9例負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療胰腎聯(lián)合移植術(shù)后切口愈合不良的護(hù)理報(bào)告

林友媚 李嘉莉

同種異體胰腎聯(lián)合移植手術(shù)是糖尿病合并腎功能不全患者有效的治療方法。這類患者行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術(shù)，可以保護(hù)移植的腎臟[1]。因此，同種異體胰腎聯(lián)合移植手術(shù)成為糖尿病終末期腎病或終末期腎病合并糖尿病患者的優(yōu)選方案[2]。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，切口愈合不良是術(shù)后常見并發(fā)癥之一[2]，會(huì)增加患者痛苦，延長住院時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)于手術(shù)切口愈合不良具有良好效果，做好其觀察、護(hù)理是加快手術(shù)切口愈合的關(guān)鍵。本院移植中心2018年8月—2021年2月采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療胰腎聯(lián)合移植手術(shù)切口愈合不良患者9例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

本組患者共9例，其中男8例，女1例；平均年齡 49.8歲。行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術(shù)前均合并慢性腎臟病5期及糖尿病。原發(fā)病為1型糖尿病2例，2型糖尿病7例。在行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術(shù)前，8例患者采用血液透析治療，1例患者未行透析治療。術(shù)前體重指數(shù)（BMI）最大27.8，最小16.8，平均23.38±3.04。

2 護(hù)理方法

2.1 維持有效的負(fù)壓引流

加強(qiáng)持續(xù)負(fù)壓封閉引流期間的護(hù)理，以維持有效的負(fù)壓引流。若負(fù)壓吸引的壓力過高，會(huì)導(dǎo)致管腔塌陷和管道堵塞，達(dá)不到引流效果;若負(fù)壓吸引的壓力過低，也達(dá)不到引流效果，造成滲出液、炎性物質(zhì)及壞死組織等堆積[3]。我院移植中心建議維持壓力在0.05～0.06 MPa。在引流過程中需妥善固定引流裝置，并使負(fù)壓吸引內(nèi)膽的位置低于創(chuàng)面20～30 cm。每日更換負(fù)壓吸引內(nèi)膽時(shí)要將引流管雙折疊并用止血鉗夾閉，更換后將負(fù)壓調(diào)整至0.05～0.06 MPa后再將止血鉗松開，檢查負(fù)壓封閉引流裝置有無漏氣，確保負(fù)壓封閉引流裝置的密閉性能[4]。妥善固定管道，避免折疊、牽拉、受壓等。注意觀察管道連接處是否密閉有效，防止松脫，并準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量。由于毛囊及皮脂腺深層的細(xì)菌會(huì)逐漸移行至皮膚表面，為避免手術(shù)切口創(chuàng)面炎性液體積聚薄膜敷料下造成創(chuàng)面發(fā)生浸漬、感染，引起薄膜敷料松動(dòng)影響負(fù)壓，故根據(jù)滲液情況3～4 d更換1次中心負(fù)壓引流裝置，必要時(shí)隨時(shí)更換薄膜敷料重建負(fù)壓[5]。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題，及時(shí)處理負(fù)壓消失和引流管漏氣、堵塞等問題。告知患者及家屬，翻身的時(shí)候注意勿牽拉引流管，避免裝置或引流管移位，確保負(fù)壓吸引有效。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理

患者實(shí)施負(fù)壓封閉引流治療手術(shù)切口愈合不良期間，協(xié)助醫(yī)生換藥并留取手術(shù)切口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。落實(shí)班班交接，觀察手術(shù)切口創(chuàng)面的肉芽組織生長情況以及敷料上的滲液、滲血情況，如見大量滲液或血性液體吸出時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止吸引并使用棉墊加壓按壓，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。如引流管內(nèi)出現(xiàn)有形物、積液等，提示引流管容易被堵塞或密閉性欠佳，也應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。此外，指導(dǎo)患者勿搔抓手術(shù)切口，避免敷料脫落。

2.3 病情監(jiān)測

注意觀察患者的體溫、脈搏、血壓、神志等生命體征，注意手術(shù)切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用相應(yīng)的抗生素抗感染，注意觀察有無感染性休克的發(fā)生。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量[6]，手術(shù)切口創(chuàng)面情況，以及檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，如血紅蛋白、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血肌酐、血淀粉酶、血脂肪酶等、關(guān)注移植腎及移植胰腺的超聲檢查結(jié)果，并及時(shí)與醫(yī)生溝通患者的病情，及時(shí)處理。

2.4 心理護(hù)理

患者行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，加上手術(shù)切口愈合不良，延遲了住院時(shí)間，加重了患者的痛苦，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極、耐心地與患者溝通，向患者介紹負(fù)壓封閉引流的相關(guān)知識(shí)，介紹成功的案例，并提供成功圖片展示給患者，從而緩解患者恐懼、焦慮等消極情緒，增強(qiáng)患者的信心，以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理。

2.5 應(yīng)用中心負(fù)壓引流期間的觀察要點(diǎn)

①密切觀察中心負(fù)壓源壓力性能是否良好，壓力是否可維持在0.05～0.06 MPa，注意觀察引流管內(nèi)的液體是否流動(dòng)。②確保無菌吸引裝置連接緊密，保持引流通暢，妥善固定吸痰引流管，防止脫出。觀察手術(shù)切口3M薄膜敷料是否松脫，有無漏氣。若發(fā)現(xiàn)管道堵塞，可通過離心方向擠壓管壁，促進(jìn)壞死組織及血塊排出，若無法奏效，則更換中心負(fù)壓引流裝置。③密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)的變化，并記錄。④密切觀察手術(shù)切口周圍皮膚的顏色、血運(yùn)、溫度等。如果發(fā)現(xiàn)皮膚血運(yùn)差，皮膚顏色變暗，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)處理。⑤密切觀察出血、疼痛等并發(fā)癥情況，如見大量血性液體吸出時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止吸引并使用棉墊加壓按壓。應(yīng)用中心負(fù)壓吸引期間,如患者訴手術(shù)切口疼痛，應(yīng)關(guān)注患者的主訴，并采取措施分散患者的注意力緩解疼痛，如仍不緩解，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。⑥營養(yǎng)支持，患者行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術(shù)前由于血液透析/腹膜透析治療、腎性貧血、糖尿病及疾病消耗等原因?qū)е聽I養(yǎng)狀況相對(duì)較差，加上負(fù)壓吸引過程中易發(fā)生負(fù)氮平衡，因此應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食[4]，如因病情需要禁食，可通過胃腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)支持，保證機(jī)體的營養(yǎng)需要。

3 護(hù)理結(jié)果

9例患者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療5～30 d后，手術(shù)切口肉芽組織生長良好，切口愈合良好拆線后出院。其中1例患者行二次清創(chuàng)后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療后切口愈合良好，4例早期發(fā)現(xiàn)切口感染并及時(shí)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，獲早期愈合。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流時(shí)間最短5 d，最長30 d，平均16.56 d。

4 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

目前負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療燒傷創(chuàng)面、骨科創(chuàng)面、慢性難愈合性創(chuàng)面、整形手術(shù)創(chuàng)面等領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[7-10]，卻鮮見有負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療胰腎聯(lián)合術(shù)后切口愈合不良的相關(guān)報(bào)道。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療胰腎聯(lián)合術(shù)后切口愈合不良切口過程中，對(duì)患者實(shí)施精心、細(xì)心的護(hù)理是加快手術(shù)切口愈合的關(guān)鍵。相關(guān)研究表明，負(fù)壓封閉引流技術(shù)能有效促進(jìn)患者切口的愈合，減少換藥次數(shù)，降低細(xì)菌感染率，有利于患者切口恢復(fù)，減少反復(fù)換藥對(duì)新肉芽組織造成的損傷，縮短患者住院時(shí)間與切口愈合時(shí)間[11-14]。

加強(qiáng)對(duì)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手術(shù)切口愈合不良的觀察，對(duì)患者實(shí)施精心、細(xì)心的護(hù)理可加快手術(shù)切口愈合。此外，由于患者入院時(shí)存在尿毒癥、糖尿病、高血壓病和低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病，同種異體胰腎聯(lián)合移植手術(shù)后使用激素和免疫抑制劑、術(shù)后切口感染、切口脂肪液化[15]等不利于手術(shù)切口愈合。本文9例患者中，有5例手術(shù)切口分泌物培養(yǎng)有多重耐藥菌感染，其中2例是耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌，1例是肺炎克雷伯菌，1例合并克柔念珠菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染，1例合并大腸埃希菌、超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌及白色念珠菌感染。在治療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，應(yīng)用抗生素治療與負(fù)壓封閉引流治療雙管齊下，有效促進(jìn)感染性手術(shù)切口的迅速愈合。其中2例患者在治療過程中血糖處于高水平，可能與術(shù)后使用激素及免疫抑制劑治療有關(guān)，在護(hù)理過程中同樣應(yīng)該監(jiān)測患者的血糖指標(biāo)，防止由于高血糖影響手術(shù)切口的愈合。另外，對(duì)于一些腹部脂肪肥厚的患者應(yīng)注意到脂肪液化和脂肪粒脫落等造成引流管堵塞等不良情況。此外，提供足夠的營養(yǎng)支持促進(jìn)手術(shù)切口生長愈合。

我院移植中心對(duì)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后切口愈合不良的患者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，有利于降低切口張力，使用3M薄膜敷料覆蓋切口，能有效地隔絕外界污染，加速手術(shù)切口肉芽組織生長和細(xì)胞增殖修復(fù)，為手術(shù)切口的愈合提供重要的保障。負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用期間，通過觀察患者全身及局部皮膚反應(yīng)情況以及創(chuàng)面引流液性質(zhì)及管道通暢情況，判斷治療效果。負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療胰腎聯(lián)合移植術(shù)后手術(shù)切口感染能促進(jìn)切口愈合，促進(jìn)疾病康復(fù)，減輕患者的痛苦，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。