《金匱要略》與《傅青主女科》論惡阻之異同

閆清雅 潘雪 湯玲

妊娠早期，出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，頭暈倦怠，甚則食入即吐者，稱為妊娠惡阻[1]。西醫(yī)稱為妊娠劇吐，發(fā)病率為0.3%～1%，典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并伴隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，進(jìn)而引起脫水、酮癥酸中毒、Wernicke腦病。西醫(yī)治療以補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、止吐為主，目前一線所用止吐藥安全性仍存爭(zhēng)議[2]，給患者及醫(yī)生均造成精神壓力，亦有控制不佳，主動(dòng)或被迫終止妊娠等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)治病與安胎并舉，辨證施治，綜合改善，嚴(yán)格遵守妊娠用藥原則，安全性與整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)明顯。

妊娠惡阻最早見(jiàn)于《金匱要略》。《金匱要略》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部論述診治雜病的專著，它建立了臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系。其中《婦人妊娠病脈證并治》《婦人產(chǎn)后病脈證并治》《婦人雜病脈證并治》，俗稱“婦人三篇”，包括經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜五大類(lèi)婦產(chǎn)科疾病，既有證候描述，又有方藥治療，是中醫(yī)婦科學(xué)的雛形，所載30余首方子，至今仍常用?！陡登嘀髋啤窞槊髂┣宄醺瞪剿鲖D科專著，雖“談癥不落古人窠臼”，卻非標(biāo)奇立異，對(duì)疾病論述深入淺出，處方要而不繁，舍脈從癥，實(shí)用性很強(qiáng)，備受推崇?，F(xiàn)將此兩部代表性古籍對(duì)該病的記載進(jìn)行梳理比較，溯本求源，以期更好地為臨床服務(wù)。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不同

1.1 《金匱要略》分輕重、寒熱

1.1.1 惡阻輕證 “婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。張仲景認(rèn)為胎元初結(jié)，陰血聚而養(yǎng)胎；沖為血海，脈中陰血不足，“陰脈小弱”；孕后經(jīng)血蓄而不瀉，沖脈之氣過(guò)盛，沖脈隸于陽(yáng)明，循經(jīng)上逆犯胃，故嘔逆“不能食”?！督饏T要略心典》注曰：平脈，脈無(wú)病也，即《內(nèi)經(jīng)》“身有病而無(wú)邪脈”之意；無(wú)寒熱者，無(wú)邪氣也，意在與外感病相鑒別。此惡阻輕證是沖脈血虛與氣盛不協(xié)調(diào)所致，非氣血之絕對(duì)的不足，而為相對(duì)失衡狀態(tài)，方用“和方之祖”桂枝湯?！端貑?wèn)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”，“陰陽(yáng)相隨，如環(huán)無(wú)端”。胡春花[3]認(rèn)為氣血側(cè)重于物質(zhì)，營(yíng)衛(wèi)側(cè)重于機(jī)能，均來(lái)源于脾胃運(yùn)化之水谷精氣。沖脈與胃經(jīng)之氣沖穴相交，受后天水谷精微供養(yǎng)。故通過(guò)桂枝湯養(yǎng)陰和陽(yáng)來(lái)調(diào)理脾胃，進(jìn)一步協(xié)調(diào)氣血陰陽(yáng)，糾正偏頗狀態(tài)，以致平和，從而達(dá)到“降逆止嘔”之效。

1.1.2 惡阻重證 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之?！币苑綔y(cè)證，本證應(yīng)屬于寒飲中阻，脾胃虛寒之惡阻。孕后血聚養(yǎng)胎，沖為血海，脈中陰血不足，沖氣上逆；胃虛寒痰飲內(nèi)生，胃氣不降而上逆，發(fā)為嘔吐。妊娠后形成“上實(shí)下虛”之狀態(tài)，“上虛”即胃氣虛，“下實(shí)”乃胎氣實(shí)。對(duì)寒飲、胃虛孰先孰后，孰因孰果，略有爭(zhēng)議，《金匱要略心典》《金匱玉函經(jīng)二注》認(rèn)為：先因脾胃虛弱，后嘔吐痰飲上逆，嘔吐不已致“中寒乃起”；哈孝賢[4]認(rèn)為方中首重干姜、人參治寒補(bǔ)虛，次及半夏，生姜治痰降逆，亦由此推測(cè)張仲景立意病機(jī)乃因虛致病?！督饏T要略論注》認(rèn)為嘔吐因寒而起，不止致虛，屬因病致虛，“諸嘔吐酸皆屬于火，此言胃氣不清……所逆之飲”。但可以看出張仲景認(rèn)為惡阻重證，不再是“不和”，而是具有了“虛”的內(nèi)在基礎(chǔ)，所選藥物均性溫?zé)?，主歸脾胃經(jīng)；干姜為君，半夏為臣，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，可佐證其對(duì)病理因素“寒飲”的認(rèn)識(shí)。

1.1.3 胃熱氣逆證 在“婦人三篇”里未涉及惡阻熱證，甚至《金匱要略心典》舉《外臺(tái)秘要》方治妊娠“胃熱氣逆”之嘔吐，謂“可補(bǔ)仲景之未備”。然而《金匱要略·嘔吐噦下利病脈篇》，載有“橘皮竹茹湯”方，即為胃熱氣虛之嘔吐者設(shè)，藥物組成與《外臺(tái)秘要》方亦略同，不可謂仲景“未備”，是尤氏百密一疏耳[4]?！皣偰嬲?，橘皮竹茹湯主之”，原文以藥測(cè)證，其呃逆當(dāng)為胃中虛熱，氣逆上沖所致。橘皮辛、苦、溫，歸脾肺經(jīng)，理氣健胃，和中止嘔；生姜溫中止嘔，降逆開(kāi)胃；竹茹甘、微寒，歸肺、胃經(jīng)，清熱、安中止嘔逆；人參補(bǔ)脾生津；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥；大棗，甘、溫，歸脾、胃、心經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“安中養(yǎng)脾。”六味相合，補(bǔ)虛清熱，和胃降逆。清陳元犀云：“以呃為噦，凡呃逆證，皆是寒熱錯(cuò)亂，二氣相搏使然。故方中用生姜、竹茹，一寒一熱以祛之；人參、橘皮，一開(kāi)一合以分之；甘草、大棗奠安中土，使中土有權(quán)，而噦逆自平矣?！?可見(jiàn)《金匱要略》對(duì)于惡阻之熱證亦是有闡述的，這也符合張仲景“彼詳此略”的寫(xiě)作風(fēng)格，即不同疾病而癥候和治法相同時(shí)，往往詳細(xì)論述于一處，避免冗繁，需要反復(fù)研讀領(lǐng)會(huì)。

1.2 《傅青主女科》強(qiáng)調(diào)“肝燥”而嘔

傅青主認(rèn)為，妊娠惡阻是“妊娠后，腎水養(yǎng)胎，無(wú)暇化潤(rùn)五臟” 母病及子，腎水不養(yǎng)肝陰，“肝氣迫急而上逆，上犯于胃，胃失和降”而致；即使不嚴(yán)重，也使脾胃之氣受損，進(jìn)而惡性循環(huán)加重肝燥。傅氏強(qiáng)調(diào)此逆為“因虛而逆”，方用順肝益氣湯。肝本體陰而用陽(yáng)，肝“體”之充實(shí)依靠先天腎水之滋養(yǎng)，亦需后天脾胃化生氣血旺盛。腎水不應(yīng)，肝燥使體陰有虧，此一虛；陰虛致肝“用”無(wú)制，即“以腎為肝之母，母既泄精，不能含潤(rùn)以養(yǎng)其子，則木燥乏水，火且暗動(dòng)以爍精，則腎愈虛矣”，此二虛；《金匱要略》早有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，傅氏亦認(rèn)為“肝木不舒，必下克脾土”，肝陰不足，郁而失于疏泄，本已有致脾運(yùn)呆滯之慮，復(fù)加肝氣克犯，則脾失生化，此三虛；進(jìn)而胃氣上逆，氣血來(lái)源受阻，陰血更虧，肝郁更甚，惡性循環(huán)。健脾“自然水精四布，而肝與腎有潤(rùn)澤之機(jī)”。故傅氏著眼于肝脾腎，培后天以養(yǎng)先天，養(yǎng)肝體以解肝郁，從而腎水亦充，補(bǔ)所“虛”而降逆。

若單純肝郁氣滯所致“胸膈膨悶，見(jiàn)食不惡，不能多食”，即便發(fā)于妊娠期，亦非此惡阻，傅氏另有設(shè)方，可見(jiàn)傅氏對(duì)于辨證遣方之精準(zhǔn)。雖未似《金匱要略》細(xì)分寒熱、輕重，但見(jiàn)嘔吐發(fā)于孕婦，亦不可冒然投之，應(yīng)詳辨病因病機(jī)，辨證施治。

2 《金匱要略》用藥緩緩圖之

《金匱要略》惡阻重證，選擇丸藥，一則姜汁緩和半夏藥性，二則生姜乃“嘔家圣藥”，三則取少量頻服之意。橘皮竹茹湯“日三服”，增加服藥次數(shù)，使藥力持久。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療妊娠劇吐重癥時(shí)禁食水，以減少對(duì)胃腸刺激有異曲同工之處。桂枝湯治療惡阻輕證無(wú)特殊煎服法，推測(cè)因其尚屬輕證，嘔吐頻次及脾胃等全身癥狀尚可有關(guān)?！陡登嘀髋啤肺磳?duì)煎服法做特殊描述。

3 舌脈詳略之異

疾病的診治上，張仲景重脈象，脈證合參，妊娠病亦不例外；傅青主略脈象，從證求因，并非其不懂脈，而為敘癥簡(jiǎn)略，便于應(yīng)用，使“精醫(yī)者固足以資識(shí)見(jiàn)，即未精醫(yī)者，亦可辨其證而用其方也”。另外《金匱要略》作為《傷寒雜病論》的一部分，是對(duì)東漢以前醫(yī)學(xué)成就的總結(jié)，并創(chuàng)建了自己的辨證體系，就其寫(xiě)作意義來(lái)說(shuō)，需要做到脈證俱備，以備諸家討論直至認(rèn)同其觀點(diǎn)?！陡登嘀髋啤分蓵?shū)年代，百家爭(zhēng)鳴已被實(shí)踐反復(fù)檢驗(yàn)，尤其是舌脈之辨證，已趨于成熟，故略寫(xiě)舌脈亦不影響醫(yī)家參閱，且更利于百姓所用。明末清初，“經(jīng)世致用”思潮漸起，傅青主尤其強(qiáng)調(diào)“不發(fā)空言，見(jiàn)諸實(shí)效”，講求實(shí)用性，故《傅青主女科》帶有科普性。

4 用藥原則之相同

4.1 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證用藥

沖脈氣血失調(diào)所致惡阻輕證，《金匱要略》應(yīng)用桂枝湯調(diào)和沖脈氣血止嘔，同時(shí)調(diào)理后天脾胃，屬于中醫(yī)治療八法之“和法”。分析桂枝湯的組成：生姜，溫中止嘔；大棗，補(bǔ)中益氣；炙甘草，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。三者相配為調(diào)理脾胃角藥，脾氣健運(yùn)，營(yíng)衛(wèi)生化有源。配伍桂枝溫運(yùn)中焦通陽(yáng)，配白芍酸甘化陰和營(yíng)。全方平調(diào)脾胃，益陰和陽(yáng)，氣血兼顧，辛酸斂散相合，其可謂從化源至功用解決氣血陰陽(yáng)失衡之狀態(tài)。正如劉渡舟所言：“桂枝湯有雙向調(diào)和作用……在外它有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，在內(nèi)則有調(diào)和氣血之用。它的特點(diǎn)是調(diào)和中焦脾胃陰陽(yáng)為主，故可以調(diào)節(jié)氣血、營(yíng)衛(wèi)等的不和。”

桂枝湯具有平?jīng)_降逆之功，還表現(xiàn)在君藥桂枝上。《神農(nóng)本草經(jīng)》是對(duì)秦漢以前藥學(xué)之總結(jié)，為現(xiàn)存最早的本草專著，該書(shū)與仲景之《傷寒雜病論》《金匱要略》成書(shū)年代相近，講桂枝就首先提到：“味辛，溫。主咳逆上氣?！敝倬半m未有文字直接講述桂枝此功效，但醫(yī)家認(rèn)為通過(guò)其對(duì)桂枝湯類(lèi)方劑的運(yùn)用，可窺見(jiàn)一斑。如在《金匱要略·奔豚氣脈證并治第八》與《傷寒論》第117條的桂枝加桂湯，治療氣從少腹上沖心得奔豚逆氣可作印證?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“青龍湯下已……氣從少腹上沖胸咽……與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖……沖氣即低……用桂苓五味甘草湯”，《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》防己黃芪湯方后注文曰：“氣上沖者，加桂枝三分?！鼻宕侗静菔枳C》也講到桂枝有“下氣散逆”的作用，張錫純認(rèn)為桂枝的功用之一即是“降逆氣”。2015版《中華人民共和國(guó)藥典》[5]記載桂枝功效包括平?jīng)_降逆，用于治療痰飲、水腫、心悸、奔豚等病證。

“虛則補(bǔ)之”,《傅青主女科》用順肝益氣湯以養(yǎng)肝陰降逆止嘔。方中人參、白術(shù)、茯苓健脾氣養(yǎng)胃；當(dāng)歸、白芍、熟地養(yǎng)肝血平肝氣；麥冬養(yǎng)陰清熱生津；蘇子降上逆之氣；陳皮、砂仁調(diào)理氣機(jī)；炒神曲消食和胃；熟地擅滋腎水，取“益之以補(bǔ)腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安則逆氣自順”之意。肖承悰教授[6]認(rèn)為此處當(dāng)為當(dāng)歸身，《醫(yī)學(xué)啟源》：“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血，尾破血，身和血。”故《傅青主女科》通過(guò)補(bǔ)先后天之虛，糾正肝陰之虛，使五臟化潤(rùn)安和，降逆止嘔。

干姜人參半夏丸、橘皮竹茹湯雖為以方測(cè)證，但從其方藥組合及功效，明顯有別于惡阻輕證；同出于《金匱要略》，甚至同出于《婦人妊娠病脈證并治》一篇，主癥嘔吐相同，方藥有異，足可窺見(jiàn)仲景用藥之同病異治，根本在于辨證論治。

4.2 藥味平和，重視脾胃

兩位醫(yī)家治療惡阻之四方，藥品通俗，無(wú)一奇特；且藥性平和，歸脾胃經(jīng)。如生姜、大棗、炙甘草、橘皮、竹茹、人參、干姜、白術(shù)、茯苓、砂仁、神曲均歸脾或胃經(jīng)，是臨床常用健脾益氣、開(kāi)胃之藥。其中人參被稱為“補(bǔ)脾要藥”，白術(shù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，砂仁為“醒脾調(diào)胃要藥”。另外《神農(nóng)本草經(jīng)》言桂枝“利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”，張錫純認(rèn)為其“善和脾胃”。可見(jiàn)兩位醫(yī)家在本病治療中對(duì)于脾胃之重視。

兩位醫(yī)家用藥均無(wú)峻品，所涉及四方均常量用藥，《傅青主女科》更是指出：“國(guó)初上元生人，稟賦最壯，或非用一兩不效。今當(dāng)下元，用一錢(qián)可也，萬(wàn)不可用一兩”，強(qiáng)調(diào)了因時(shí)、因人而異，不可過(guò)投猛劑。傅氏認(rèn)為：辛香氣烈之品，既易化燥傷陰，又易耗氣散氣。故本已陰血有虧，復(fù)投大劑辛燥之品，原欲解郁而適得其反，故方中蘇子、陳皮、砂仁用量輕巧。

4.3 治病與安胎并舉

妊娠病治療原則為治病與安胎并舉，《金匱要略》受先秦及秦漢養(yǎng)胎思想的影響，對(duì)這一原則體現(xiàn)充分，被歷代推崇，原文共有11條，即有9首方藥涉及安胎養(yǎng)胎之法，多達(dá)7種[7]，如惡阻輕證之桂枝湯方，即是調(diào)和陰陽(yáng)安胎之法；然若“卻一月，加吐下者，則絕之”，指出若病無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)隨證治之，包括祛邪?！陡登嘀髋啤と焉飷鹤琛吩母敲鞔_指出：“氣能生血，尤益胎氣耳?！眱烧呋蜢钚?，“邪去則正安”，母健則胎安；或補(bǔ)足正氣之不足，均是圍繞“若母有疾，以疾動(dòng)胎者，治母則胎安”施治。

4.4 “有故無(wú)殞”，不拘一格

上述妊娠病治療原則，若因母病而致胎不安者則應(yīng)重在治病，選方用藥上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”的原則。對(duì)于惡阻的治療，《金匱要略》與《傅青主女科》均體現(xiàn)了這一原則。前者主要體現(xiàn)在半夏之應(yīng)用，后者體現(xiàn)在當(dāng)歸上。

半夏之用歷來(lái)備受爭(zhēng)議，被認(rèn)為屬于“妊娠禁忌藥”，此說(shuō)法最早見(jiàn)于南宋朱瑞章《衛(wèi)生家寶產(chǎn)科備要》“半夏有動(dòng)胎之性”。然而歷代醫(yī)家驗(yàn)方中，半夏于妊娠期用藥屢見(jiàn)不鮮。唐代孫思邈《千金要方·卷二》所載治療惡阻的半夏茯苓湯、茯苓丸、青竹茹湯均用了半夏；王燾《外臺(tái)秘要》的青竹茹湯。宋代《太平惠民和劑局方》的半夏茯苓湯；王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》所載惡阻方中，除仲景的干姜人參半夏丸之外，還有多方用了半夏[8]；《大生要旨》的竹茹湯、《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》安胃飲?！侗静萁?jīng)集注》：“半夏有毒，用之必須生姜，此是取其所畏，以相制矣。”《醫(yī)學(xué)心悟》云：“其半夏，雖為妊中禁藥……若與參、術(shù)同行猶為穩(wěn)當(dāng)。”陳修園指出：“半夏得人參，不惟不礙胎，反而固胎?！绷峙迩佟额?lèi)證治裁》云：“今人以半夏……實(shí)未動(dòng)胎也?！睆堝a純認(rèn)為：“藥房制半夏……數(shù)次然后用之。”他的安胃飲、薯蕷半夏粥等方用半夏，都“淘至無(wú)絲毫礬味”才用，可能因?yàn)榘椎\的化學(xué)成分為硫酸鋁鉀，與半夏同制，有助于治痰，而不利于止嘔。曹穎甫《金匱發(fā)微》指出：“半夏的加工方法……不受影響?！备山藚胂臏胺街邪胂漠?dāng)生用……定然不麻”。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)顯示，生姜可以抑制半夏的毒性，降低半夏的中毒反應(yīng)[9]。2015版《中華人民共和國(guó)藥典》中生半夏屬于慎用的有毒中藥[5]；姜半夏、法半夏未標(biāo)注“有毒”，亦未提及“慎用”及“禁用”。婁全善指出：“余治妊阻病，累用半夏，未嘗動(dòng)胎，以有故無(wú)殞之義也”，“有病則病當(dāng)之”?！督饏T要略》惡阻重證原文配伍人參，“以生姜汁糊為丸”，其意既在緩解半夏動(dòng)胎之性，亦為提高患者受藥問(wèn)題，以使藥物發(fā)揮效用。

當(dāng)歸為活血補(bǔ)血藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道其具有抗血小板聚集，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間的作用[10]；然而其對(duì)子宮收縮的雙向調(diào)節(jié)已被驗(yàn)證[11]。2015版《中華人民共和國(guó)藥典》亦未提及其為妊娠禁忌藥[5]。就傅青主原文對(duì)病機(jī)闡述及注家觀點(diǎn)，順肝益氣湯中應(yīng)為養(yǎng)血和血之當(dāng)歸身入藥。

5 表面有異，實(shí)為一脈相承

5.1 氣血與精血

仲景論治婦人病重視氣血，桂枝湯治療惡阻輕證便是著眼于氣血；傅青主強(qiáng)調(diào)滋腎水、養(yǎng)精血，看似不同，然縱觀歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，實(shí)為一脈相承。受仲景影響，《婦人大全良方》強(qiáng)調(diào)：“婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”；齊仲甫《女科百問(wèn)》之當(dāng)歸飲和七物湯為四物湯化裁而來(lái)，體現(xiàn)了對(duì)氣血的重視；李杲提出婦人病“得血?jiǎng)t安，亡血?jiǎng)t?！?；朱丹溪善用四物湯加減變化，以補(bǔ)血養(yǎng)血治療婦人病，在《格致余論》中指出“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣滯則滯”強(qiáng)調(diào)氣血并重。張景岳早年推崇朱丹溪，后在實(shí)踐中提出“陽(yáng)非有余”乃“真陰不足”，從腎論治婦人疾病，“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血，養(yǎng)腎氣以安血之室”，用藥上溫補(bǔ)脾腎，如左歸丸、右歸丸、當(dāng)歸地黃湯等，認(rèn)為精血相生。傅青主頗受朱丹溪、張景岳影響，重視腎之精血；自古至今山西都是道教的重要發(fā)展地區(qū)，傅青主以“朱衣道人”自居，其對(duì)道家經(jīng)典的注釋對(duì)道教研究同樣影響深遠(yuǎn)，“儒家尚剛知雄崇陽(yáng)，道家貴柔守雌主陰”，推崇坤、坎二卦，坤為首卦，故提出 “經(jīng)水者，乃天一之真水也”，創(chuàng)制了一系列填補(bǔ)腎精的方劑，如兩地湯、清海丸等，均強(qiáng)調(diào)腎水之重要性。故兩位醫(yī)家對(duì)氣血、精血的重視實(shí)為一脈相承，是從氣血之物質(zhì)上升至陰陽(yáng)，又具體到臟腑的過(guò)程。

5.2 調(diào)肝與扶脾

歷代醫(yī)家治療婦科疾病都非常注重治肝，《素問(wèn)·腹中論篇》之四烏賊骨一蘆茹丸，是婦科歷史第一首方，治療氣竭肝傷所致的血枯經(jīng)閉；《金匱要略》治“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，實(shí)開(kāi)婦科疏郁化痰，理氣降逆的治則；劉完素指出“天癸既行，皆從厥陰論治”；朱丹溪提出“六郁”學(xué)說(shuō)，尤以氣郁為主；薛己認(rèn)為婦人之證，多憂思郁結(jié)傷脾、暴怒傷肝，主以肝脾之治，郁證論治由此轉(zhuǎn)向情志之郁的探討；張景岳治郁證分病機(jī)虛實(shí)，或清熱降火、疏肝理氣，或調(diào)氣順氣。傅青主獨(dú)重于血虛肝郁之病機(jī)，認(rèn)為女子只有在肝陰血不足，肝體失于柔順調(diào)達(dá)之時(shí)才成肝郁，所以其強(qiáng)調(diào)“調(diào)肝”“以養(yǎng)為主，以輸為輔”，以“養(yǎng)血柔肝”為原則，遵“欲伏其所主，必先其所因”的規(guī)律。惡阻治療中，傅青主順肝益氣湯體現(xiàn)了這一指導(dǎo)思想，在該病治療上《金匱要略》雖未論及“肝郁”，但不能否認(rèn)在“調(diào)肝”這一觀點(diǎn)上傅青主對(duì)其繼承發(fā)揮的一面。

《金匱要略》曰“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，強(qiáng)調(diào)未病先防，注重肝病扶脾。張景岳繼承了這一思想，強(qiáng)調(diào)先天真陰，同時(shí)重視后天，在《先天后天論》中說(shuō)：“后天培養(yǎng)者壽者更壽，后天祈削者夭者更夭?！逼渲委煇鹤柚胂能蜍邷?、人參橘皮湯即是體現(xiàn)。順肝益氣湯，原文曰：“然補(bǔ)肝以生血，未為不佳，但生血而不知生氣，則脾胃衰微，不勝頻嘔，尤恐氣虛則血不易生也。故于平肝補(bǔ)血之中，加以健脾開(kāi)胃之品，以生陽(yáng)氣，則氣能生血，尤益胎氣耳?！笨梢?jiàn)傅青主對(duì)后天脾胃之重視，尤其是肝郁之時(shí)，是對(duì)前人之繼承。

6 分析與思考

《沈氏女科輯要箋疏》：“凡惡阻早者，珠胎乍結(jié)才十余日而即有見(jiàn)癥，其遲者，亦有發(fā)見(jiàn)于兩三月后者，亦有連舉數(shù)胎而不知不覺(jué)者。……其不應(yīng)者，雖竭盡智能變盡方法而嘔不可止，則又本乎其人之性質(zhì)，非藥石所能為力?！惫湃艘呀?jīng)認(rèn)識(shí)到惡阻治療中，存在有些因素難以糾正、治療效果不佳的情況。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中也有少數(shù)患者延誤治療，病情進(jìn)展，危及母體生命，最終被迫終止妊娠。故及早、辨證、個(gè)體化治療尤為重要，研習(xí)古籍，對(duì)于臨床醫(yī)師更加精準(zhǔn)有效地治療惡阻大有幫助。

作為中醫(yī)婦科代表性著作，《金匱要略》從整體出發(fā)，圍繞氣血陰陽(yáng)及寒熱虛實(shí)調(diào)節(jié)，辨證較全面；《傅青主女科》對(duì)發(fā)病及治療貫穿了五行生克制化的思想，對(duì)臟腑間關(guān)系的認(rèn)識(shí)更加深入。限于時(shí)代發(fā)展，兩者雖有不同，但在本病的治療上均體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證施治的優(yōu)勢(shì)以及治病與安胎并舉、“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”的妊娠病立方遣藥原則。兩者用藥上切中病機(jī)，平允緩和又不拘一格，重視脾胃?！督饏T要略》證不離脈，用藥緩緩圖之；《傅青主女科》從癥略舌脈，重視精血及調(diào)肝扶脾的思想實(shí)為對(duì)前者的繼承與發(fā)展。

兩位醫(yī)家對(duì)惡阻一病的診治雖有差異，然而臨床均收效佳，究其原因，是辨證施治的結(jié)果。臨床非書(shū)本，疾病也是動(dòng)態(tài)變化的，舌脈、癥狀并非典型或完全吻合：常有惡阻患者初期癥狀較輕，整體狀況良好，未及時(shí)治療，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、食入即吐、體重下降明顯，雖舌黃膩卻畏寒肢冷；本無(wú)情志所傷，隨著癥狀加重，治療周期延長(zhǎng)，變得焦慮、抑郁；此類(lèi)情況，治療過(guò)程往往方藥需多次調(diào)整，身心同治。透過(guò)兩位醫(yī)家的著作，提示臨床時(shí)上應(yīng)重視整體，明辨病性，靈活運(yùn)用所學(xué)辨證體系，抓住本質(zhì)，才能所調(diào)為所病，藥到病除。