)病的社會(huì)與自然環(huán)境、機(jī)體的五大系統(tǒng)和各子系統(tǒng)的生理功能病理變化，對(duì)患者的信息辨別重點(diǎn)，去偽存真，才能準(zhǔn)確的辨識(shí)患者的狀態(tài)，明確疾病的病位病性。從胞瞼辨識(shí)人體狀態(tài)是狀態(tài)辨識(shí)方法的一個(gè)分支。胞瞼的辨證進(jìn)一步完善了常用四診方法的收集信息缺漏之處，對(duì)于外感疾病寒熱區(qū)分和內(nèi)傷疾病的虛實(shí)辨別有重要的提示意義，運(yùn)用于臨床有助于更準(zhǔn)確把握病機(jī)、辨證論治。