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    “陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”在痹證中的應(yīng)用

    2021-01-05 19:47:17孫佳文馬作峰
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:通陽筋脈散寒

    孫佳文 馬作峰

    《素問·痹論篇》曰“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”[1]。痹證是以關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨出現(xiàn)疼痛,酸楚,麻木,重著,屈伸不利等為主要表現(xiàn)的病癥[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、頸腰椎疾病等均屬此范疇。其病機(jī)為肝腎虧虛為本,風(fēng)寒濕邪為標(biāo)。《濟(jì)生方》載“皆因體虛,腠里空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也”[3]。葉天士[4]在痹證的發(fā)病中提出了“風(fēng)氣內(nèi)動致痹論”,認(rèn)為筋脈失養(yǎng)是由陰血虧虛、風(fēng)氣內(nèi)動所致,后世醫(yī)家在此理論基礎(chǔ)上大多采用滋陰柔筋之法。“陽氣者,柔則養(yǎng)筋” 則暗示了陽氣對于筋與肌肉的榮養(yǎng)甚為關(guān)鍵。本文將探討陽氣治痹的機(jī)理,為今后臨床從通陽、溫陽角度論治痹證提供理論基礎(chǔ),打破治痹皆滋陰的治療理念。

    1 無濕不成痹

    《說文解字》曰“痹,濕病也”?!睹}因證治》謂“濕本重滯,三氣致痹之原,或外兼他患有之。若舍此而能痹,未有也”。張仲景在論述痹病時多從濕立論,開創(chuàng)了以濕為主論治痹病之先河??梢姽湃艘呀?jīng)意識到痹乃傷于濕而致也。

    1.1 濕性粘滯,故痹證日久

    濕邪既為痹證之發(fā)病因素,又為遷延不愈之根?!蹲C治要訣》曰“風(fēng)寒暑濕皆能中人,惟濕氣積久留滯關(guān)節(jié)”。濕性粘滯,如油入面,難解難分,留滯于關(guān)節(jié)肌肉之間,損筋傷骨,故濕痹病程日久,經(jīng)年不愈,甚至成為終身疾患。

    1.2 濕在肌肉,則身重疼痛

    “脾惡濕”“諸濕腫滿,皆屬于脾”及“土濕受邪,脾病生焉”上述觀點(diǎn)都表明脾對濕邪有特殊的易感性,故濕邪侵襲人體易困于脾。脾虛生內(nèi)濕,又易招致外濕,此所謂“同氣相求也”。另《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“中央生濕,濕生土……脾生肉”。脾主四肢肌肉,若脾虛不能實(shí)皮肉,濕邪可停留于四肢肌肉,依據(jù)濕邪重濁的特性,則常出現(xiàn)四肢肌肉疼痛,身體困重。治療時可輔以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑,蓋土強(qiáng)可以勝濕,而氣足自無頑麻也。

    1.3 濕熱不瓤,則大筋軟短

    《素問·生氣通天論篇》云“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短”。既交代了濕邪為患的病因與臨床癥狀,又指出了濕病發(fā)展過程中的病機(jī)。濕邪阻滯氣機(jī),氣不得行,郁而化熱,此因濕而郁熱。若濕熱不除,則氣血不暢,氣不能煦之,血不能濡之,筋失所養(yǎng)而收縮變短,關(guān)節(jié)呈拘攣強(qiáng)直狀態(tài)。其治療并非補(bǔ)益氣血之劑所能奏效,筋失所養(yǎng)關(guān)鍵之因在于濕阻氣機(jī),故治療的著眼點(diǎn)在于攘除濕邪,從而達(dá)到“治病求本”的目的。

    因此,通過對痹證臨床特點(diǎn)的分析,發(fā)現(xiàn)其與濕邪的致病特性有著密切的關(guān)系??梢姖裥笆菍?dǎo)致痹證的最主要病因,也可認(rèn)為“痹必挾濕”[5]。

    2 濕與陽氣的關(guān)系

    2.1 濕勝則陽微

    葉天士《溫?zé)嵴摗分小扒椅釁菨裥昂θ俗顝V……須要顧其陽氣,濕勝則陽微也”,首見“濕勝則陽微”?!皾駝佟?,即濕盛,濕邪亢盛,濕為陰邪,最易損傷陽氣,陽氣受損,則可出現(xiàn)陽氣不足。此與《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中所記載“陰勝則陽病”有異曲同工之妙。同時“濕勝則陽微”還揭示了陽虛質(zhì)與濕邪的關(guān)系,陽虛體質(zhì)者又因陽氣素虛,無法發(fā)揮溫煦、推動水液代謝的功用,體內(nèi)精微物質(zhì)不能運(yùn)化,導(dǎo)致水濕停聚為患。正如石壽棠《醫(yī)原·卷上》曰“陽虛體質(zhì)最易化濕……固外感百病所莫能外者也”。如若再逢外感濕邪,內(nèi)外相引,濕邪更盛,“濕勝”則“陽”更微,從而形成濕勝-陽微-濕勝-陽微之惡性循環(huán)[6]。

    2.2 濕阻則陽郁

    濕與陽氣好似氣與津液的關(guān)系。津液為人體水液的總稱,其輸布需要依賴氣的推動,而氣要布散全身,也必須依賴津液的流通。兩者的作用是相互的,如果氣運(yùn)行失常,可致津液停聚;津液停積,又可影響氣的運(yùn)行?!额惤?jīng)·藏象類》謂“上焦不治則水泛高原,中焦不治則水留中脘,下焦不治則水亂二便”,可見水濕之邪與三焦氣化功能有密切的關(guān)系。三焦功能失司,可影響氣化而生濕?!峨y經(jīng)》曰“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”,表明三焦為陽氣和水液運(yùn)行的通道及氣機(jī)升降的道路。濕性黏滯,彌漫三焦,致使氣機(jī)升降失常,陽氣為濕邪所郁遏,無法輸布于機(jī)體全身各處,局部出現(xiàn)畏寒之假象;若陽氣郁而化熱,形成濕熱交蒸之勢,則會出現(xiàn)局部畏寒之征,內(nèi)有舌質(zhì)紅、苔白或黃膩等濕熱之象,此陽微為假象,濕阻陽郁為真。濕邪停聚,氣機(jī)受阻,氣不化水,水濕之邪更加揮散不去,如此濕不去則陽不通,陽不通則濕愈不去,故祛濕通陽成為關(guān)鍵之法。葉天士也認(rèn)為對于水濕停聚所致的陽氣不通、氣與水為患的疾病,旨在祛濕邪以通達(dá)陽氣,故提出“通陽不在溫,而在利小便”的治療理念。

    3 陽氣柔筋治痹證的機(jī)理

    痹證病機(jī)可概括為“陽虛為本,陽郁為標(biāo)”,陽郁不通則痛,陽虛不榮則痛,陽氣在其中起著關(guān)鍵性作用。若陽氣通,則氣血達(dá),筋脈暢而痛止;若陽氣足,則氣血旺,筋脈得養(yǎng)而痛消。可見治痹無非通陽、溫陽。

    3.1 溫補(bǔ)陽氣,濡養(yǎng)筋脈

    痹證發(fā)生機(jī)制其一是因為機(jī)體陽氣不足,寒從內(nèi)生,衛(wèi)陽不足以御外,寒邪更易襲體,內(nèi)寒、外寒相互耗傷陽氣,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致陽氣衰微,不足以濡養(yǎng)肢體筋脈,筋脈失養(yǎng),不榮則痛[7]。《素問·陽明脈解篇》言“四肢者,諸陽之本也,陽盛則四肢實(shí),實(shí)則能登高也”。故關(guān)鍵在于溫補(bǔ)陽氣。孫廣仁[8]通過分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》中檢索出的“陽氣”,概括出陽氣的基本含義:陽氣是一身之氣中具有溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散等特性的部分。對于“陽氣者,柔則養(yǎng)筋”,張新渝則指出陽氣是人體之氣的總稱,“柔”為濁雜之意,陽氣中濁雜者行于脈外,布散體表以養(yǎng)形體筋脈[9]。由此,筋脈失養(yǎng)的根因在于陽氣不足,無法將氣血輸布肢體。董瑞波[10]在跟隨其師門診時觀察到一些膝骨關(guān)節(jié)炎的患者在三伏天炎熱天氣下仍穿著長衣長褲而不覺熱,取類比象,才領(lǐng)悟到其師常用溫補(bǔ)陽氣的治療手段取得滿意效果,其根源是陽氣不足,無法濡養(yǎng)筋脈。因此振奮陽氣,可從根本上發(fā)揮陽氣“柔則養(yǎng)筋”之功。

    3.2 通陽散寒,緩解收引

    痹證的發(fā)生其二是由于邪氣侵襲,留滯臟腑經(jīng)絡(luò),閉阻陽氣,經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不暢,不通則痛。正所謂“痹者,閉也”。故需通也,正如章虛谷所云“治風(fēng)濕者,必通其陽氣”。寒為陰邪,其性收引,張景岳[11]言“收,斂也;引,急也”,表明寒邪易使氣機(jī)收斂,腠理閉塞,筋脈拘急蜷縮;寒性凝滯,則氣血凝結(jié),經(jīng)脈阻滯,陽氣被遏,血停為瘀血,津停則痰生。痹為陰邪,得陽則通,得陽寒散,故以通陽散寒為主。凌燕等[12]認(rèn)為“陽氣者,柔則養(yǎng)筋”中的“柔”字可理解升散之意,陽氣正常的推動、發(fā)散的特性能使氣血布散四肢經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行暢達(dá),即便有寒濕、痰飲、瘀血之類阻滯,也易被推動或化除,恢復(fù)經(jīng)脈通暢,從而緩解筋脈的拘緊。賀普仁[13]則認(rèn)為寒病得火而散,其借助火針的溫?zé)嵝再|(zhì)針刺痹證患者以散寒通絡(luò)。以熱引熱,使瘀滯得通,促進(jìn)關(guān)節(jié)筋脈血液循環(huán)。經(jīng)筋收引究其根本為陽氣不通,因此重視陽氣的暢達(dá),恢復(fù)陽氣在筋脈的敷布,有助于達(dá)到柔筋之效。

    4 溫陽、通陽法治療痹證的方劑

    4.1 散寒溫陽

    《傷寒論》指出“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛……附子湯主之”,全方共奏溫陽散寒除濕止痹之用。方中炮附子大辛大熱,有補(bǔ)火助陽、散寒止痛之效;茯苓、白術(shù)健脾化濕,且白術(shù)可增強(qiáng)附子溫化寒濕的功效;外除寒濕,內(nèi)振陽氣,方能使氣血流通,疼痛乃止。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》載“病歷節(jié),不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”,全方有溫陽開痹、逐寒止痛之功。方中烏頭性烈,逐寒止痛之力最強(qiáng);麻黃解表散寒、除濕止痛;黃芪益氣固表,“陽虛受表邪不能外達(dá)者,得黃芪則陽氣足而邪得汗解”;王丹華等[14]研究表明烏頭湯可降低前列腺素E2和5-HT濃度,從而抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生,達(dá)到顯著鎮(zhèn)痛效果。李可老中醫(yī)治療痹證常以烏頭湯為主,其認(rèn)為“人身有一處陽氣不到便是病”,導(dǎo)致陽氣不足的邪氣最主要的就是寒濕之邪,其扶陽散寒祛濕的理念在痹證治療中得到了很好的體現(xiàn)[15]。另外麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯等方劑皆有解表散寒溫陽之功?!夺t(yī)門法律》云“治痹不遠(yuǎn)溫?zé)幔ㄇ笮镣?,溫散之品既能祛寒除濕,又能宣通?jīng)絡(luò),常用麻、桂、辛、烏、附溫散發(fā)表,使邪從表解”,此乃散寒溫陽者。

    4.2 祛濕通陽

    薏苡仁湯出自《類證治裁》,方中薏苡仁健脾祛濕、清熱除痹;白術(shù)健脾燥濕,羌活、獨(dú)活分別善治上、下半身風(fēng)濕痹痛,二藥合用可解表祛風(fēng)濕;防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痙;烏頭祛風(fēng)濕止痛、溫經(jīng)散寒;桂枝溫通經(jīng)脈,善治風(fēng)寒濕痹;麻黃解表散寒,溫經(jīng)通絡(luò);縱觀全方,以祛風(fēng)除濕通陽止痛為本,濕邪得散,陽氣自可通矣,痹證自除。羌活勝濕湯主治為風(fēng)濕在表之痹證,多由風(fēng)濕之邪侵襲肌表,陽氣被遏所致痹而不通。方中羌活、獨(dú)活辛散祛風(fēng),苦溫燥濕,能散一身上下之風(fēng)濕,通利全身關(guān)節(jié)而止痹痛;防風(fēng)、藁本,入太陽經(jīng),解表祛風(fēng)勝濕;風(fēng)濕在表,宜從汗解,故以祛風(fēng)勝濕為法。胡希恕[16]常用利小便和發(fā)汗之法治療痹證,使?jié)裥皬男”慊蚝苟猓栍舻猛?,痹痛方止?/p>

    由此可看出歷代醫(yī)家治療痹證的方劑中均蘊(yùn)含溫陽散寒,祛濕通陽之法。從陽氣論治痹證已然成為一重要法則。

    5 醫(yī)案舉隅

    李用粹《二續(xù)名醫(yī)類案》載“董達(dá)福,右臂脹痛,夜間更甚,藥皆散寒祛風(fēng).其痛愈增,神氣愈增。余曰:此名痹痛,乃寒濕注于一處,散寒祛濕固宜,第未察究虛實(shí)耳,況年已七旬,體衰可知,又兼神氣疲倦,正氣不足更可知矣。治此只宜培補(bǔ)精氣,精氣充足,方能逐臀骨深潛之濕出之于外也。與大營煎加附片、補(bǔ)骨脂。夫養(yǎng)正之藥難取速效,多服自效,六十余劑而大安”。

    此患者已過七旬,腎陽不足、元陽虛憊是人體正氣虧虛主要原因,又復(fù)感寒濕之邪,留滯于筋骨,筋脈失養(yǎng),發(fā)為痛痹。寒濕之邪為陰邪,易傷陽氣,使得陽氣更加衰微,造成“陽氣少,陰氣多”的局面,此時散寒祛濕雖宜,但患者正氣已虛,恐不能驅(qū)邪外出。“正氣存內(nèi),邪不可干”,故宜溫補(bǔ)陽氣,機(jī)體陽氣得復(fù),則寒濕之邪盡可散去。宜用大營煎加附片、補(bǔ)骨脂。方中當(dāng)歸、枸杞、熟地補(bǔ)血,滋養(yǎng)肝腎,陰中求陽;杜仲溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋壯骨;肉桂鼓舞氣血、扶陽散寒;牛膝通經(jīng)活血;補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽;附片散寒止痛,溫陽化氣,現(xiàn)代研究還表明附子具有抗炎、鎮(zhèn)痛的功效[17];炙甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方配伍,可達(dá)養(yǎng)血溫經(jīng)、扶陽散寒之效。陽氣充足,則寒濕得散,筋骨得養(yǎng),痹痛自止也。

    6 結(jié)語

    綜上所述,痹證病因以濕邪為主,而濕與陽氣又有著濕勝則陽微,濕阻則陽郁的密切關(guān)系,間接可推斷出痹證與陽氣有著一定的聯(lián)系,其基本病機(jī)可認(rèn)為是“陽虛為本,陽郁為標(biāo)”?!瓣枤庹?,柔則養(yǎng)筋”,則表明陽氣可以濡養(yǎng)筋脈,緩解收引。在此理論指導(dǎo)下提出溫陽、通陽的治則用于痹證的治療。今后臨床上出現(xiàn)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰腿痛等筋的病變時,均可以考慮從調(diào)理陽氣的角度來治療。但仍需辨證施治,考慮體質(zhì)的差異、病變進(jìn)程的影響,不可“但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合成為痹,而不曉病隨時變之理”。

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