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    從濕論治頑固性功能性便秘

    2021-01-05 22:42:39牛冰玉陳潔姚樹(shù)坤龍思丹王慧靜朱曉燃SIMRisheng
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年4期
    關(guān)鍵詞:運(yùn)化頑固性肝膽

    牛冰玉 陳潔 姚樹(shù)坤 龍思丹 王慧靜 朱曉燃 SIM Risheng

    功能性便秘屬于功能性腸病的一種,主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感,且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。頑固性功能性便秘是指對(duì)3個(gè)月的最佳常規(guī)治療無(wú)效的功能性便秘[2],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多采用瀉劑類藥物、促胃腸動(dòng)力藥物、促腸分泌藥、手術(shù)等治療,效果不佳且副作用明顯[3-4]。頑固性功能性便秘在中醫(yī)屬“便秘”范疇,中藥治療本病療效穩(wěn)定、副作用小[5]??v觀古今,便秘被分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘[1]等,醫(yī)家論治方法各異。臨證發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的便秘患者常見(jiàn)大便黏澀不爽或大便初頭干、后黏膩,或無(wú)便意或有便意排不出,或便后不盡感等而非傳統(tǒng)意義上的大便堅(jiān)澀,此乃因濕致秘,其病名古已有之,首見(jiàn)于宋代嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·大便門》:“夫五秘者,風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也?!睔v代醫(yī)家對(duì)其各有論述,《素問(wèn)·至真要大論篇》曰:“太陰司天,濕淫所勝,則沉陰且布,雨變枯槁,……大便難?!薄毒霸廊珪酚性疲骸皾褙M能秘?但濕之不化,由氣之不行耳。氣之不行,即虛秘也,亦陰結(jié)也?!薄蹲x醫(yī)隨筆·卷三·證治類·燥濕同形同病》有云:“燥濕同形者,燥極似濕,濕極似燥也。故濕之證,有筋急,口渴,大便秘結(jié)?!迸R證從濕論治頑固性功能性便秘療效顯著,探析如下。

    1 謹(jǐn)守病機(jī),明辨病位

    1.1 濕從熱化

    濕邪致秘,因陰陽(yáng)偏勝之異可從寒、從熱化。張慶東等[6]認(rèn)為濕邪困阻脾陽(yáng),傷及腎陽(yáng),易致脾腎陽(yáng)虛,不能溫煦機(jī)體,運(yùn)化失常,水濕凝滯大腸,大便艱澀難行。徐藝等[7]亦認(rèn)為濕邪困遏陽(yáng)氣,腎臟溫化無(wú)權(quán),濕與糟粕合而為滯,阻于腸腑,大便滯而不爽。王文友認(rèn)為夏季因飲食或居所貪涼,導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛,損傷脾胃,濕濁內(nèi)生,可產(chǎn)生便秘[8]。臨證認(rèn)為“濕家之為病,一身盡熱”,當(dāng)今社會(huì)高蛋白、高脂肪、高溫加工飲食的占比增加是導(dǎo)致頑固性功能性便秘發(fā)生、發(fā)展、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的首要因素[9-10]。正如《脾胃論》所言“濕熱皆由飲食、勞倦損傷脾胃,乘天暑而病作”,《溫?zé)嵴摗酚钟小熬瓶屠餄袼厥ⅰ薄巴庑叭肜?,里濕為合,在?yáng)旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一”之論。《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》言“大便燥結(jié)……飲食失節(jié),或恣飲酒漿,過(guò)食辛熱,飲食之火起于脾胃……漸成結(jié)燥之證”,亦強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié)在因濕致秘,濕從熱化中的作用。另外,情志、勞逸、濫用補(bǔ)瀉之品則可助濕生熱加重便秘的發(fā)展[11-12]。情志抑郁,肝失疏泄,郁久化熱,思慮冗雜,脾傷氣結(jié),氣機(jī)不運(yùn),則腸道傳導(dǎo)失司、大便秘結(jié)難行。若長(zhǎng)期久坐,多靜少動(dòng),氣機(jī)壅滯,則腸道氣機(jī)阻滯,便秘由生。若濫用含蒽醌苷類可致結(jié)腸黑變病瀉下劑、抗生素、激素,亦可致脾胃受損,痰濕內(nèi)生。若無(wú)虛而補(bǔ),亦助濕生熱。

    1.2 濕滯氣機(jī)

    濕邪蘊(yùn)結(jié),諸氣皆滯,肺氣不開(kāi)、胃氣不降、脾氣不運(yùn)、肝氣不疏、腑氣不通,大便不行。臨證強(qiáng)調(diào)濕性重濁,易阻滯氣機(jī),《醫(yī)經(jīng)溯洄集·小便原委論》曰“水者氣之子,氣者水之母。氣行則水行,氣滯則水滯”,可見(jiàn)氣機(jī)的通暢,對(duì)于水濕的運(yùn)化頗為重要。清代柳寶詒言:“治濕熱兩感之病,必先通利氣機(jī),俾氣水兩暢,則濕從水化,熱從氣化,庶幾濕熱無(wú)所凝結(jié)。”清代吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第五十六條言:“濕凝氣阻,三焦具閉,二便不通?!焙斡殉傻萚13]認(rèn)為因濕致秘,濕阻氣滯為病之機(jī)要。孔令詡也認(rèn)為濕邪導(dǎo)致便秘的根本原因是濕邪郁遏了氣機(jī),導(dǎo)致升降失常[14]。由此可見(jiàn),因濕致秘,濕邪為首發(fā)因素,然氣滯亦在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。

    1.3 痰瘀兼見(jiàn)

    臨證發(fā)現(xiàn)濕邪易兼夾痰瘀,《血證論·卷六·便閉》:“內(nèi)有瘀血,停積不行,大便閉結(jié)。”瘀血本身就有致秘之嫌。另便秘頑固難化,久病夾瘀,且濕邪蘊(yùn)結(jié),常兼見(jiàn)氣滯,氣不運(yùn)血,血液瘀滯?,F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦表明,血清一氧化氮與血清內(nèi)皮素升高與“血瘀”相關(guān),間接證明便秘與血瘀有關(guān)[15]?!杜R證指南醫(yī)案·卷五》云:“一切諸痰,初起皆由濕而生?!睗衽c痰本為一物,皆為水液代謝過(guò)程中的病理產(chǎn)物,其彌漫者為濕,稠濁者為痰,濕邪蘊(yùn)積日久,部分可轉(zhuǎn)化為痰,由此可見(jiàn),頑固性功能性便秘患者在原有病機(jī)的基礎(chǔ)上又易兼夾痰瘀。

    1.4 病在大腸,彌漫三焦

    頑固性功能性便秘病位在大腸,為大腸傳導(dǎo)失司所致,然濕邪易彌漫三焦,三焦功能失常,皆可影響腸腑功能而致秘。正如清代吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第五十五條言:“濕溫久羈,三焦彌漫,神昏竅阻,少腹硬滿,大便不下。”其在上焦犯肺,華佗《中藏經(jīng)》曰:“大腸者,肺之腑也,為傳導(dǎo)之司,監(jiān)倉(cāng)之官。肺病久不已,則傳入大腸?!狈闻c大腸相表里,主宣降,調(diào)水道,濕邪上犯,則宣降失常,津液失布,大腸傳導(dǎo)失司,發(fā)為秘結(jié)。濕性趨下,易襲陰位,臨證重視中下二焦,中焦又分脾胃、肝膽。“諸濕腫滿,皆屬于脾”,濕滯脾胃,運(yùn)化失常,水液不化,又生濕邪,使得氣機(jī)升降無(wú)序,水谷不化,腑氣不通,糟粕不降。肝主疏泄,推動(dòng)血行津布,促進(jìn)脾胃運(yùn)化,濕邪壅遏肝膽,疏泄失常,津液不布,運(yùn)化無(wú)力,糟粕不降,大便不行,又如《醫(yī)貫·郁論》所言:“木郁,則火亦郁于木中矣。”肝氣郁滯日久常則化火,與濕邪合病犯于肝膽而成肝膽濕熱。濕犯下焦,直犯腸腑,阻滯腸腑氣機(jī)的通降,大腸傳導(dǎo)失常,因而致秘。

    2 辨證論治,因證制宜

    2.1 祛濕不忘清熱

    濕邪內(nèi)生致臟腑功能異常,臟腑功能異常又可致濕邪蘊(yùn)生,故治療當(dāng)以祛濕以復(fù)臟腑之功能。濕從熱化,熱蘊(yùn)濕中,二者膠著,如油裹面。治當(dāng)以祛濕為先,另祛濕不忘清熱,治以祛濕熱三法:(1)清熱燥濕:陽(yáng)有余,以苦除之。當(dāng)選黃芩、黃連、龍膽草、黃柏、苦參等苦藥清熱燥濕。此皆苦寒之品,當(dāng)熱重于濕時(shí)可多藥并用。注意用藥當(dāng)辨臟腑。黃芩清熱燥濕,善清上中二焦?jié)駸?,尤擅長(zhǎng)清肺熱,使肺無(wú)熱可移于腸。黃連亦善清上中二焦之濕熱,然尤善清心、胃之熱。龍膽草清泄肝膽有余之火,疏通下焦?jié)駸嶂Y(jié),瀉濕中之熱也。黃柏、苦參善清下焦?jié)駸幔}黃柏又可引藥入腎經(jīng),滋陰降火、退虛熱,濕熱兼見(jiàn)陰虛者可選,滋陰降火而不助濕化熱。(2)利濕通淋:治濕之法,不利小便,非其治也。多用金錢草利水通淋,利小便以治濕。當(dāng)濕重于熱時(shí),強(qiáng)調(diào)重用金錢草(30~150 g)清利肝膽及下焦之濕,利水通淋,使?jié)裥坝尚”愣?,給邪以出路。(3)淡滲利濕:脾喜燥惡濕,以健代清,濕滯脾胃常在燥濕、利濕的同時(shí)加茯苓、生薏米、冬瓜皮、白扁豆,甘淡健脾以淡滲利濕而不滋膩、不傷陰。從濕論治主用苦寒之品,輔以甘淡滲濕,苦則燥濕,苦藥之四氣屬降,苦味下泄。寒則熱清,熱清則津液無(wú)所傷,諸臟腑皆潤(rùn)??嗪啡∑淝鍧?rùn)苦泄之用。中焦為樞紐,《素問(wèn)·五常政大論篇》言“其氣滯,其用滲泄”,恢復(fù)中焦氣運(yùn)。

    2.2 順氣導(dǎo)滯,升清降濁

    《傷寒論直解》曰:“陰陽(yáng)與水火,位居上下,而土居其中,上下交合,必由中土?!?《血證論》提出:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?!薄夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之言》曰:“大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑。肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)?!惫逝R證應(yīng)注重調(diào)理脾胃、胃腸之氣機(jī),隨證輔以疏泄肝氣、開(kāi)達(dá)肺氣之品。

    2.2.1 健脾降胃 脾屬陰土,喜燥惡濕,主運(yùn)化水谷;胃屬陽(yáng)土,喜潤(rùn)惡燥,主受納、腐熟水谷。脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉,氣血生化之源,運(yùn)轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)斡旋之樞機(jī),脾氣以升為健,胃氣以降為順,脾運(yùn)胃降,氣機(jī)通暢,水濕乃化。臨證善用旋覆花、生代赭調(diào)理氣機(jī),其二者雖未歸于理氣藥中,然其理氣之效不容小覷,臨床上用二者之小劑量調(diào)脾胃升降之氣,大劑量則可調(diào)節(jié)整個(gè)胃腸氣機(jī)與通行血脈之氣,通常旋覆花與代赭石的使用劑量為1∶2[16]。柿蒂降氣止呃,助濁氣下降。陳皮健脾開(kāi)胃,又可燥濕化痰,消脾胃氣滯,化中焦痰濁。枳實(shí)破氣消積,化痰散痞,行氣力度強(qiáng)勁,可除脘腹痞悶脹滿與食積,專泄胃實(shí),開(kāi)導(dǎo)堅(jiān)結(jié)。

    2.2.2 疏泄肝氣 肝主疏泄,可促進(jìn)脾胃升降有序。肝之疏泄功能恢復(fù),可助全身氣機(jī)通達(dá),津液輸布正常,脾胃運(yùn)化,受納有常,使水谷精微之清氣敷布周身,濁氣由二便而出?!蹲x醫(yī)隨筆》中載:“膽木春升,余氣從之,故凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?!迸R證常以氣藥之總司香附治之,其多辛能散、微苦能降、微甘能和,調(diào)理肝膽三焦之氣機(jī),兼通十二經(jīng)氣分。

    2.2.3 開(kāi)達(dá)肺氣 肺主一身之氣,主宣發(fā)與肅降,輸津布于全身。肺與大腸相表里,肺宣降功能正常,津液可正常輸布,大腸傳導(dǎo)有力。臨床兼見(jiàn)咽干、咽部異物感、喉中有痰等痰濁之象時(shí),常加桔梗、瓜蔞理氣又可化痰之藥,桔梗宣通肺氣,分清降濁;瓜蔞清熱化痰,寬胸散結(jié)。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·腸痹》中認(rèn)為便秘而治肺,是以開(kāi)上竅以通下竅也,為“提壺揭蓋”法,主用紫苑、杏仁、瓜萎皮三藥,另用杷葉、郁金、桔梗、山梔皮等。

    脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐,肝膽為人體氣機(jī)出入之樞紐,肺主一身之氣,且與大腸相表里,故調(diào)暢脾胃肝膽肺之氣機(jī),使宣肅有常,升降有序,疏泄條達(dá),氣機(jī)得通,糟粕則得以運(yùn)行而酣暢。

    2.3 祛瘀化痰,推陳出新

    因濕致秘,濕邪夾瘀,濕性黏滯,此瘀較為難解,當(dāng)選性烈之品,如桃仁、莪術(shù)、三棱、土鱉蟲之類,另此類藥本具有下行之藥勢(shì),桃仁又可潤(rùn)腸通便,莪術(shù)、三棱破血行氣,蟲類藥能夠搜刮頑固之血瘀,可助大便得通。痰濕互結(jié),常加竹茹、半夏、膽星,竹茹性甘,微寒,清熱化痰,長(zhǎng)于清上焦心肺痰熱、清心除煩,兼能清胃止嘔。半夏燥濕化痰,消痞散結(jié),痰濕共治,善清中焦脾胃痰滯,《本草綱目》言:“半夏能主痰飲及腹脹者,為其體滑而味辛性溫也,涎滑能潤(rùn),辛溫能散亦能潤(rùn),故行濕而通大便,利竅而泄小便,所謂辛走氣能化痰,辛以潤(rùn)之是矣。”膽星,味微辛而苦,性涼,專入肝膽,既有清化膽腑痰熱之功,又可引諸藥入膽經(jīng),可謂“一味引經(jīng)藥,功同疏肝湯”[17]。

    3 日常調(diào)護(hù),對(duì)因治療

    治療頑固性功能性便秘,藥物固然重要,日常調(diào)護(hù)亦必不可少[18]。其發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān),生活習(xí)慣、勞逸失衡為加重因素。因此,在藥物治療的同時(shí),需對(duì)因治療:(1)飲食調(diào)護(hù):少食甚至不食肥甘厚膩、辛辣刺激等生痰生濕之物,多食五谷雜糧、蔬菜、水果等,并盡可能規(guī)律進(jìn)餐;(2)生活調(diào)護(hù):戒煙、戒酒,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,盡可能規(guī)律排便時(shí)間,排便前20分鐘深慢呼吸,排便時(shí)張口深慢呼吸;(3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng):每天保持適量運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),利于大便排出。

    4 結(jié)語(yǔ)

    頑固性功能性便秘雖無(wú)器質(zhì)性病變,但其慢性、反復(fù)性的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量和精神心理,中醫(yī)藥在治療頑固性功能性便秘上優(yōu)勢(shì)卓越,療效顯著,臨證從濕論治頑固性功能性便秘,重視清熱,調(diào)理氣機(jī),佐以祛瘀化痰,配以日常調(diào)護(hù),強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因病機(jī)治療,正本清源,用藥配伍的同時(shí)兼顧良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成,從源頭上緩解患者的癥狀,避免耐藥及復(fù)發(fā),也可為一些伴有便秘癥狀的其他疾病的治療提供新思路。

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