孕期婦女身體活動的健康效應(yīng)

王衛(wèi)軍

美國婦產(chǎn)學院(ACOG)以及多國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(協(xié)會)/運動醫(yī)學學會提出“在沒有禁忌癥的情況下，應(yīng)鼓勵孕婦每天至少參加30min中等強度的身體活動，或每周至少150min的中度至劇烈身體活動”。然而，受懷孕后需要“保胎”“安胎”“靜養(yǎng)”等傳統(tǒng)觀念的影響，絕大多數(shù)婦女會在妊娠后不自覺地減少身體活動水平，或停止孕前堅持的體育鍛煉，或調(diào)離或中斷原有帶有體力活動的工作，并減少日常外出活動，家務(wù)勞動的頻率和強度也大大降低，很難達到國際妊娠婦女身體活動的建議標準。在中國，符合國際孕產(chǎn)婦身體活動指南標準者僅占到孕產(chǎn)婦總數(shù)的11%。這一比例大大低于西方國家[1]的主要原因是孕期婦女對妊娠期間身體活動的好處認識不足，擔心懷孕期間身體活動會引起“流產(chǎn)”“早產(chǎn)”和“意外”。鑒于此，筆者就近十年來孕期身體活動健康效應(yīng)進行述評，旨在為醫(yī)務(wù)人員勸說孕期婦女積極參加體育活動提供依據(jù)。

1 控制孕婦體重過度增長

妊娠期體重增加(GWG)是孕婦適應(yīng)胎兒成長的自然反應(yīng)，對確保孕婦健康和孩子的正常發(fā)育都具有重要的健康意義。然而，過高GWG將給孕婦和胎兒的健康帶來不利影響。薈萃分析表明，GWG過多可使孕婦先兆子癇發(fā)病概率增加92%(OR =1.92； 95%CI：1.36～2.72)，妊娠高血壓發(fā)病概率增加67%(OR=1.67；95%CI：1.43～1.95)[2]，巨大新生兒發(fā)生概率增加60%(OR=1.6；95%CI，1.56～1.70)，剖宮產(chǎn)的概率增加30%[3]，妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病概率增加42%(OR=1.42；95%CI：1.20～1.68)[4]。過度的妊娠體重增加還會增加死產(chǎn)和新生兒死亡的風險[5]，并與所生子女的健康直接有關(guān)。例如，Sridhar等發(fā)現(xiàn)，妊娠期GWG過多女性所生孩子中2至5歲時發(fā)生肥胖的概率增加了46%(OR=1.46；95%CI，1.17～1.83)[6]。另一項希臘的團隊研究發(fā)現(xiàn)，孕早期體重增加過快婦女所生的孩子在2歲時超重或肥胖的風險增加了25%(OR=1.25；95%CI：1.09～1.42)，4歲時增加了15%(OR=1.15；95%CI：1.05-1.25)[7]。還有研究發(fā)現(xiàn)，孕期超重和肥胖的婦女母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間較短，對嬰兒的生長和發(fā)育有間接的不利影響[8]。

現(xiàn)有證據(jù)表明，孕期婦女對食物的渴望與暴飲暴食以及久坐少動的生活方式是GWG過多的可改變的危險因素。而適當控制熱量攝入，增加身體活動水平則是預(yù)防GWG過多的有效措施，可以幫助孕婦進行體重管理并降低GDM風險[9]。Cochrane對13項RCT運動干預(yù)研究進行的薈萃分析結(jié)果顯示，孕期身體活動可使孕前BMI正常女性過度GWG的風險降低31%，可使孕前肥胖女性過度GWG的風險降低16%[10]。另一項薈萃分析也表明，與接受常規(guī)醫(yī)療護理的孕婦相比，孕期參加體育鍛煉的婦女GWG顯著降低，且每周運動3次，每次運動持續(xù)30至45min的孕婦，更適合控制妊娠體重[11]。敘述性評論也得出結(jié)論，體育鍛煉有助于控制孕婦的體重過度增加。其降低幅度為0.70kg～1.14kg，meta分析合并效應(yīng)值范圍為18%。

2 降低妊娠期糖尿病風險

女性懷孕期間，由于胎兒需要以其血糖作為生長發(fā)育的主要能量來源。在雌激素、孕酮、瘦素、皮質(zhì)醇、胎盤乳原和胎盤生長激素共同作用下，孕婦血糖調(diào)節(jié)會發(fā)生一些變化，表現(xiàn)為胰島素抵抗，血糖輕度升高。有研究顯示：與妊娠前相比，妊娠晚期胰島素敏感性降低了56%，基礎(chǔ)內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生增加了30%[12,13]，另一方面，為了維持體內(nèi)的葡萄糖穩(wěn)態(tài)，孕婦可通過胰腺β細胞肥大和增生以及葡萄糖刺激胰島素分泌(GSIS)增加進行補償[14]。此時發(fā)生的胰島素抵抗其本質(zhì)是孕婦的一種適應(yīng)性反應(yīng)，但并非所有孕婦都能對這種正常的代謝過程產(chǎn)生適應(yīng)。部分孕婦會因為胰腺β細胞無法對妊娠增加的胰島素需求做出充分反應(yīng)，因此會產(chǎn)生葡萄糖耐受不良[15]，引起血糖水平超過正常值范圍，導致妊娠期糖尿病(GDM)。

盡管GDM通常會在分娩后消失，但目前仍被認為是多種妊娠不良結(jié)局的獨立危險因素，會引起高血壓、剖宮產(chǎn)、巨大胎兒等妊娠并發(fā)癥[15]，還可使孕婦未來2型糖尿病的風險增加7倍[16]。妊娠期糖尿病和高血糖還會引起胎兒體內(nèi)葡萄糖增加，對胎兒胰腺的發(fā)育和β細胞功能產(chǎn)生不利影響[17]，并與新生兒巨眼癥、肩難產(chǎn)、出生創(chuàng)傷、低血糖癥、呼吸窘迫綜合征、紅細胞增多癥和黃疸等并發(fā)癥相關(guān)[18]。

研究表明：懷孕期間身體活動是預(yù)防GDM的有效方法。它不僅可以顯著改善口服葡萄糖耐量和餐后血糖水平[19]，調(diào)節(jié)胰島素敏感性，有助于維持葡萄糖穩(wěn)態(tài)[20]，而且有助于降低葡萄糖母胎傳遞，預(yù)防后代2型糖尿病的發(fā)生與發(fā)展[21]。調(diào)查研究顯示：久坐少動孕婦GDM發(fā)生率比每周從事家庭和園藝活動的孕婦高出10倍(P<0.001)[22]。關(guān)聯(lián)性研究發(fā)現(xiàn)，懷孕初期中等強度的運動(最高四分位)可顯著降低糖耐量異常的風險[23]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，身體活動水平較高的孕婦GDM風險降低了55%[24]；與標準護理相比，產(chǎn)前運動干預(yù)可將GDM風險降低25%[21]。如果在整個懷孕期間進行有規(guī)律的身體鍛煉，GDM風險會降低59%[25]。文獻回顧表明，其機制可能與下列因素有關(guān)：①彌補胰島素信號通路的缺陷；②改變脂聯(lián)素、瘦素、內(nèi)脂素等脂肪因子的表達，從而降低胰島素抵抗；③通過控制炎癥標志物(TNF-α、IL-6)分泌，減輕炎癥狀態(tài)；④通過增加抗氧化劑(超氧化物歧化酶、過氧化氫酶和谷胱甘肽過氧化物酶)水平，降低氧化應(yīng)激狀態(tài)。此外，運動過程中，骨骼肌還會增加對葡萄糖的攝取，并且在胰島素抵抗條件下的葡萄糖代謝中起重要的生理調(diào)節(jié)作用[26]。因此，孕期適度的身體活動可通過多層次、多方位控制高血糖的發(fā)生與發(fā)展。

3 預(yù)防妊娠高血壓和先兆子癇

孕期婦女的心血管系統(tǒng)會經(jīng)歷多種適應(yīng)性變化，以支持氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)從母體到胎兒的充分轉(zhuǎn)移。具體而言，在健康孕婦中，動脈會發(fā)生重塑(血管生成和血管舒張增加)，動脈僵硬程度普遍降低(順應(yīng)性增加)和內(nèi)皮功能增強[27]，以適應(yīng)孕婦血容量、心輸出量和心率增加而不引起血壓的升高[28]。但如果適應(yīng)不良(例如胎盤血管生成減少、動脈僵硬度增加和血管功能障礙)可能導致妊娠高血壓或先兆子癇的發(fā)生與發(fā)展[29]。其病理生理學特征表現(xiàn)為胎盤缺陷、胎盤缺血、異常的螺旋動脈重塑、母胎界面的氧化應(yīng)激、母體血管生成失衡以及隨之而來的血管內(nèi)皮和終末器官損害[30]。

研究表明：孕期婦女參加體育鍛煉，可對其血管結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生良好影響，顯著減少懷孕期間罹患高血壓和先兆子癇的風險[27]。其作用機制：一是通過增加血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和胎盤生長因子(PLGF)促進胎盤血管形成，改善胎盤的灌注和運輸，以防止胎兒底物和氧氣供應(yīng)減少[31]；二是通過增加運動過程中的剪切應(yīng)力增強血管內(nèi)皮功能[32]，或逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能障礙，減輕繼發(fā)性癥狀[33]；三是通過降低先兆子癇引起的氧化應(yīng)激，增加骨骼肌、血漿和肝臟中超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的活性，上調(diào)抗氧化能力，進而減輕胎盤缺血性高血壓、血管生成失衡和氧化應(yīng)激的發(fā)展[34]；四是通過減少包括C反應(yīng)蛋白在內(nèi)的炎性標志物，減輕機體炎癥反應(yīng)，從而降低妊娠高血壓和/或先兆子癇的風險[35]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前或妊娠期身體活動水平與妊娠期高血壓和先兆子癇風險之間存在負相關(guān)關(guān)系。例如，Barakat等[36]的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與每周運動≥3天的孕婦相比，每周運動≤2天的孕婦患高血壓疾病的概率高出3倍。Sorenson[37]研究發(fā)現(xiàn)，在懷孕的前20周進行中等強度的娛樂活動可將先兆子癇的風險降低24%，而進行中等強度的體育鍛煉活動可將先兆子癇的風險降低54%。薈萃分析顯示：與久坐不動的孕婦相比，懷孕期間每周進行2次30～60min的有氧運動，可大大降低懷孕期間高血壓和剖宮產(chǎn)的總體風險[38]；每周參加5～6小時的身體鍛煉活動，可將先兆子癇的風險降低40%[39]；達到體育鍛煉指南標準的婦女，發(fā)生妊娠高血壓和先兆子癇的風險降低了38%[21]。另外，Kasawara等[40]進行的薈萃分析顯示：體育鍛煉對子癇前期的發(fā)展具有保護作用(OR=0.77；95%CI：0.64～0.91。P<0.01)，且懷孕前進行體育鍛煉比懷孕期間進行體育鍛煉更為有效。

4 減輕孕期和產(chǎn)后抑郁

孕期抑郁會對孕婦的分娩方式和分娩結(jié)果造成負面影響(例如剖宮產(chǎn)率增加、早產(chǎn)等)，長期抑郁還會導致內(nèi)分泌紊亂、厭食、失眠，嚴重者可引起精神分裂，甚至自殺。系統(tǒng)評價估計，婦女妊娠早期抑郁癥發(fā)生率為7.4%(2.2%～12.6%)；中期為12.8%(10.7～14.8%)；后期為12.0%(7.4～16.7%)[41]。總體發(fā)病率范圍在6%～25%之間[42]。因此，孕期抑郁癥(PPD)被列為一個重要的公共衛(wèi)生問題。

孕期抑郁的病因主要與婦女懷孕后體內(nèi)雌激素、孕激素和催乳素水平急劇變化導致的內(nèi)分泌紊亂影響5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、β內(nèi)啡肽等多種神經(jīng)遞質(zhì)水平以及引起的情緒障礙有關(guān)[42]。此外，懷孕的壓力、伴侶關(guān)系、孤獨感和沮喪感，擔心流產(chǎn)[43]的顧慮、對即將到來的分娩的焦慮以及由于懷孕身體外觀的變化使其自尊心下降等原因，也會影響其發(fā)生和發(fā)展[44]。觀察性研究還顯示，懷孕期身體活動與抑郁之間呈負相關(guān)[45]。缺乏身體活動已被確定為孕期抑郁癥的危險因素[46]，而懷孕期間的睡眠、飲食和運動被認為是懷孕母親重要的生理和心理調(diào)節(jié)劑。

薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在懷孕前、懷孕期間和產(chǎn)后進行體育鍛煉均可有效減輕孕期[47]和產(chǎn)后[48,49]抑郁癥狀，使孕婦產(chǎn)前抑郁的概率降低67%[50]。Demisse等[51]研究發(fā)現(xiàn)，與身體活動水平較低的孕婦相比，中高強度身體活動者(≥9 MET小時/周)患抑郁癥的風險降低了31%。Poyatos-Leon等[52]報告，與對照組相比，懷孕期間和產(chǎn)后進行體育鍛煉的女性產(chǎn)后抑郁癥狀(通過EPDS或貝克抑郁量表進行測量)顯著改善(ES= 0.41；95%CI：0.28～0.54)，其中達到抑郁標準的女性進行體育鍛煉的益處更為明顯。此外，有關(guān)身體活動、久坐不動生活方式與抑郁癥之間的關(guān)系[53]研究結(jié)果顯示：與體力活動水平較低的孕婦相比，身體活動較高的孕婦罹患抑郁癥的概率明顯降低(OR=0.54；95%CI：0.31～0.04。P=0.03)。

目前，孕期參加體育鍛煉對消除抑郁癥的積極影響可通過多種生物學機制解釋[54]。研究表明：抑郁至少部分是由于生化和神經(jīng)生理功能失調(diào)引起的，包括去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺釋放的減少。體育鍛煉活動可增加這些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，還可增加BDNF(腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子)的分泌，刺激GH(生長激素)和IGF-1(胰島素樣生長激素)的產(chǎn)生，而這些神經(jīng)因子和激素均與阻止抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。此外，運動還會引起人體體溫升高，從而使全身放松和安寧。運動還可增加腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平，通過改善情緒、產(chǎn)生欣快感、減輕疼痛，建立更積極的心境[55]。通過提高對身體形象的滿意度和自尊也可能是運動減輕孕期抑郁或抑郁癥狀的一個重要原因。

5 增加陰道自然分娩的可能性

分娩的方式有兩種：經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩。陰道分娩又包括自然分娩和儀器助產(chǎn)分娩。從理論上講，女性妊娠期身體越強壯越健康，應(yīng)付分娩和分娩的能力就越強?，F(xiàn)有證據(jù)表明：懷孕期間進行體育鍛煉可能會增加自然分娩的可能性(OR=1.12；95%CI:1.01～1.24。P=0.041)[56]，以及顯著增加陰道分娩的機會，還可顯著縮短第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的持續(xù)時間，減少剖宮產(chǎn)的風險，以及器械助產(chǎn)分娩的概率[57]。系統(tǒng)評價顯示：產(chǎn)前運動可將患有孕前疾病(慢性高血壓、1型糖尿病和2型糖尿病)的剖宮產(chǎn)的概率降低55%[58]。一項對中國婦女孕期體育鍛煉是否可以提高既往剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功率的研究結(jié)果[59]顯示：孕期參加體育鍛煉活動與剖宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)之間顯著正相關(guān)(P=0.002)。身體活動超過150min/周的女性有更高的VBAC概率(校正后的OR= 1.86；95%CI：1.69～2.07)，提示懷孕期間的體育鍛煉可能會影響中國女性VBAC的成功率。前瞻性團隊研究表明，孕期身體活動活躍的孕婦在分娩過程中醫(yī)療干預(yù)的風險較低。隨機對照試驗研究顯示：懷孕期間進行水上運動干預(yù)的孕婦，其分娩后會陰完整率顯著高于對照組(OR = 13.54；95%CI：2.75、66.56)[60]。另外，薈萃分析顯示：孕期參加運動的婦女，其器械分娩概率遠遠低于未參加運動的婦女[61]。

6 防治孕期和產(chǎn)后尿失禁

懷孕和分娩是女性尿失禁(UI)的重要危險因素。其原因與懷孕期間子宮重量增加，以及多種激素作用下的盆底肌肉松弛與功能退化有關(guān)。另外，胎兒頭圍偏大、胎兒體質(zhì)量過大、會陰裂傷、第二產(chǎn)程時間過長、多次分娩等產(chǎn)科情況，也可導致盆底肌肉和尿道橫紋肌損傷，從而引起尿失禁[62]。

文獻報道，妊娠30周的UI患病率在經(jīng)產(chǎn)婦中為31%，在初產(chǎn)婦中為42%[63]。產(chǎn)后頭3個月的患病率從30%到47%不等[64]。三分之二至四分之三的婦女分娩后12年仍可能出現(xiàn)UI癥狀[65]。UI會給婦女的心理帶來沉重負擔，并影響身體、精神和社會生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，有意識地對盆底肌肉群進行自主性收縮鍛煉，可增強盆底肌肉張力，提高尿道外括約肌力量，促進膀胱逼尿肌反射性松弛，顯著提高妊娠和產(chǎn)后婦女的控尿能力[62]。研究表明，與對照組相比，進行盆底肌肉鍛煉的孕婦在懷孕后期發(fā)生UI的可能性要低62%，產(chǎn)后3～6個月發(fā)生UI的風險要低29%[66]。Davenport等[67]報道，如能將骨盆底肌肉訓練與有氧運動結(jié)合起來效果更好。

7 緩解下腰部和骨盆帶疼痛

下腰部和骨盆帶疼痛是孕期婦女一種常見的癥狀。其發(fā)病機制是機械性負荷增加、身體力學改變、激素水平變化(例如松弛素水平升高)、循環(huán)(骨盆、腰椎靜脈充血和缺氧)和社會心理因素共同作用的結(jié)果。發(fā)生率在50%～80%之間?？捎玫闹委煼椒òò茨Α⑨樉?、理療、支持帶保護以及調(diào)整生活方式和臥床休息，但療效通常不太理想。有證據(jù)表明：孕前和孕期運動對緩解孕婦下腰部和骨盆帶疼痛具有顯著作用。懷孕前和懷孕初期運動鍛煉可以增強腹部、背部和骨盆周圍肌肉力量，從而改善身體姿勢并增加負重能力。為期12周每周3次的運動干預(yù)，可顯著減輕下腰部和骨盆帶部位的疼痛程度，對脊柱的柔韌性也會產(chǎn)生顯著的正向影響[68]。薈萃分析表明：盡管運動干預(yù)措施似乎對干預(yù)參與者的疼痛發(fā)生率沒有影響，但可使疼痛程度顯著緩解，對減輕與妊娠有關(guān)的其他疼痛(如分娩痛)也有積極作用[69]?；?項體育鍛煉在孕婦和產(chǎn)后婦女中控制下腰部和骨盆帶疼痛的有效性評估研究也認為，總體上孕期運動可以減輕疼痛并改善生活質(zhì)量[70]。此外，屈膝、直腿抬高、外側(cè)直腿抬高以及骨盆運動可成功緩解孕婦的下背部疼痛。水中健美操是另一種被推薦的策略。已顯示出可以減輕與懷孕有關(guān)的下腰背痛和減少因下腰部疼痛請病假的天數(shù)[71]。

8 促進胎兒發(fā)育和后代健康成長

現(xiàn)有證據(jù)表明，在懷孕期間定期運動的婦女更有可能生育適當體重的嬰兒，對降低孩子未來生活中慢性病(心血管疾病、肥胖癥和糖尿病)風險也具有重要意義。隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，運動組產(chǎn)出大于胎齡兒(LGA)的數(shù)量顯著減少[36]。一項包含28個隨機對照試驗的薈萃分析也報告了類似的趨勢，即產(chǎn)前運動可使LGA嬰兒的概率降低31%(OR=0.69；95%CI：0.55～0.86)[72]。表觀遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，孕婦肥胖與后代出生體重密切相關(guān)。身體活動會影響身體成分，從而對后代產(chǎn)生后期影響[73]。因此，懷孕期間的健康飲食和積極的生活方式可避免肥胖的代際循環(huán)[74]。

研究表明：孕期婦女經(jīng)常運動可增加胎盤絨毛組織體積和毛細血管密度，增加氧氣傳輸并減少二氧化碳通過胎盤擴散，進而對胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生積極影響。懷孕期間運動可提高胎兒動脈的順應(yīng)性，并可降低未來罹患心臟病的風險[75]。此外，伴隨聲音和振動刺激的運動還可以加速胎兒大腦的發(fā)育。有證據(jù)表明：在懷孕期間運動的母親所生孩子在智商測試中得分更高，并且在1歲和5歲時表現(xiàn)出更高的口頭表達能力[76]。

9 小結(jié)與展望

筆者較為系統(tǒng)地綜述了孕期婦女身體活動健康效應(yīng)。由于受到傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)孕婦對妊娠期間身體活動的益處認識不足，擔心懷孕期間身體活動會引起“流產(chǎn)”“早產(chǎn)”和“意外”。甚至一些專業(yè)醫(yī)護、保健人員也不能確定產(chǎn)前身體活動是否會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限的風險，建議在此敏感時期內(nèi)應(yīng)該謹慎行事，盡可能地減少身體活動。因此，如何提高醫(yī)務(wù)人員的認知水平和孕期婦女運動依從性的問題亟待解決。明確孕期婦女身體活動的益處和風險，闡明其機制，有針對性的安排運動方式，制定出適合不同風險水平、不同健康水平、不同年齡水平孕婦更加合理有效的運動處方，以及從指導、監(jiān)督到支持的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”全方位督導模式將成為未來的研究方向之一。