9例負壓封閉引流技術治療胰腎聯(lián)合移植術后切口愈合不良的護理報告

林友媚 李嘉莉

同種異體胰腎聯(lián)合移植手術是糖尿病合并腎功能不全患者有效的治療方法。這類患者行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術，可以保護移植的腎臟[1]。因此，同種異體胰腎聯(lián)合移植手術成為糖尿病終末期腎病或終末期腎病合并糖尿病患者的優(yōu)選方案[2]。但該手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，切口愈合不良是術后常見并發(fā)癥之一[2]，會增加患者痛苦，延長住院時間。研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，應用負壓封閉引流技術對于手術切口愈合不良具有良好效果，做好其觀察、護理是加快手術切口愈合的關鍵。本院移植中心2018年8月—2021年2月采用負壓封閉引流技術治療胰腎聯(lián)合移植手術切口愈合不良患者9例，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

本組患者共9例，其中男8例，女1例；平均年齡 49.8歲。行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術前均合并慢性腎臟病5期及糖尿病。原發(fā)病為1型糖尿病2例，2型糖尿病7例。在行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術前，8例患者采用血液透析治療，1例患者未行透析治療。術前體重指數(shù)（BMI）最大27.8，最小16.8，平均23.38±3.04。

2 護理方法

2.1 維持有效的負壓引流

加強持續(xù)負壓封閉引流期間的護理，以維持有效的負壓引流。若負壓吸引的壓力過高，會導致管腔塌陷和管道堵塞，達不到引流效果;若負壓吸引的壓力過低，也達不到引流效果，造成滲出液、炎性物質(zhì)及壞死組織等堆積[3]。我院移植中心建議維持壓力在0.05～0.06 MPa。在引流過程中需妥善固定引流裝置，并使負壓吸引內(nèi)膽的位置低于創(chuàng)面20～30 cm。每日更換負壓吸引內(nèi)膽時要將引流管雙折疊并用止血鉗夾閉，更換后將負壓調(diào)整至0.05～0.06 MPa后再將止血鉗松開，檢查負壓封閉引流裝置有無漏氣，確保負壓封閉引流裝置的密閉性能[4]。妥善固定管道，避免折疊、牽拉、受壓等。注意觀察管道連接處是否密閉有效，防止松脫，并準確記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量。由于毛囊及皮脂腺深層的細菌會逐漸移行至皮膚表面，為避免手術切口創(chuàng)面炎性液體積聚薄膜敷料下造成創(chuàng)面發(fā)生浸漬、感染，引起薄膜敷料松動影響負壓，故根據(jù)滲液情況3～4 d更換1次中心負壓引流裝置，必要時隨時更換薄膜敷料重建負壓[5]。嚴格執(zhí)行交接班制度，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題，及時處理負壓消失和引流管漏氣、堵塞等問題。告知患者及家屬，翻身的時候注意勿牽拉引流管，避免裝置或引流管移位，確保負壓吸引有效。

2.2 創(chuàng)面護理

患者實施負壓封閉引流治療手術切口愈合不良期間，協(xié)助醫(yī)生換藥并留取手術切口分泌物進行培養(yǎng)。落實班班交接，觀察手術切口創(chuàng)面的肉芽組織生長情況以及敷料上的滲液、滲血情況，如見大量滲液或血性液體吸出時，應及時停止吸引并使用棉墊加壓按壓，報告醫(yī)生及時處理。如引流管內(nèi)出現(xiàn)有形物、積液等，提示引流管容易被堵塞或密閉性欠佳，也應及時通知醫(yī)生處理。此外，指導患者勿搔抓手術切口，避免敷料脫落。

2.3 病情監(jiān)測

注意觀察患者的體溫、脈搏、血壓、神志等生命體征，注意手術切口分泌物培養(yǎng)結果，遵醫(yī)囑使用相應的抗生素抗感染，注意觀察有無感染性休克的發(fā)生。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量[6]，手術切口創(chuàng)面情況，以及檢驗、檢查結果，如血紅蛋白、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、血肌酐、血淀粉酶、血脂肪酶等、關注移植腎及移植胰腺的超聲檢查結果，并及時與醫(yī)生溝通患者的病情，及時處理。

2.4 心理護理

患者行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術，手術創(chuàng)傷大，加上手術切口愈合不良，延遲了住院時間，加重了患者的痛苦，此時，醫(yī)護人員應積極、耐心地與患者溝通，向患者介紹負壓封閉引流的相關知識，介紹成功的案例，并提供成功圖片展示給患者，從而緩解患者恐懼、焦慮等消極情緒，增強患者的信心，以良好的心態(tài)配合治療和護理。

2.5 應用中心負壓引流期間的觀察要點

①密切觀察中心負壓源壓力性能是否良好，壓力是否可維持在0.05～0.06 MPa，注意觀察引流管內(nèi)的液體是否流動。②確保無菌吸引裝置連接緊密，保持引流通暢，妥善固定吸痰引流管，防止脫出。觀察手術切口3M薄膜敷料是否松脫，有無漏氣。若發(fā)現(xiàn)管道堵塞，可通過離心方向擠壓管壁，促進壞死組織及血塊排出，若無法奏效，則更換中心負壓引流裝置。③密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)的變化，并記錄。④密切觀察手術切口周圍皮膚的顏色、血運、溫度等。如果發(fā)現(xiàn)皮膚血運差，皮膚顏色變暗，應立即向醫(yī)生匯報，及時處理。⑤密切觀察出血、疼痛等并發(fā)癥情況，如見大量血性液體吸出時，應及時停止吸引并使用棉墊加壓按壓。應用中心負壓吸引期間,如患者訴手術切口疼痛，應關注患者的主訴，并采取措施分散患者的注意力緩解疼痛，如仍不緩解，應及時報告醫(yī)生并及時處理。⑥營養(yǎng)支持，患者行同種異體胰腎聯(lián)合移植手術前由于血液透析/腹膜透析治療、腎性貧血、糖尿病及疾病消耗等原因?qū)е聽I養(yǎng)狀況相對較差，加上負壓吸引過程中易發(fā)生負氮平衡，因此應加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食[4]，如因病情需要禁食，可通過胃腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)支持，保證機體的營養(yǎng)需要。

3 護理結果

9例患者應用負壓封閉引流治療5～30 d后，手術切口肉芽組織生長良好，切口愈合良好拆線后出院。其中1例患者行二次清創(chuàng)后應用負壓封閉引流技術治療后切口愈合良好，4例早期發(fā)現(xiàn)切口感染并及時應用負壓封閉引流技術治療，獲早期愈合。應用負壓封閉引流時間最短5 d，最長30 d，平均16.56 d。

4 經(jīng)驗與體會

目前負壓封閉引流技術在治療燒傷創(chuàng)面、骨科創(chuàng)面、慢性難愈合性創(chuàng)面、整形手術創(chuàng)面等領域中應用廣泛[7-10]，卻鮮見有負壓封閉引流技術治療胰腎聯(lián)合術后切口愈合不良的相關報道。應用負壓封閉引流技術治療胰腎聯(lián)合術后切口愈合不良切口過程中，對患者實施精心、細心的護理是加快手術切口愈合的關鍵。相關研究表明，負壓封閉引流技術能有效促進患者切口的愈合，減少換藥次數(shù)，降低細菌感染率，有利于患者切口恢復，減少反復換藥對新肉芽組織造成的損傷，縮短患者住院時間與切口愈合時間[11-14]。

加強對負壓封閉引流技術治療手術切口愈合不良的觀察，對患者實施精心、細心的護理可加快手術切口愈合。此外，由于患者入院時存在尿毒癥、糖尿病、高血壓病和低蛋白血癥等基礎疾病，同種異體胰腎聯(lián)合移植手術后使用激素和免疫抑制劑、術后切口感染、切口脂肪液化[15]等不利于手術切口愈合。本文9例患者中，有5例手術切口分泌物培養(yǎng)有多重耐藥菌感染，其中2例是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，1例是肺炎克雷伯菌，1例合并克柔念珠菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染，1例合并大腸埃希菌、超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌及白色念珠菌感染。在治療過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，應用抗生素治療與負壓封閉引流治療雙管齊下，有效促進感染性手術切口的迅速愈合。其中2例患者在治療過程中血糖處于高水平，可能與術后使用激素及免疫抑制劑治療有關，在護理過程中同樣應該監(jiān)測患者的血糖指標，防止由于高血糖影響手術切口的愈合。另外，對于一些腹部脂肪肥厚的患者應注意到脂肪液化和脂肪粒脫落等造成引流管堵塞等不良情況。此外，提供足夠的營養(yǎng)支持促進手術切口生長愈合。

我院移植中心對胰腎聯(lián)合移植術后切口愈合不良的患者應用負壓封閉引流技術，有利于降低切口張力，使用3M薄膜敷料覆蓋切口，能有效地隔絕外界污染，加速手術切口肉芽組織生長和細胞增殖修復，為手術切口的愈合提供重要的保障。負壓封閉引流技術應用期間，通過觀察患者全身及局部皮膚反應情況以及創(chuàng)面引流液性質(zhì)及管道通暢情況，判斷治療效果。負壓封閉引流技術治療胰腎聯(lián)合移植術后手術切口感染能促進切口愈合，促進疾病康復，減輕患者的痛苦，縮短住院時間，減少住院費用。