開放性氣管食管橫斷傷麻醉處理1例

韓利鋒，李莉，范志武，張寧，丁明琴，陳浩，羅武林

（1.新疆喀什地區(qū)疏勒縣陸軍第947醫(yī)院，新疆 喀什；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲）

0 引言

機體的甲環(huán)區(qū)是頸部切割傷常發(fā)區(qū)域，其中又以頸側(cè)的穿入傷為最多發(fā)現(xiàn)象。按解剖部位來區(qū)分頸部損傷一般可分為3個區(qū)域：第一區(qū)域為胸骨上窩到環(huán)狀軟骨，第二區(qū)域為環(huán)狀軟骨到下頜角之間，第三區(qū)域為下頜角到顱底。根據(jù)不同的損傷部位，病理癥狀也會有一定區(qū)別，喉氣管和咽食管通常會發(fā)生以下病理改變：喉氣管和咽食管產(chǎn)生了連續(xù)性的中斷和破壞，促使喉軟骨促發(fā)骨折移位，進而導(dǎo)致喉部前后徑縮短，聲門緊閉和喉氣管異常，咽食管軟組織呈現(xiàn)水腫現(xiàn)象等[1]。

1 臨床資料

患者資料：男，55歲，因酒后與家人發(fā)生沖突，一時沖動用菜刀割傷其頸前部，待患者家屬發(fā)現(xiàn)時已處于意識模糊的狀態(tài)，大約出血800 mL，6 h前入院。體查：體溫：37.5 ℃，脈搏：118 次 /min，呼吸：20 次 /min，血壓：95/60 mmHg。一般情況：患者的頸部甲狀軟骨部分清楚可見一道大約13 cm的橫行傷口，傷口切口整齊，沒有顯著的搏動性大出血，甲狀軟骨處的氣管不完全橫斷，接近心端的斷裂段暴露在切口的外面，呼吸氣體從這部分器官進出，聽診時能夠聽到雙下肺聞和部分濕啰音。

2 急救措施

在患者入室后，醫(yī)護人員即刻建設(shè)靜脈通道，監(jiān)測機體的生命體征，血氧飽和度的數(shù)值為0.92，然后立刻為患者清理咽喉部的異物和分泌物以及空腔，氣管內(nèi)部的血性液體和分泌物要及時吸凈，采用保留患者自主呼吸下氣管插管，并實施全身麻醉，氣管導(dǎo)管選用7.0，混合1%的利多卡因?qū)嵤夤苷衬け砻媛樽恚o推2.0 mg咪達(dá)唑侖，20 mg地塞米松）[2]?？焖賹嵤┛谇粴夤軆?nèi)插管，氣管插入接近心端的斷裂段的氣管內(nèi)，插管一次性順利完成，插管深度保持在25 cm，對患者雙肺實施聽診，確認(rèn)氣管導(dǎo)管沒有進入支氣管的一側(cè)，在插管過程中患者出現(xiàn)顯著的嗆咳行為，傷口部分溢血，在我院護士完成插管后，立刻給予其靜脈全麻藥（50 mg羅庫溴銨、0.2 mg芬太尼、50 mg異丙酚，吸入1%~3%七氟醚，斷斷續(xù)續(xù)的靜推芬太尼給予患者鎮(zhèn)痛）[3]。

清創(chuàng)探查發(fā)現(xiàn)：頸前肌群發(fā)生完全性斷裂，甲狀軟骨中的氣管大部分橫斷，僅有0.6 cm的后壁還殘存，部分食管被水平橫斷，伴有頸外動脈分支損傷和左頸外靜脈損傷，完全暴露喉腔，聲帶伴有水腫，在鼻部防止胃管后縫合食管[4]。實施氣管食管斷裂段吻合術(shù)和頸部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，手術(shù)用時大約3 h，術(shù)中血壓無波動，為患者輸血800 mL，450 mL血漿，100 mL平衡鹽，500 mL羥乙基淀粉，術(shù)中發(fā)生出血，出血量400 mL，700 mL尿量[5]。術(shù)后恢復(fù)自主呼吸功能，帶氣管導(dǎo)管返回病房，術(shù)后給予止血、抗感染和鼻飼以及霧化吸入等治療，在3 d后實施拔除氣管導(dǎo)管，拔管后未出現(xiàn)氣管狹窄和呼吸困難等并發(fā)癥，患者歷經(jīng)術(shù)后14 d，痊愈出院。

3 小結(jié)

頸部氣管食管切割傷通常都會伴有大血管和食管氣管以及甲狀腺等損傷，進而引發(fā)重度的失血性休克和窒息等死亡癥狀。喉氣管或者頸前中線以及靠近中線的損傷，都可能給喉氣管造成損傷。一般會有以下臨床病癥表現(xiàn)：（1）呼吸困難，失聲：當(dāng)傷口受傷時，有氣泡逸出，或聲音嘶啞或失聲。如果喉軟骨骨折移位，喉嚨正常外形不清晰，喉前徑變短，可立即出現(xiàn)聲音嘶啞或失聲。由于骨折板的重疊，聲帶向外側(cè)聲門移動，處于不完全閉合或完全無法閉合的狀態(tài)，進而導(dǎo)致大量漏氣，聲門下失去足夠的壓力，只能產(chǎn)生呼吸聲。（2）吞咽困難，頭轉(zhuǎn)受限：杓狀軟骨脫位和聲門或聲門血腫也有聲音嘶啞或失音的現(xiàn)象，有時吸入氣體時并發(fā)喉鳴?；颊呓?jīng)常抱怨吞咽疼痛、吞咽困難、咳嗽無力以及不能移動頭部。（3）呼吸困難：由于異物阻塞或吸入血液、嘔吐物、唾液和組織碎塊，喉部和氣管軟骨骨折移位，喉部水腫，喉部粘膜下血腫，有時可出現(xiàn)進行性呼吸困難。（4）心腔填塞：縱隔內(nèi)的空氣也可進入心包腔，造成心腔填塞。此時，患者的靜脈壓升高，心音變?nèi)?，血壓下降，脈搏變慢，心臟變大?？蓪?dǎo)致患者迅速死亡的原因為縱隔氣腫、氣胸或心臟填塞等。及早發(fā)現(xiàn)，可以及時進行通氣或引流前上縱隔，可臨時召開胸外科急診會議，商討出有效的治療措施，挽救患者生命[6]。

所以，搶救這類患者首先要從大出血休克和呼吸道梗阻等麻醉開始，而麻醉方式一般可以選擇靜脈復(fù)合全麻或靜吸復(fù)合全麻，這兩種麻醉方式可以在搶救過程中保持呼吸道通暢。本案例中的患者，使用銳器反復(fù)切割自身的氣管和食管，進而導(dǎo)致氣管食管發(fā)生不完全橫斷，在患者經(jīng)歷6 h昏迷后，被患者家屬發(fā)現(xiàn)，送入我院，因為切口處暴露出氣管斷裂段，所以呼吸道梗阻混合窒息現(xiàn)象沒有發(fā)生，這給予醫(yī)院足夠的搶救時間[7]。

麻醉的關(guān)鍵是氣管插管，這類患者由于氣管產(chǎn)生移位或骨折以及離斷等現(xiàn)象，成倍增加了醫(yī)護人員的操作難度，也帶來了較高的風(fēng)險。這類患者由于氣管接近心端的斷裂段外露，且顯露位置明顯，所以選擇經(jīng)口腔插管并保留自主呼吸通氣的方式，能夠避免靜脈全麻后，無法將氣管導(dǎo)管插入心端的斷裂段內(nèi)。在緊急情況下如果氣管插管失敗，則很可能產(chǎn)生因為無法及時進行氣管插管而導(dǎo)致患者窒息的危險發(fā)生[8]。所以，在針對這類患者的插管中，一次插管成功尤為重要，長時間多次插管對于患者來說影響嚴(yán)重，很可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生重度嗆咳反應(yīng)，并加劇傷口出血。并且尤其要注意在插管時的操作，操作不規(guī)范很可能導(dǎo)致氣管后壁破裂，進而加重氣管內(nèi)出血，并且在術(shù)中要嚴(yán)格注意避免氣管導(dǎo)管脫出。另外，如果患者病情危急，并且插管的視野狀態(tài)較差，沒有十分的把握能夠在患者的接近心端的斷裂段的氣管內(nèi)插入氣管導(dǎo)管，也可以直接選擇靜脈麻醉，快速的將導(dǎo)管從傷口氣管的開口處直接插入接近心端的氣管內(nèi)，實施機械通氣，而后找到氣管的遠(yuǎn)近斷裂段，實施氣管斷端全層吻合術(shù)，將氣管插管入吻合處，在拔出接近心端的插管同時再插入氣管內(nèi)插管，從而吻合剩余氣管斷裂部分，維持氣管的通暢，也不失為一種可行方法。