醫(yī)療損害案件司法鑒定要素

劉卯陽，王連智，何濱，陳文嘉

（1.吉林鳴正司法鑒定中心，吉林 吉林；2.廣東中法司法鑒定中心，廣東 惠州；3.廣東韓江司法鑒定中心，廣東 汕頭）

0 引言

我國長期以來對醫(yī)療糾紛案件隨著法律不斷健全和醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展在不同時期有著不同的處理方法，不斷完善，不斷進(jìn)步，但至今仍然沒有一個業(yè)界公認(rèn)的模式[1]。本文整理出一系列有關(guān)醫(yī)療損害司法鑒定相關(guān)的基本要素，通過對這些要素的分析和論證，以解決醫(yī)療損害案件審理所需的醫(yī)療過錯、損害后果、因果關(guān)系和原因力等技術(shù)問題。

1 醫(yī)療損害案件鑒定的法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)的醫(yī)療事故鑒定是建立在過錯責(zé)任追究的基礎(chǔ)上。根據(jù)專家意見及行業(yè)規(guī)定確定有無過錯，并根據(jù)過錯的性質(zhì)和程度按內(nèi)部的規(guī)章予以行政處罰[2]。是按行政或行業(yè)規(guī)則鑒定過錯的制度。而醫(yī)療損害司法鑒定也存在需要確定院方有無過錯的鑒定要求，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十八條規(guī)定，對違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的行為可推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，這些法律中規(guī)定的過錯大部分屬于社會科學(xué)范疇，而司法鑒定機構(gòu)屬于自然科學(xué)鑒定機構(gòu)，顯然不適合通過鑒定來解決違法違規(guī)的問題。只有診療規(guī)范屬醫(yī)學(xué)科學(xué)內(nèi)容，但并未說明該診療規(guī)范的出處及頒布機關(guān)。把診療規(guī)范作為司法鑒定的過錯標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展日新月異，進(jìn)展很快，不可能把每個醫(yī)療行為都做了明確的規(guī)定，以作為判斷醫(yī)療行為對錯的標(biāo)準(zhǔn)，而司法鑒定的最高行政管理機關(guān)和行業(yè)管理部門也沒有頒布明確的醫(yī)療損害的過錯鑒定標(biāo)準(zhǔn)，因此，按目前業(yè)界公認(rèn)的權(quán)威性，只能以全日制全國大專院校醫(yī)學(xué)教科書《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》作為醫(yī)療過錯的參考標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療實踐診治過程中，醫(yī)療機構(gòu)違反了上述參考標(biāo)準(zhǔn)，我們則認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療過錯，如果該過錯造成了損害后果，與損害后果存在因果關(guān)系，那么院方應(yīng)為該后果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。反之該過錯未造成損害后果，或與目前的損害后果無因果關(guān)系，則不用為損害后果擔(dān)責(zé)。那么醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為在沒有違反上述參考標(biāo)準(zhǔn)的情況下，就一定不會產(chǎn)生損害后果嗎？就可以不為損害后果擔(dān)責(zé)嗎？顯然不是！在醫(yī)療損害司法實踐中，出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為雖然符合標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范，但還是出現(xiàn)了損害后果，并且醫(yī)療行為與該損害后果存在明顯的因果關(guān)系。這種情況不在少數(shù)，許多醫(yī)療機構(gòu)作為被告在法庭上抱怨自己冤枉，明明本機構(gòu)沒有違反診療規(guī)范，但還要為損害后果擔(dān)責(zé)。作者認(rèn)為，把上述規(guī)范性文獻(xiàn)作為過錯標(biāo)準(zhǔn)也存在一定的局限性，其不可能把所有的診療行為都進(jìn)行規(guī)定，以判斷其對錯，且學(xué)術(shù)觀點的不同對過錯的判斷也有不同的結(jié)果。因此，因果關(guān)系才是醫(yī)療損害案件司法鑒定中判斷過錯的金標(biāo)準(zhǔn)，是確定院方是否為損害后果承擔(dān)責(zé)任的主要依據(jù)。這樣才能擺脫雖然院方醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系，但卻又找不出院方具體醫(yī)療行為過錯的怪圈。

2 損害因素

損害后果確定之后，需進(jìn)一步分析論證并確認(rèn)造成這些損害后果的因素。損害因素是指由于物理的、化學(xué)的、生物性及其他因素作用于人體，造成人體組織、器官結(jié)構(gòu)的改變繼而功能改變的原因。這些原因不外乎感染、外傷、中毒、窒息及醫(yī)源性因素等。損害因素的確定是分析因果關(guān)系的先決條件和基礎(chǔ)，是進(jìn)一步劃分責(zé)任的關(guān)鍵，其決定著參與損害因素的原因力和在損害過程中所起的作用[3]。一個損害后果可由多種損害因素造成（既多因一果），一種損害因素按作用時間、順序、施加人不同又可分為多個損害因素，應(yīng)分別進(jìn)行因果關(guān)系和原因力的分析。損害因素按其在損害后果中所起的作用可分為根本因素、輔助因素、誘發(fā)因素和關(guān)聯(lián)因素。也可按損害過程發(fā)生先后的順序分為間接因素和直接因素。兩個以上根本因素要區(qū)分出在損害后果中起主要作用和次要作用或同等作用。在醫(yī)療損害案件司法鑒定實踐中，主要涉及因果關(guān)系及參與度的包括：（1）根本因素：根本因素是指導(dǎo)致?lián)p害后果的一系列過程中最初始的因素。例如：中毒致肝、腎功能損害，最終導(dǎo)致雙腎功能衰竭、尿毒癥死亡。損害后果是死亡，而導(dǎo)致死亡的最初始的原因是中毒，因此中毒是死亡的根本因素。根本因素是造成損害后果最重要的因素和最基本的因素，肝腎損害是中毒導(dǎo)致死亡的中間過程，是間接因素，腎功能衰竭是死亡的最后一個環(huán)節(jié)，是直接因素。沒有中毒這個根本因素，損害后果就不會發(fā)生。肝腎損害和腎功能衰竭只是死亡發(fā)生的中間過程，因此，根本因素在損害后果中占舉足輕重的作用。（2）輔助因素：輔助因素是指在損害后果形成過程中，對根本因素起促進(jìn)、推動作用并加速損害后果發(fā)生的損害因素。其本身不足以造成損害后果的發(fā)生，但在根本因素存在的情況下起著對根本因素促進(jìn)、推動并加速的作用，僅在損害后果形成過程中起輔助作用。其特征是單獨因素的存在不會導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，其作用是促進(jìn)、推動根本因素發(fā)展并加速損害后果的形成。（3）誘發(fā)因素：誘發(fā)因素是指造成損害后果的根本因素處在一種潛在或代償狀態(tài)下，在誘發(fā)因素的作用下導(dǎo)致根本因素暴發(fā)或加重而導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的一種損害因素。其本身不參與及構(gòu)成根本因素發(fā)展的病理生理過程，但在根本因素導(dǎo)致?lián)p害后果的過程中起到一個啟動作用，在正常情況下也不會造成損害后果，在死亡過程中起誘使根本因素發(fā)作的作用。其特征是單獨存在對正常人來說無關(guān)痛癢，并不能造成損害后果的發(fā)生，在醫(yī)療損害案件中，常發(fā)生重大手術(shù)誘發(fā)患者原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作的案例。（4）關(guān)聯(lián)因素：關(guān)聯(lián)因素是指院方對患者傷或病的診療無實質(zhì)性意義，傷或病后經(jīng)醫(yī)療干預(yù)并造成損害后果的一種要素?；颊咭虿』蛞騻结t(yī)院診治，院方由于誤診、漏診或忽略了急重癥的緊急處置，導(dǎo)致治療措施選擇失誤或延誤治療，造成病情急速發(fā)展并導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。從客觀上講診療行為并未參與根本因素的發(fā)生、發(fā)展和惡化及損害后果的形成過程，但醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著為患者診斷及治療的責(zé)任，從醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)來分析損害后果形成因素，診療行為在客觀上無的放矢或延誤治療起到了任疾病或損傷發(fā)展的作用，因此，也被認(rèn)為與損害后果存在因果關(guān)系，是損害因素之一，是關(guān)聯(lián)因素。其主要發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)的診療行為中。

3 原因力的劃分

諸多損害因素（根本因素、輔助因素、誘發(fā)因素、關(guān)聯(lián)因素）確定之后，需要確定各個（不是各種）損害因素各自的原因力，各個損害因素的原因力取決于各損害因素在損害后果中所起的作用。按其在損害后果中所起的作用分為：（1）全部作用；（2）主要作用；（3）同等作用；（4）次要作用；（5）輕微作用；（6）沒有作用等6個不同等次。

3.1 單一因素

每個損害后果至少有一個與之存在因果關(guān)系的損害因素，是唯一的損害因素，也是根本因素，其原因力在損害后果中所起的作用為全部作用。例一：患者患腦膜瘤，擬在全麻下開顱行腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)前建立靜脈通道誤穿入腹腔，術(shù)中出血較多，遂輸入多量同型血，均輸入腹腔中，而造成血壓持續(xù)下降并出現(xiàn)失血性休克，遂重新建立靜脈通道，并搶救失血性休克，直至患者恢復(fù)正常血壓，手術(shù)完成。損害后果為失血性休克。醫(yī)療行為是損害后果唯一的損害因素，也是根本因素，其原因力在損害后果中起全部作用。例二，某人顱腦外傷，當(dāng)即昏迷，遂送醫(yī)療機構(gòu)，時呈深昏迷狀態(tài)，CT示重度顱腦損傷，硬膜下出血，送手術(shù)室行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后持續(xù)昏迷，直至進(jìn)入植物人狀態(tài)。植物人狀態(tài)是損害后果，院方在搶救過程中沒有耽擱時間，搶救措施得當(dāng)。嚴(yán)重的腦外傷是唯一的損害因素，是根本因素，其原因力在損害后果中起全部作用。

3.2 根本因素+根本因素

造成患者損害后果的多個損害因素為兩個根本因素時，需分清起主要作用和次要作用或同等作用。對兩個根本因素進(jìn)行各自原因力劃分時分兩種情況，一種情況是一主一次，即一個根本因素的原因力在損害后果中起主要作用，而另一根本因素的原因力在損害后果中起次要作用。另一種情況是兩個根本因素的原因力在損害后果中兩者作用相當(dāng)、不分伯仲，則兩個根本因素的原因力在損害后果中均起同等作用。例一：患者因牛皮癬長期在一個體診所服用中草藥（湯劑），幾個月后又到社區(qū)醫(yī)院診治，入院時既有輕度血肌酐升高和高鈉、高鉀低氯血癥，入院后繼續(xù)口服藥理作用和副作用與前次相同的中草藥，幾日后病情加重，并出現(xiàn)昏迷、驚厥等嚴(yán)重代謝性酸中毒和尿毒癥腦病癥狀，繼而呼吸衰竭死亡。分析其病理生理過程：長期口服中草藥-腎損害-水鹽代謝障礙-呼吸性酸中毒-尿毒癥腦病-呼吸衰竭-死亡。該案例損害后果是患者死亡，造成損害后果的根本因素是中草藥慢性中毒，是一種兩個因素，一種（因素）指的是造成損害后果的是一種機制相同的因素即中毒，兩個（因素）指的是造成損害后果的損害因素是來自兩個醫(yī)療機構(gòu)，雖然兩個損害因素作用有先有后，但作用機制都是相同的并且都是造成損害后果的最初始的因素，均應(yīng)確定為根本因素。在主次作用方面，考慮個體診所用藥時間較長，社區(qū)用藥時間較短，病理切片組織學(xué)檢驗?zāi)I臟主要以腎小球纖維化為主的病理改變。因此，分析前者的原因力在損害后果中起主要作用，后者的原因力在損害后果中起次要作用。

3.3 根本因素+輔助因素

在醫(yī)損案件中，造成損害后果的因素為根本因素+輔助因素時比較常見，無論是院方的治療因素還是患方自身疾病因素，都可能成為根本因素，而另一方則為輔助因素。根本因素的原因力在損害后果中起主要作用。而輔助因素的原因力在損害后果中起次要作用或輕微作用，輔助因素的原因力在次要作用和輕微作用的選擇時，具體要看根本因素在損害后果中所起的作用大小而定，如作為根本因素患者原發(fā)疾病很重，病入膏肓，不經(jīng)治療隨時可能發(fā)生死亡，在這種情況下，作為院方輔助因素的原因力在損害后果中所起的作用應(yīng)確定為輕微作用。反之如果患者自身疾病在可控狀態(tài)下，采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施完全可以避免損害后果的發(fā)生，在這種情況下，作為院方輔助因素的原因力在損害后果中所起的作用應(yīng)確定為次要作用。如例一，患者因病就診并死亡的病理生理過程：風(fēng)濕性心臟病-二尖瓣狹窄、閉鎖不全-心功能不全-血液動力學(xué)改變-血液高凝狀態(tài)（使用促凝血藥）-血栓形成-腦干栓塞-死亡。根本死因為風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的血栓形成，促凝血藥的使用正常人并不會導(dǎo)致死亡，但在血液高凝狀態(tài)下可促進(jìn)根本因素的發(fā)展而導(dǎo)致血栓形成，因此，促凝血藥的使用是輔助因素，其原因力在損害后果中起次要作用。

3.4 根本因素+誘發(fā)因素

損害因素為根本因素+誘發(fā)因素時，根本因素的原因力在損害后果中起主要作用。誘發(fā)因素的原因力在損害后果中起輕微作用。

3.5 根本因素+關(guān)聯(lián)因素

損害因素為根本因素+關(guān)聯(lián)因素時，根本因素的原因力在損害后果中起主要作用，關(guān)聯(lián)因素的原因力在損害后果中起次要作用或輕微作用。

3.6 根本因素+輔助因素+誘發(fā)因素

損害因素為根本因素+輔助因素+誘發(fā)因素時，根本因素的原因力在損害后果中起主要作用，輔助因素的原因力在損害后果中起次要作用或輕微作用，誘發(fā)因素的原因力在損害后果中起輕微作用。

4 醫(yī)療因素在導(dǎo)致?lián)p害后果過程中的作用

4.1 同向作用

見于作為根本因素、輔助因素及誘發(fā)因素的損害過程中。其在損害后果發(fā)生過程中與根本因素同向并行，在損害后果中起發(fā)生、發(fā)展、促進(jìn)和誘發(fā)作用。如院內(nèi)術(shù)后感染、術(shù)中腹腔遺留手術(shù)材料、對腎功不全的患者使用增加腎損害的藥物、大手術(shù)誘發(fā)患者潛在疾病急性暴發(fā)等等并發(fā)生損害后果，應(yīng)為損害后果擔(dān)責(zé)。

4.2 遏制作用

在診治過程中所采取的措施是對根本因素和損害后果的遏制作用，但由于力度不夠或措施不當(dāng)，未能遏制住根本因素的發(fā)展而導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。應(yīng)為損害后果擔(dān)責(zé)。但因傷病過于嚴(yán)重，回天無力，致?lián)p害后果發(fā)生則不用擔(dān)責(zé)。

4.3 關(guān)聯(lián)作用

僅見于關(guān)聯(lián)因素導(dǎo)致的損害后果，醫(yī)療機構(gòu)由于誤診、漏診或忽略了急重癥的緊急處置，導(dǎo)致治療措施選擇失誤或延誤治療，造成疾病或損傷急速發(fā)展并導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。其診療行為對根本因素沒有起到任何作用，應(yīng)為損害后果擔(dān)責(zé)。

5 常見醫(yī)療過錯

（1）漏診、誤診，沒有詳細(xì)詢問病史，沒做或僅做簡單的查體及不做輔助檢查，僅根據(jù)癥狀盲目的作出診斷。如把腦外傷的高顱壓導(dǎo)致的噴射式嘔吐當(dāng)做胃腸炎來治療。

（2）無視手術(shù)禁忌證，為患者手術(shù)時導(dǎo)致自身疾病的急性發(fā)作，致?lián)p害后果發(fā)生。

（3）忽略了孕婦和胎兒自身狀況，錯誤采取分娩方式，造成胎兒宮內(nèi)窒息。

（4）不詳細(xì)了解患者凝血功能和血栓傾向，盲目使用促凝血藥物，致患者血栓形成及臟器栓塞。

（5）骨折內(nèi)固定術(shù)忽略比鄰關(guān)系及固定螺釘?shù)拈L短，致螺釘穿破關(guān)節(jié)腔，損傷骨關(guān)節(jié)面及肢體活動障礙。

（6）忽略了對患方告知，使患方失去知情權(quán)和對治療方案的選擇權(quán)，致?lián)p害后果發(fā)生。

6 總結(jié)

本文提出了一些新的概念，如損害因素、損害后果、關(guān)聯(lián)因素等。并從損害因素在損害后果中所起的作用即因果關(guān)系的論述中引進(jìn)法醫(yī)病理學(xué)有關(guān)死亡原因的部分概念。為損害因素的原因力分析奠定了基礎(chǔ)和依據(jù)。在院方醫(yī)療行為過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中，第一次提出以醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系為醫(yī)療行為存在過錯的金標(biāo)準(zhǔn)，解決了傳統(tǒng)過錯標(biāo)準(zhǔn)與法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系相互矛盾的問題。