試從肝脾腎三臟論“過勞肥”病機(jī)

李佳欣 張怡 李斌 郝彥偉 殷鳳 喻俊榕

過勞肥是指人在工作中由于壓力過大、飲食不規(guī)律、作息不科學(xué)、情緒不穩(wěn)定等導(dǎo)致的，以形體肥胖或體重增加為主要特征的現(xiàn)象，這種社會現(xiàn)象已成為當(dāng)代從業(yè)者不小的困擾，伴隨高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等，屬于代謝綜合征的范疇。在古籍中，勞多被描述為“懈怠”“四肢勞倦”“體重”等，正所謂“陰陽勻平，命曰平人，平人則不病，病起過用”，過勞會引起臟腑功能的紊亂。在《素問·示從容論篇》中記載“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重?zé)┰保砻鬟^勞與肝、脾、腎密切相關(guān)?！胺嗜硕嗵禎瘛保^勞肥亦不例外。肝、脾、腎在津液代謝中起著重要作用，機(jī)體過勞易損臟腑，三臟功能失調(diào)、氣血津液代謝紊亂、痰聚津凝化脂，從而導(dǎo)致過勞肥的發(fā)生。以下從肝、脾、腎三臟分別探析過勞肥的病因病機(jī)。

1 從肝論之

1.1 勞耗肝血，體用失常而肥

肝為血海，主藏血，亦主調(diào)血，《素問·五臟生成篇》云“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，人體正常勞作需得肝血滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，才能完成相應(yīng)活動[1]。過勞肥人群過度勞作，經(jīng)久累月，耗損自身肝血，“肝體陰而用陽”，肝血不足，無以正常激發(fā)肝的升發(fā)條達(dá)，如趙羽皇所言：“肝木之所以郁……為血不能養(yǎng)也。”肝失疏泄，郁而不達(dá)，影響各臟腑的正常氣化，肺之宣降、脾之轉(zhuǎn)輸、腎之蒸化、三焦之通調(diào)均可受其影響，則水液輸布失序，化生痰飲。肝氣不調(diào)，氣行不暢，則血脈不通，血瘀反阻氣機(jī)，久而津聚痰凝血瘀相兼為患，聚于臟腑內(nèi)外，發(fā)為肥胖。

肝以血為體，以氣為用，只有體用相彰，才能保證正常精血津液的運(yùn)行輸布，避免過勞肥的發(fā)生。此類體用失常而肥者，多表現(xiàn)為腰背、臀部肥胖[2]，除具有倦怠乏力、體重目眩、夜寐欠佳、女性經(jīng)血不調(diào)等血虛癥狀，亦有胸悶脅脹、情志不暢、勞后加重等氣機(jī)失暢的表現(xiàn)。謝宏濤等[3]認(rèn)為治肝務(wù)必重視其體陰用陽之性，誠如林佩琴《類證制裁》所言“治肝用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，肝體得血濡養(yǎng)，陰血充盈，氣血條達(dá)，才能發(fā)揮其疏泄功能。治療可選四物湯加減，補(bǔ)血柔肝，以復(fù)肝用，恢復(fù)肝臟正常生理機(jī)能，才可氣順痰消，體態(tài)輕盈。四物湯中熟地黃、白芍味厚，補(bǔ)血以養(yǎng)肝體；當(dāng)歸、川芎性散，活血以順肝用[4]。癥見神疲乏力、面色蒼白者，加黃芪、黨參、阿膠、枸杞子等補(bǔ)養(yǎng)氣血；胸悶脅脹甚者，加強(qiáng)疏肝行氣之力，但選藥當(dāng)柔和，不宜過溫過燥，如香櫞、佛手、玫瑰花等平和之品，以助氣行。

1.2 情志不舒，氣郁化火而肥

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”，是指人的臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)而對外界刺激產(chǎn)生的正常應(yīng)答，即情志變化，在可控制、可調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)稱為人之“常情”，若五志過極，則會影響臟腑功能[5]。在《潛齋醫(yī)話》提到“勞病之因非一，總緣情志不舒，所謂七情不損，五勞不成者，真至言也”，人們?nèi)糸L期處于強(qiáng)壓力環(huán)境下，精神焦慮緊張，又常遇不遂之事而不得發(fā)泄，積郁于內(nèi)，肝暢情志，郁久而失敷和之性，久郁化熱，肝火犯胃，氣郁火盛，加之暴飲暴食以宣泄情緒，胃腑壅滯，形成中滿，久而形盛體壯。此型多表現(xiàn)為體型肥胖壯實(shí)，常伴面紅聲高、煩躁易怒、口中氣臭等，如《儒門事親》中說“怒氣所至，……為胸滿脹痛，食則氣逆不下，為喘渴煩心，為消瘴，為肥氣”，此類多用大柴胡湯加減[6]行氣疏肝、和胃消積，藥理研究亦表明大柴胡湯具有降脂與改善機(jī)體代謝的作用，還可改善與肝疏泄功能有關(guān)的情志障礙[7]。方中柴胡疏肝解郁，長于宣暢氣機(jī)；大黃、黃芩清肝胃之郁火；赤芍清肝兼行血中瘀滯；半夏、枳實(shí)辛開行氣燥濕化濁；枳實(shí)、大黃亦可消積導(dǎo)滯，共起行氣化痰消膏、減肥轉(zhuǎn)濁消脂之用。若肝氣郁結(jié)偏甚，加香附、郁金、川楝子、佛手行氣疏肝；久郁化火加梔子、龍膽草、菊花清瀉肝火；若消谷善饑為甚，加黃連、生石膏、知母清瀉胃熱。全方使肝氣得疏，積熱得去，肝胃相和，脂消形瘦。

1.3 勞極傷筋，筋松肉馳而肥

肝主筋，筋脈之強(qiáng)勁有力源于肝氣的升發(fā)、肝血的濡養(yǎng)。《醫(yī)醇賸義·勞傷》載“百憂感其心，萬事勞其形，有限之氣血，消磨殆盡矣”，過勞日久必耗傷肝氣、肝血，則筋脈失養(yǎng)、筋疲無力，易出現(xiàn)肢體懶動、倦怠乏力，故有“人之運(yùn)動，由乎于筋，運(yùn)動過勞，筋必罷極”之說?！峨s病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》指出“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動也”?！敖O”，本意為駕車時套在牲口后部的皮帶，衍生為羈絆、約束、束縛之義，“肉”者多指肌肉、脂肪等，故筋者有約束肌肉肥脂之用。筋為剛，肉為墻，筋脈為一身肉的框架、連屬，若筋壞則肉不能立，不能束之有形而松軟如肥。過勞肥人群常勞極而耗肝血，郁肝氣，筋失養(yǎng)，筋傷約束不及，則肌肉脂肪松軟馳懈，不能緊密有形，表現(xiàn)為肥胖之象。

針對筋傷不能固束肥脂的情況，當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)肝氣、肝血，充養(yǎng)筋脈。衷敬柏[8]指出補(bǔ)養(yǎng)肝氣當(dāng)以三法：補(bǔ)氣以順其升發(fā)之性，調(diào)氣以疏泄氣機(jī)，健脾以防肝木克土，常用生黃芪、黨參、生甘草、白術(shù)、佛手、香櫞、陳皮健脾補(bǔ)氣、調(diào)肝行氣，補(bǔ)氣之外當(dāng)配白芍、熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、川芎等補(bǔ)血之品，肝之氣血充盛，自能筋脈健強(qiáng)，約束有力，不致肥胖。

肝為罷極之本，與疲勞息息相關(guān)，體用失調(diào)、氣郁化火、筋束無力皆可導(dǎo)致過勞肥，然其病機(jī)總不離肝藏血與肝主疏泄的生理功能。都亞楠等[9]認(rèn)為肝藏血為“罷極之本”的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝主疏泄為“罷極之本”的重要保障，治療中需相互兼顧，養(yǎng)肝血勿過滋膩，當(dāng)清靈柔和，必配以疏散肝氣之品，補(bǔ)而不滯，體用有常，則氣血和平、津液四布，才能血旺、氣順、筋健而不致肥胖。

2 從脾論之

2.1 飲食不節(jié)，脾失散精而肥

《素問·通評虛實(shí)論篇》記載“甘肥貴人，則高粱之疾也”“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，提出肥胖從口而入，脾胃作為受納水谷之官，必不能免責(zé)。過勞肥人群常飲食不節(jié)，或因工作繁碌而饑飽失常，又或是疲于應(yīng)酬、恣食酒肉肥甘。殊不知脾胃乃水谷之海，氣血生化之源，以上種種不良飲食習(xí)慣，皆可致脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，胃納受損。如《證治匯補(bǔ)》中言“脾虛不運(yùn)清濁，停留津液而痰生”，脾氣不健，不能為胃行其津液，胃腑壅滯，有失降濁，糟粕聚而為濕為痰，脾氣失運(yùn)，散精障礙，加之痰阻氣機(jī)，則血脈中精微物質(zhì)不能正常輸布以濡養(yǎng)全身，反而蘊(yùn)郁膠結(jié)，聚而為脂，凝脂為膏，痰、脂、膏愈積愈厚，更礙氣機(jī)暢行，如此惡性循環(huán)，漸為肥胖。

此類人群多伴腹中脹滿，食后尤甚，身體困倦，氣短懶言，當(dāng)健脾補(bǔ)氣，化痰和胃以理肥胖之源，選方香砂六君子湯加減，黨參、白術(shù)、茯苓、甘草共奏益氣健脾、燥濕厚土之功；半夏、陳皮理氣燥濕、溫化痰飲；木香、砂仁辛香行氣以理脾運(yùn)；還可加山楂、紅曲和胃消食，山楂消食化積，還可入血分行瘀滯，轉(zhuǎn)化血中濁邪，《本草綱目》載紅曲“消食活血，健脾養(yǎng)胃”，藥理研究亦證實(shí)其具有良好消脂作用[10]。仝小林等[11]喜用佩蘭，認(rèn)為其有醒脾開胃、芳香化濕之效，《本草經(jīng)疏》言“胃氣郁滯，水谷不以時化而成痰蘚，蘭草辛平能散結(jié)滯”。喻松仁等[12]認(rèn)為飲食失節(jié)是肥胖的重要病因，平日應(yīng)做到“飲食有節(jié)”“三餐有?！薄拔逦墩{(diào)和”，以此使脾胃之氣健運(yùn)，精微布散有常，而不致膏脂堆積而肥。

2.2 久坐傷肉，脾氣呆滯而肥

肌肉為五體之一，其臟在脾，早在《素問·痿論篇》中提出“脾主身之肌肉”，又有《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也?！逼⑴c肌肉關(guān)系密切，不僅體現(xiàn)在脾化生精氣以充養(yǎng)肌肉，還體現(xiàn)在肢體百骸為用，動則生陽，陽氣振奮、精血津液流暢，故肌肉正常收縮運(yùn)動亦能促進(jìn)脾的運(yùn)化[13]。過勞肥人群的工作方式以久坐辦公為主，缺乏體力運(yùn)動，久之脾氣呆滯，氣血運(yùn)化不及，脾胃所化精氣無以濡養(yǎng)肌肉，久坐傷肉實(shí)為傷脾，脾陽不振，運(yùn)化水濕津液功能減弱，不能正常布散，聚而成痰，積而成脂，發(fā)為肥胖。

脾主升清，若呆滯不運(yùn)，清氣不能上達(dá)，濁邪不能順降，則表現(xiàn)為形盛而氣衰、困倦乏力、喜坐懶言、食納欠佳，恢復(fù)脾氣升清健運(yùn)，則能運(yùn)化水濕有度。針對少動之人，除參苓白術(shù)散等健脾滲濕之外[14]，應(yīng)佐以風(fēng)藥而升清陽，選用葛根、升麻、柴胡、防風(fēng)、荷葉等升發(fā)中氣、醒脾助運(yùn)[15]，其中荷葉最為善用，東垣在《蘭室秘藏》中述其“生于水土之下，出于污穢之中而不為污穢所染……食藥感此氣而化，胃氣何由不上升乎”，其升發(fā)脾胃清陽之氣，陽升則脾健，濕去則脾運(yùn)[16]。除此，荷葉有消脂減肥妙用，《證治要訣》記載“荷葉灰服之，令人瘦劣”，現(xiàn)有藥理學(xué)證實(shí)荷葉生物堿可以在人體小腸壁上形成脂肪隔離膜，防止脂肪堆積和吸收，并使人體對油膩食物產(chǎn)生反感，減少攝入[17]。

2.3 思慮過度，脾虛氣結(jié)而肥

脾在志為思，又有“脾為諫議之官，知周出焉”之說，表明脾在思維活動中起重要作用?！毒霸廊珪るs證謨·虛損》認(rèn)為“思之不已，則勞傷在脾”，思慮過度，傷及脾之運(yùn)化功能，如陳無擇在《三因極一病證方論》中言：“思傷脾，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰，故曰思則氣結(jié)?！边^思傷脾，脾虛氣結(jié)，然脾為土臟，運(yùn)化水谷，升散精微，最忌壅塞，氣結(jié)則水谷無以運(yùn)化，氣郁則精微無以升散，積滯中焦，釀生痰濕，發(fā)為肥胖。

此類人群以憂思為甚，除采用健運(yùn)脾氣之外，需配以開郁散結(jié)、調(diào)暢情志之品，如郁金、香櫞、合歡皮、合歡花、玫瑰花等物[18]。當(dāng)然，此類人群心理疏導(dǎo)必不可少，結(jié)合心理治療，使其盡量保持良好的職業(yè)心態(tài)，減少不必要的過度思慮，以減輕脾運(yùn)化之負(fù)擔(dān)。

過勞人群以多食、少動、過思為主要特點(diǎn)，皆可致脾失運(yùn)化，脾虛不運(yùn)致精微無以輸布而凝聚成痰，脾虛不化致水谷不成精微而變生痰濕?？傊萎?dāng)健脾益氣、升清降濁、消食化痰，同時需注意肝木過旺可乘土，適當(dāng)配以疏肝之品，使氣脈常通，精微糟粕各復(fù)其道，各得其所，則膏脂自消。

3 從腎論之

3.1 腎乃作強(qiáng)，過度勞傷則肥

“腎為作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，腦力、體力勞作皆歸屬于腎的功能。腎為先天之本，腎中水火為人體陰陽之根，是人體生命活動正常進(jìn)行的保證。唐容川在《醫(yī)學(xué)精義》中謂：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足……精以生神，精足神強(qiáng)，自多伎巧。髓不足者力不強(qiáng)，精不足者智不多。”過勞肥人群常用腦過度，髓減精傷，加之熬夜傷精耗氣，傷精則變生虛火，煉液成痰，壅滯經(jīng)隧而肥，耗氣則腎氣虧虛，水液推動不及，浸漬肌膚而為腫為肥，二者久之皆可損及腎陽，而脾陽根于腎陽，脾胃之腐熟水谷、化生精微物質(zhì)須借腎陽的推動，腎失溫煦，火不暖土則精微不化反致壅滯，易成痰患。

長期伏案、極耗腦力之人，見其形盛體胖，但腰膝酸軟、身體困重、脈沉細(xì)或弱，需考慮腎虧，清代陳士鐸以補(bǔ)命門溫腎陽為大法治療肥胖，常用熟地黃、肉桂、山茱萸、杜仲、益智仁、北五味等填精充髓、補(bǔ)益精血、溫助腎陽，使其益火補(bǔ)土，經(jīng)脈溫通，痰濕自流，陽布津散[19]。王琦教授亦認(rèn)為“治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”，喜用制何首烏補(bǔ)腎益精，肉桂補(bǔ)命門心包之火，以溫陽化飲，祛痰分消[20]。

3.2 腎系帶脈，帶脈失和則肥

帶脈為奇經(jīng)八脈之一，是人體經(jīng)脈中唯一橫向走行的經(jīng)脈，起到約束諸經(jīng)、協(xié)調(diào)上下的作用，如《沈氏尊生書》中曰：“帶脈橫圍于腰，狀如束帶，所以總約十二經(jīng)脈及奇經(jīng)中七脈也?！薄鹅`樞·經(jīng)別》載“足少陰之正，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當(dāng)十四椎出屬帶脈”，指出帶脈經(jīng)氣來自足少陰腎經(jīng)，帶脈充盈來源于先天精氣的灌注，過勞傷腎，腎虧則帶脈失和。帶脈失和，當(dāng)分虛實(shí)[21]，實(shí)則經(jīng)氣停滯，邪氣留而客守，帶脈環(huán)繞腰腹居于下位，濕性趨下，易停帶脈，除多發(fā)帶下病之外，濕邪停留帶脈之周，聚于中焦腹部，亦可表現(xiàn)為腹型肥胖；虛則帶脈虛衰，固束無力，如唐容川認(rèn)為“帶脈雖系于腰腎，然其脈繞中焦膜網(wǎng)一周，故又屬脾土”，帶脈經(jīng)氣不利，約束無權(quán)，亦影響脾胃升降失調(diào)，上下交通不暢，清陽不升、濁陰不降，堆積成肥[22]。此型常見于女性，女性本多孕產(chǎn)勞傷，耗損先天，若操勞過度，更傷腎精腎氣，腎氣虧虛不能充養(yǎng)帶脈，帶脈不利則痰濕肥脂纏于腰腹。帶脈不調(diào)，固束無力所致的肥胖多采取針刺、穴位埋線等方法調(diào)理帶脈[23-24]，恢復(fù)其約束諸經(jīng)，開闔氣機(jī)之用，使膏脂濕濁漸消。

腎乃先天之本，寓一身之元陰元陽，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，人體一身氣、血、津液的化生和輸布運(yùn)行依靠腎之氣化，氣化失常則水液代謝紊亂，化痰生濕發(fā)為肥胖。治療時除填補(bǔ)真陰、溫助腎陽之外，亦需健脾補(bǔ)氣，先后天同治，共除痰濕之邪。

4 小結(jié)

綜上所述，過勞肥的發(fā)生發(fā)展與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，臨證以調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎為要，適當(dāng)兼顧、多法并舉，最終達(dá)到氣行、血運(yùn)、津散、痰化，則肥胖自消；同時亦要勞作規(guī)律、飲食健康、心情舒緩，“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守”，才能形與神俱，形體健美而不肥。