對《金匱要略》柔痙“不惡寒”的再認識

張楠 張金璽

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙”[1]。注家對于本條柔痙“不惡寒”之語的注釋，至今仍欠合理。筆者認為，“不惡寒”非“不怕冷”之義，亦非“惡寒”衍文，實指“惡風”而言。茲不揣孤陋，淺析如次，以就正于方家。

1 柔痙“不惡寒”的目前注釋簡況

對于柔痙“不惡寒”之語的注釋，目前主要見于四種情況：第一種是在闡釋該條條文時沒有論及“不惡寒”詞語，如《金匱要略釋義》[2]、《金匱要略方論解析集要》[3]等。第二種是將“不惡寒”原語帶過，沒有作具體解釋，如《金匱要略講義》云：“寒性凝斂、收引，寒邪偏盛，腠理致密，則惡寒而無汗，屬表實，稱剛痙；風邪開泄、散發(fā)，風邪偏盛，腠理疏松，則不惡寒而汗出，屬表虛，稱柔痙”[4]；《金匱要略研究》云：“剛痙無汗而惡寒，柔痙汗出而不惡寒，這是兩證的鑒別點”[5]。第三種情況是認為“不”字屬于衍文，“不惡寒”應為“惡寒”，如《全注全譯金匱要略》云：“不，屬衍文，應刪去?？肌睹}經(jīng)》‘不惡寒’下小注‘一云惡寒’；《諸病源候論》無‘不’字”；“痙病，初起具有太陽表證見發(fā)熱無汗，惡寒者，此屬表實邪閉而筋急，故稱為剛痙”；“痙病，初起具有太陽表證見發(fā)熱汗出，惡寒者，此屬表虛筋急，故稱為柔痙”[6]?！陡叩戎嗅t(yī)藥院校教學參考叢書·金匱要略》(第二版)云：“《諸病源候論》無‘不’字”；“至于原文所說柔痙不惡寒，并非都如此。事實上凡是病邪在表的都有惡寒癥狀，不過有程度的輕重、時間的久暫而已，所以《諸病源候論》對于柔痙亦提到惡寒”[7]。另外，以上兩書還均依據(jù)《針灸甲乙經(jīng)·卷七》記載，認為剛痙“反惡寒者”的“反”字也屬于衍文。第四種情況是將“不惡寒”注釋為不怕冷，如《金匱要略語譯》云：“病人具有太陽病的脈證，發(fā)熱沒有汗，反而怕冷的，叫作剛痙……病人具有太陽病的脈證，發(fā)熱出汗而不怕冷的，叫作柔痙”[8]?！段陌讓φ罩嗅t(yī)古典名著精品叢書·傷寒論》云：“太陽病，發(fā)熱沒有汗出，反而怕冷的，叫作剛痙……太陽病，發(fā)熱汗出，而不怕冷的，叫作柔痙”[9]。

2 將柔痙“不惡寒”注釋為“不怕冷”于理不通

筆者認為，將柔痙之“不惡寒”隨文敷衍地注釋為“不怕冷”，與《金匱要略》同篇其他條文和《傷寒論》有關條文內(nèi)容不符，于理不通。

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第7條云：“病人身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也”[1]。本條論述了痙病的主要癥狀，仲景明確指出痙病是有“惡寒”表現(xiàn)的?！夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》云：“諸家以剛、柔二痙，列為首條，今以此為第一條者，蓋剛、柔之辨，俱從此條分出。痙病之最備者，宜冠諸首”“此皆痙病之形證，故首揭之，以為要領”[10]。既然剛痙和柔痙均屬于痙病，那么言痙病“惡寒”，柔痙自在其中，即柔痙患者也應該有怕冷感覺。因此，將柔痙“不惡寒”注釋為“不怕冷”，與同篇第7條條文內(nèi)容不符。

由于時代所限，《金匱要略》論治痙病，偏重于風寒外感病因。其所述的剛痙和柔痙，是由風寒之邪阻滯經(jīng)筋，復加津液耗傷，筋脈失養(yǎng)所致，其臨床表現(xiàn)與《傷寒論》太陽病有相似之處。正因為如此，仲景才在《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》有關條文條首冠以“太陽病”三字?！秱摗返?條云：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”[11]。此條為太陽病提綱條文，言太陽病不論傷寒、中風，均有“惡寒”表現(xiàn)，即均有怕冷癥狀。太陽傷寒以感受風寒之邪的寒邪為主，怕冷癥狀比較明顯，故《傷寒論》第3條云：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”[11]。太陽中風以感受風寒之邪的風邪為主，怕冷癥狀沒有太陽傷寒明顯，仲景將其描述為“惡風”，以與太陽傷寒之“惡寒”對舉鑒別，故《傷寒論》第2條云：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”[11]。可以看出，太陽病無論傷寒還是中風，病人都是有怕冷癥狀的，只是太陽傷寒怕冷程度較重而太陽中風怕冷程度較輕罷了。仲景正是為了區(qū)分太陽傷寒和太陽中風怕冷程度之不同，才在《傷寒論》第3條中將太陽傷寒之怕冷稱為“惡寒”，在《傷寒論》第2條中將太陽中風之怕冷稱為“惡風”。由于《金匱要略》所述的剛痙，病因與《傷寒論》太陽傷寒類似而有“惡寒”見癥，故《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙”[1]。以此推論，《金匱要略》所述的柔痙，病因與《傷寒論》太陽中風類似，理當具有“惡風”見癥，即病人也應具有怕冷感覺，只是比剛痙“惡寒”之怕冷程度為輕而已。由此而論，注家將柔痙“不惡寒”注釋為“不怕冷”，有悖于《金匱要略》和《傷寒論》相關內(nèi)容。

3 柔痙“不惡寒”是相對于剛痙“反惡寒”而言，其義是“惡風”

對于這個問題，若從條文對舉角度，將柔痙的“不惡寒”與上文剛痙的“反惡寒”聯(lián)系互看，從仲景行文筆法方面仔細品讀，則很容易明白柔痙“不惡寒”實際上是指代柔痙之“惡風”，言柔痙“不惡寒”，即是言柔痙“惡風”。

《金匱要略》柔痙條文中的“不惡寒”三字，緊接上文剛痙“反惡寒”三字，柔痙“不惡寒”是相對于剛痙“反惡寒”而言。在具體寫作方法上，屬對舉行文筆法。仲景將柔痙“不惡寒”三字與前面剛痙“反惡寒”三字對應陳述，是為了突出剛痙和柔痙怕冷程度的差異。剛痙怕冷程度重，故仲景在前文中言其“惡寒”；柔痙怕冷程度比剛痙輕，達不到剛痙的怕冷程度，故仲景緊接上文剛痙的“惡寒”而言柔痙“不惡寒”。柔痙不“惡寒”，是相對于剛痙的“惡寒”而言。“不惡寒”并非言病人完全不怕冷，是言柔痙的怕冷程度沒有剛痙的“惡寒”怕冷程度嚴重。“不惡寒”的“惡寒”兩字在讀法上要重讀，語氣上要突出“惡寒”兩字，以與上文剛痙的“惡寒”兩字形成語義對比。柔痙“不惡寒”是相對于剛痙的“反惡寒”而言，在理解上不能脫離上條剛痙“惡寒”的語言環(huán)境，應與上文剛痙的“惡寒”相參對照?！安粣汉笔茄匀岑d雖無剛痙之“惡寒”，但是有“惡風”癥狀。“不惡寒”猶言“惡風”也。

4 將柔痙“不惡寒”注釋為“惡風”，契合《傷寒雜病論》整體內(nèi)容

仲景除了在《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中對痙病進行論述外，在《傷寒論》中也有論及，并且說明了重復論及的具體原因?！秱摗け姣d濕暍脈證第四》云：“傷寒所致太陽病，痙濕暍此三種，宜當別論，以為與傷寒相似，故此見之”[11]。仲景在此條中，明確指出痙病既有與太陽病相異之處，也有與太陽病相類之處。痙病以頸項強直，口噤不開，甚至角弓反張等為主癥，發(fā)病較急，病情較重，變化迅速，在外感病的不同階段均可以出現(xiàn)，此與單純的太陽病自然有異，“宜當別論”，故仲景在《金匱要略》中列專篇予以論述。但仲景所論的痙病與感受風寒之邪有關，此又“與傷寒相似”，故仲景在《傷寒論》太陽病篇之前，將其列出以與太陽病相互參照。既然痙病與太陽病有相似之處，故在研究《金匱要略》痙病之時，應該與《傷寒論》太陽病篇相關內(nèi)容聯(lián)系起來，如此方較全面。

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第11條云：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之”[1]?！秱摗诽柌∑?4條云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”[11]。栝樓桂枝湯為《金匱要略》治療柔痙的主方[12-13]，乃栝樓根合桂枝湯而成，其治之癥有身體強幾幾；桂枝加葛根湯為《傷寒論》治療太陽中風兼經(jīng)氣不利的主方，乃葛根合桂枝湯而成，其治之癥有項背強幾幾。兩條經(jīng)文對比，有“身體強，幾幾然”和“項背強幾幾”的類似癥狀，主方又均以桂枝湯加一味清泄里熱藥物，提示《金匱要略》柔痙與《傷寒論》太陽中風兼經(jīng)氣不利證確有類似之處。仲景在《傷寒論》第2條論述太陽中風時，明言“惡風”為太陽中風的主癥，因此，《金匱要略》柔痙理當也有“惡風”癥狀。因此，將柔痙“不惡寒”注釋為“惡風”，與《傷寒論》太陽中風“惡風”形成對應關系，體現(xiàn)出仲景學術的聯(lián)系性，既符合邏輯也比較合理。

從《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》有關痙病的論述看，將柔痙“不惡寒”釋為“惡風”，也符合《金匱要略》痙病三證、痙病三方的層次關系。太陽剛痙為太陽傷寒兼痙，具有發(fā)熱、無汗、惡寒癥狀，治以葛根湯；太陽柔痙為太陽中風兼痙，具有發(fā)熱、汗出、惡風癥狀，治以栝樓桂枝湯；陽明熱痙為邪入陽明之里，熱盛灼筋致痙，具有“胸滿、口噤、臥不著席，腳攣急，必齘齒”[1]癥狀，治以大承氣湯。從剛痙“惡寒”，到柔痙“惡風”，再到陽明熱痙的不惡風寒，反映了邪氣逐漸入里化熱的遞進關系。從治療太陽剛痙的葛根湯，到治療太陽柔痙的栝樓桂枝湯，再到治療陽明熱痙的大承氣湯，反映了治法上由表及里、由寒及熱的遞進關系。

5 柔痙“不惡寒”的“不”字和剛痙“反惡寒”的“反”字均非衍文

有學者根據(jù)《諸病源候論》和《脈經(jīng)》內(nèi)容，認為原文柔痙“不惡寒”的“不”字屬于衍文，“不惡寒”乃“惡寒”之誤。同時，參照《針灸甲乙經(jīng)·卷七》記載，認為剛痙“反惡寒”的“反”字也為衍文。筆者認為，以上兩字均非衍文，乃仲景刻意書之以起警示作用。

如上所述，仲景在《傷寒論·辨痙濕暍脈證第四》中已明確指出，痙病與太陽病既有相似之處，也有不同之處，臨證應當注意鑒別?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙”條文中的“反”字，反映了張仲景痙病“與傷寒相似”但又“宜當別論”的學術觀點，實乃條文點睛之處。《傷寒論》第1條太陽病提綱明言太陽病有“惡寒”癥狀，剛痙為外感寒邪所致的痙病，“與傷寒相似”，按理也應當具有“惡寒”癥狀。但是，剛痙畢竟屬于痙病范疇，與單純的太陽病有所不同，存在邪入陽明，化熱化燥，津液不足，筋脈失養(yǎng)病機。按照《傷寒論》第221條所述[11]，熱入陽明，病人應該“不惡寒反惡熱”，又不應有“惡寒”癥狀。如此，剛痙與太陽病類似應有“惡寒”癥狀，但其病位涉及陽明似又不應有“惡寒”癥狀?；诖朔N看似矛盾的情況，仲景才在描述剛痙怕冷癥狀時，在“惡寒”兩字前冠以“反”字。

以上所論，從仲景對葛根湯和葛根湯證的論述中，也能夠得到印證?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》第12條云“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”，指出了葛根湯為治療欲作剛痙的主方。《傷寒論》第32條云“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”[11]，明言葛根湯可以治療太陽陽明合病，說明了葛根湯有兼顧陽明里熱作用。仲景在《金匱要略》剛痙尚未完全形成而“欲作剛痙”階段投以葛根湯，說明在剛痙初期即有陽明里熱存在。以此推論，在剛痙真正形成階段，陽明里熱當會更盛，自然不應“惡寒”。今因表邪仍在而“惡寒”，故仲景冠以“反”字。此“反”字，示人留意，強調(diào)了此時太陽表證未除，已暗合《傷寒論》“太陽與陽明合病”之意，恰當?shù)亟沂玖颂杽偗d邪束于表，里熱已盛的病機特點[14]。

柔痙“不惡寒”的“不”字亦非衍文，其與前面剛痙“反惡寒”為對舉之文，有鑒別診斷意味。前已論述，該處“不惡寒”之語的本義，應該是“惡風”。如果認為“不惡寒”的“不”字為衍文，“不惡寒”為“惡寒”之誤，雖然也能說明太陽柔痙有怕冷癥狀，但卻無法突出太陽中風與太陽傷寒怕冷程度的不同。再者，前文剛痙已經(jīng)用了“惡寒”二字，若言柔痙時再用“惡寒”二字，也不符合避復的行文方法。另外，剛痙怕冷程度比柔痙怕冷程度重，仲景在敘述剛痙“惡寒”時前冠“反”字以說明剛痙“惡寒”之反常，豈會在下文敘述比剛痙怕冷程度輕的柔痙“惡寒”時，語氣肯定地直書“惡寒”兩字？因此，筆者認為，柔痙“不惡寒”的“不”字也非衍文。

6 結(jié)語

《金匱要略》論述痙病，偏于強調(diào)風寒外感因素，此與后世醫(yī)家論痙有很大差異?！督饏T要略》論治痙病，重在太陽與陽明兩經(jīng)。對于太陽剛痙和太陽柔痙，分別予以葛根湯和栝樓桂枝湯治療，對于陽明熱痙則予以大承氣湯治療。由于剛痙和柔痙與太陽病有類同之處，故兩者均有怕冷癥狀。本文通過以上淺析，認為《金匱要略》原文中柔痙“不惡寒”之語是相對于剛痙“反惡寒”之語而言，兩者屬于對舉之文。剛痙“反惡寒”是言剛痙雖然有陽明里熱存在，但卻因太陽表邪未解而仍有“惡寒”表現(xiàn)；柔痙“不惡寒”是強調(diào)柔痙怕冷程度達不到剛痙的“惡寒”程度，比剛痙的怕冷程度為輕，并非完全不怕冷，“不惡寒”的真實含義當為“惡風”。