從“癥瘕致病、虛實相因”探討早期糖尿病腎病的治療

肖遙 黃為鈞 趙進喜

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是指由糖尿病引起的慢性腎臟病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。近幾年研究表明，20%～40%的糖尿病患者會發(fā)展為糖尿病腎病，并且糖尿病腎病是終末期腎病重要病因之一[1-3]，糖尿病腎病已成為嚴重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，因此對于糖尿病腎病的早期防治尤為重要。中醫(yī)藥關于糖尿病腎病的相關認識與研究，由來已久，特別是隨著現(xiàn)代研究的深入，中醫(yī)藥在改善糖尿病癥狀、治療糖尿病并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢愈發(fā)明顯。中醫(yī)辨病與辨證相結合的診療模式，對于病程冗長、臨床表現(xiàn)復雜的早期糖尿病腎病而言，更是有著獨到之處。

基于糖尿病腎病的中醫(yī)學認識和臨床特點，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院國醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)自己近半個世紀的中醫(yī)臨床實踐，并在結合前人關于糖尿病腎病久病致虛、久病成瘀認識，提出了糖尿病腎病“微型癥瘕”病機學說，并以丹麥學者Mogensen的糖尿病腎病分期為參照，將糖尿病腎病根據(jù)疾病發(fā)展階段分為早期(Ⅰ～Ⅲ期)、中期(Ⅳ期)、晚期(Ⅴ期)分期分型治療[4]。團隊在繼承呂仁和教授學術思想的基礎上，結合臨床經(jīng)驗，提出早期糖尿病腎病“癥瘕致虛、虛實相因”理論，進一步豐富、完善了“微型癥瘕”病機學說，并在這一認識的指導下，提出了早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實相因”臨床特點，以益氣活血、散結消癥治法貫穿早期糖尿病腎病治療的始終，取得了良好療效[5]。

1 “微型癥瘕”病機學說是糖尿病腎病發(fā)生的基本病機

《素問·至真要大論篇》言：“審察病機，無失氣宜”“謹守病機，各司其屬”，“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”等，都是強調(diào)病機的重要性，強調(diào)辨證論治時應抓住疾病的基本病機[6]。因此，全面、深入了解糖尿病腎病病機的不同認識，對提出糖尿病腎病基本治法，提高臨床療效而言十分重要。

消渴病的發(fā)生與熱傷氣陰的病機密切相關，而消渴病腎病的發(fā)生又是由于消渴病因虛致瘀，瘀血形成停滯于腎臟絡脈所致。絡病理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，絡脈可分為陽絡和陰絡，陽絡是指分布于體表和皮膚黏膜的絡脈，而陰絡是指分布于臟腑周圍的絡脈[7-9]。許多學者將這一理論與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，將腎小球毛細血管網(wǎng)與腎絡聯(lián)系起來，為辨證治療糖尿病腎病提供新的理論思路與方法。吳以嶺教授[7-10]提出，腎之脈絡的概念與腎動脈依次分出的腎小球微血管相似, 符合絡病學說中脈絡的概念。他認為糖尿病腎病的發(fā)病基礎是氣陰兩虛，其主要病理環(huán)節(jié)是絡脈瘀阻、津凝痰聚，絡息成積是糖尿病腎病最主要的病理改變，也是其加重的關鍵因素，最終發(fā)為糖尿病腎病。李小娟教授[11]認為，脾腎兩虛是糖尿病腎病發(fā)病之本，腎絡瘀阻是糖尿病腎病發(fā)病的必要條件，提出了糖尿病腎病早期以絡脈虛損為主，后期以絡脈瘀阻為主的基本病機。并基于此提出了“絡以通為用”的治療原則，早期注重補腎健脾、行氣化瘀，后期在補虛通絡的同時更加用化濕、活血、瀉濁解毒之品。李建民教授[12]基于現(xiàn)代解剖學認識，提出了糖尿病腎病“腎絡瘀痹”病機理論，認為糖尿病久病不愈必然會導致血脈瘀滯，影響氣血津液的運行輸布，進而導致氣虛血瘀和痰瘀互結。從發(fā)病過程看糖尿病腎病一旦出現(xiàn)，纏綿難愈、持續(xù)進展、進行加重，符合“久病入絡”和“久病必瘀”的觀點。

糖尿病腎病“微型癥瘕”病機學說，是由國醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗結合前人的相關認識，率先提出的關于糖尿病腎病發(fā)病的病機學說。呂仁和教授認為，糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴病”范疇，糖尿病腎病應稱為“消渴病腎病”。消渴病日久，氣陰虧損日益嚴重，氣郁于內(nèi)，推動氣血津液運行乏力，成濕成瘀，日久蘊生內(nèi)熱，煉液為痰，相互膠結；且病情日久，必然“久病入絡”，其病理產(chǎn)物長期囤積膠結于絡脈，凝為癥瘕積聚。且因其細小入微，體表難以觸及，故稱“微型癥瘕”。呂仁和教授進一步指出，消渴病在腎臟絡脈中形成的“微型癥瘕”可使腎體受損，腎用失司，進而導致消渴病腎病的發(fā)生[13]。腎氣不固，精微外泄，故見尿中泡沫，小便清長，夜尿頻多等；日久陰損及陽，水液氣化不利，溢于肌膚腠理，則可見浮腫脹滿。隨著病情進一步發(fā)展，腎元虛損，氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)留，則諸癥峰起。終成腎元衰敗，五臟俱病，升降失常，三焦阻滯，水濕濁毒泛濫，一身氣機升降出入俱廢，進而轉為關格危證。

2 “癥瘕致病、虛實相因”是早期糖尿病腎病的發(fā)病特點

呂仁和教授提出的糖尿病腎病“微型癥瘕”病機學說，對于糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律進行了系統(tǒng)的描述與總結，通過“微型癥瘕”核心病機將糖尿病腎病不同階段的特點相聯(lián)系。我們在呂仁和教授“微型癥瘕”的基礎上，進一步提出早期糖尿病腎病“癥瘕致病，虛實相因”的認識。

消渴病導致的陰陽氣血虧虛，可以導致“微型癥瘕”，而“微型癥瘕”形成以后可進一步加重絡脈中陰陽氣血的虧虛。因虛致癥，由癥致虛，虛實相因，加重糖尿病腎病的病情發(fā)展。消渴病的基本病機為熱傷氣陰，一是消渴病可或由于過食肥甘厚味煎炸炙煿之品而致痰火、積熱內(nèi)生傷陰，或由于外感邪毒而致火熱傷陰，或由于勞倦內(nèi)傷而氣陰虛損，或由于藥石所傷燥熱傷陰，或由于情志因素郁熱內(nèi)生、五志化火傷陰，進而導致陰虛燥熱，而燥熱又可進一步耗氣傷陰，氣陰兩虛，火熱內(nèi)生，導致消渴病的發(fā)生。痰濕阻滯氣血運行，氣機郁滯導致血行不暢，氣陰兩虛而脈道失于濡養(yǎng)、氣血推動無力，導致血瘀內(nèi)生。消渴病發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的痰濁、瘀血、氣滯等在腎臟絡脈中形成的“微型癥瘕”，此為因虛致癥?！拔⑿桶Y瘕”作為疾病發(fā)展的病理產(chǎn)物，又成為阻滯腎臟絡脈陰陽氣血津液運行之邪，進一步加重糖尿病腎病的氣陰虧虛，因癥致虛。因此，糖尿病腎病“微型癥瘕”的發(fā)生，與一般出現(xiàn)的瘀血、痰濁有本質(zhì)的區(qū)別，是痰濁、瘀血、氣滯互結成塊或成形之積，一旦形成，癥積難消，反過來耗傷氣血陰津。因虛致癥，由癥致虛，虛實相因，加重糖尿病腎病的病情發(fā)展。

早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實相因”理論強調(diào)“微型癥瘕”形成在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中的重要地位，重視“微型癥瘕”形成過程中“因虛致癥，因癥致虛”的臨床特點，因此早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實相因”理論不僅是對呂仁和教授糖尿病腎病“微型癥瘕”病機學說的繼承，也是對“微型癥瘕”病機學說的豐富和完善。

3 益氣養(yǎng)陰散結消癥治法是治療糖尿病腎病的有效方法

消渴病日久，氣陰耗傷，痰郁熱瘀膠結形成“微型癥瘕”初停于腎臟絡脈，致使絡脈瘀阻，腎體失養(yǎng)，封藏失司，故見腎中精微外泄，臨床可見早期消渴病腎病患者尿中泡沫、乏力、口渴等癥狀。而“微型癥瘕”阻滯腎臟絡脈不僅會導致導致腎體受損，腎中精微不固，微量白蛋白尿發(fā)生，還會導致腎臟絡脈氣血進一步虛損，從而加速糖尿病腎病的進展?！鞍Y瘕致病、虛實相因”是早期糖尿病腎病的臨床特點，“微型癥瘕”形成之后，又可導致絡中氣血陰陽進一步虧虛，因此在治療時切不可單純活血化瘀消癥，因此我們提出應當針對“癥瘕致病、虛實相應”的特點，以益氣活血、散結消癥為其核心治法，將扶正和消癥相結合，突出針對絡脈“微型癥瘕”核心病機的治療并兼顧扶正補虛，注重養(yǎng)血活血，強調(diào)維持腎臟絡脈中血流通暢，從而使腎體得養(yǎng)，疾病得復。

針對早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實相因”的臨床特點，我們可以選擇以生黃芪、鬼箭羽、葛根組成治療糖尿病腎病“微型癥瘕”的核心藥串。黃芪性溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，能補氣升陽，益衛(wèi)固表；鬼箭羽性寒，味苦，能破血、通經(jīng)，既可破陳瘀敗血，又可散血中之瘀結。黃芪、鬼箭羽二者寒溫并用，甘苦并用，可使鬼箭羽破血而不傷正，黃芪益氣而不斂邪，寓散于收之中,相得益彰。另外，散結消癥藥物多有傷氣耗血之弊，因此在臨床治療早期糖尿病腎病時，切不可攻伐過度，導致加重腎臟絡脈氣血虛損，而處方遣藥要以絡脈通暢作為治療的目標，因而選擇鬼箭羽化瘀散結，以其在化瘀散結的同時，能夠改善腎臟血流量而緩解腎臟損傷。在益氣養(yǎng)陰散結消癥的同時，注重養(yǎng)血和血。葛根具有發(fā)表透疹、升陽舉陷、生津止渴的功效，《長沙藥解》有“葛根辛涼下達，除煩瀉熱，降陽明經(jīng)腑之郁”之說。此外，現(xiàn)代藥理研究亦表明，黃芪能夠改善多種腎臟疾病的蛋白尿癥狀[14-16]；鬼箭羽能夠改善腎臟血流量而緩解腎臟損傷[17]；葛根具有擴張小動脈、改善局部血液循環(huán)之作用，并具有降糖之用[18-19]。三藥合用，益氣生津、化瘀消癥，是治療糖尿病腎病“微型癥瘕”的主要藥物。

糖尿病腎病之“微型癥瘕”，可阻滯絡中氣血運行，因癥致虛，加重腎臟絡脈的氣血虧損，失其濡養(yǎng)功效。因此，在臨床上注重重用養(yǎng)血活血之品，除配伍生黃芪以防化瘀散結之品傷氣外，常常配伍赤芍、白芍、當歸、川芎、丹參等，以養(yǎng)血和血，改善腎體血流量。赤芍，能清熱活血散瘀；白芍，養(yǎng)血和營；當歸，能補血活血；川芎為可活血行氣，《本草正》稱之為“血中之氣藥”，四藥合用取四物湯補中有通，補而不滯之義。丹參能活血祛瘀、補血生血，《婦人明理論》有一味丹參功同四物之說。諸藥合用，不僅有散瘀之功還能補臟腑之虛，使其瘀血得去，腎體得養(yǎng)。

4 注重臟腑相關是臨床辨治早期糖尿病腎病的重要環(huán)節(jié)

在治療時，除了針對腎臟絡脈“微型癥瘕”化瘀消癥之外，也應重視肝、脾、肺其他臟腑對腎臟絡脈“微型癥瘕”形成和發(fā)展的影響。糖尿病腎病其病位雖在腎，但與肝、脾、肺密切相關。

肝主疏泄，主藏血，體陰而用陽，與多種疾病的發(fā)生密切相關，肝腎同居下焦，其在生理上具有母子相生、精血互生的特點，而在病理上則易于腎病及肝、肝病及腎，或肝腎同病。其同時發(fā)病，多表現(xiàn)為虛則同虛，實則同實。此外，人的氣血運行通暢有賴于肝主疏泄功能的正常，若肝疏泄功能正常則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，若疏泄不暢則氣機不暢，血行受阻，而致氣滯血瘀之病癥[20]。血瘀日久，久病入絡，氣血陰陽虧虛，絡脈“微型癥瘕”形成則可致糖尿病腎病的發(fā)生。因此在臨床中可多采用疏肝、柔肝、平肝、清肝等之品，常用柴胡、香附等疏肝，黃芩、夏枯草等清肝，桑葉、菊花等平肝，白芍、當歸等養(yǎng)肝柔肝。

脾為倉廩之官，位居中焦，能化生水谷，輸布水液，脾的水液運化輸布失常，可導致痰濕內(nèi)生，阻滯氣血進而導致氣血瘀滯，日久“微型癥瘕”形成從而導致糖尿病腎病的發(fā)生與加重[21]，因此在臨床中還應重視健脾、溫脾、實脾之品的使用，如茯苓、白術等。

肺朝百脈,主治節(jié)，肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身之氣機，而血液的正常運行，亦賴于肺的敷布和調(diào)節(jié)，且肺主宣發(fā)肅降，與衛(wèi)氣的宣發(fā)密不可分[22]。咽喉既是肺之門戶，又是足少陰腎經(jīng)所過，因此在治療早期糖尿病腎病中多注重使用宣肺之品，如桑葉、生桑白皮、黃芩、地骨皮、知母、牛蒡子、玄參等，一方面能助氣血運行之通暢，一方面能宣發(fā)衛(wèi)氣以防外邪導致疾病加重。

5 小結

糖尿病腎病“微型癥瘕”病機學說是國醫(yī)大師呂仁和教授對糖尿病腎病病機的認識與高度概括。我們針對早期糖尿病腎病的發(fā)展與變化提出了“癥瘕致病、虛實相因”的認識。因此我們認為在治療早期糖尿病腎病時，應強調(diào)“微型癥瘕”核心病機，“益氣活血、散結消癥”治法貫穿始終，重視其“癥瘕致病、虛實相因”的臨床特點，應在化瘀的同時，加以養(yǎng)血、和血、活血之法，以加強腎臟絡脈血流的流暢。同時注重臟腑辨證，根據(jù)患者證候及體質(zhì)特點隨證加減，在治療早期糖尿病腎病方面取得了良好的療效，值得進一步深入研究。