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    談吳又可《溫疫論》疫病理論與診治特色

    2021-01-05 19:47:17趙克勤張玉鑫鄭豐杰
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:表里疫病

    趙克勤 張玉鑫 鄭豐杰

    吳有性(公元1582~1652年),字又可,姑蘇(今江蘇吳縣)人,明末著名溫病學(xué)家,適值“崇禎辛巳,疫氣流行,山東浙省及南北兩直,患者尤多,至五、六月益甚,或至闔門傳染”,時師誤以傷寒法治之,他深感“守古法不合今病,以今病簡古書,原無明論,是以投劑無效”,病人“不死于病,乃死于醫(yī)”,因而“靜心窮理,格其所感之氣,所入之門,所受之處,及其傳變之體,平日所用歷驗方法”,撰成《溫疫論》?!稖匾哒摗贩至?6個論題,統(tǒng)研疫病病因?qū)W說、初起證候、傳變諸證、兼證、治則治法,以及婦人和小兒時疫、用藥宜忌、預(yù)后調(diào)攝等;在治法上,強調(diào)疏利與分消,根據(jù)自然界存在的氣物相制規(guī)律,尋求制伏癘氣藥物,創(chuàng)達原飲、三消飲等,以補汗、吐、下三法之不足,相關(guān)理論與臨床經(jīng)驗對于疫病防治具有重要價值。茲探究如下,希冀對臨床有所啟迪。

    1 論病因不循舊論,首提“異氣學(xué)說”

    疫病之記載,《素問·六元正紀大論篇》云:“氣乃大溫,草木乃榮,民乃疫,溫病乃作[1]?!薄端貑枴ご谭ㄕ撈份d:“五疫之至,皆相染易,無問大小,癥狀相似……不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干[1]?!薄吨T病源候論·疫癘病候》云:“其病于時氣、溫、熱等病相類,皆由一歲之內(nèi),節(jié)氣不和,寒暑乖候,或有暴風疾雨,霧露不散,則民多疾疫。病無長少,率皆相似,如有鬼厲之氣,故云疫癘病[2]?!币陨险撌?,高度概括了疫病的傳染性特點,指出其發(fā)病由時氣、非時之氣、瘴氣等引起,并和人體正氣盛衰密切相關(guān)。吳又可不循舊說,從臨床實踐中認識到疫病原因,非感受“六淫”之邪,亦非感受“非時之氣”,而是由自然界一種異氣所引起。其在《溫疫論·自序》率先提出:“夫溫疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感。”所謂“異氣”,亦名雜氣,其中致病力強、為病頗重者,名之“癘氣”“戾氣”“疫氣”,如《溫疫論·原病》云:“疫者,感天地之癘氣,在歲運有多寡,在方隅有厚薄,在四時有盛衰。此氣之來,無論老少強弱觸之者即病[3]?!眳怯挚伤岢龅漠悮庵虏W(xué)說,是溫病病因?qū)W上的一大創(chuàng)建,為溫病學(xué)體系的建立奠定了堅實基礎(chǔ)[4]。

    《溫疫論》對異氣的致病途徑、傳染性、差異性、選擇性、物質(zhì)性等亦有詳細論述。書中明確提出“邪從口鼻而入”,說明異氣從口鼻侵入;“邪之所著,有天受,有傳染[3]”,“天受”者,即通過空氣傳播;“傳染”則是通過接觸傳播;“所感雖殊,其病則一[3]”則指出無論哪種傳播途徑,只要是同一種異氣,其所引起的疫病則屬一種。不同異氣具有種屬差異性致病特征,如《溫疫論·論氣所傷不同》云“無形之氣,偏中于動物者,如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟,豈當人疫而已哉?然牛病而羊不病,雞病而鴨不病,人病而禽獸不病,究其所傷不同,因其氣各異也[3]?!眳怯挚蛇€發(fā)現(xiàn)不同異氣致病,病變部位具有臟腑組織特異性定位,而發(fā)為大頭瘟、蛤蟆瘟、探頭瘟、瓜瓤瘟等,故云“蓋當其時,適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò),專發(fā)為某病[3]”。異氣種種,“無形可求,無象可見,況無聲復(fù)無臭,何能得睹聞[3]?”對此,吳又可指出異氣具有物質(zhì)性,謂“物者,氣之化也;氣者,物之變也[3]”。以上這些卓越見解,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病原體學(xué)說、生物學(xué)種屬免疫性等相吻合,在顯微鏡發(fā)明之前,實屬難能可貴。

    2 論病位客于膜原,洞悉“其傳有九”

    《溫疫論·原病》云:“邪從口鼻而入,則其所客,內(nèi)不在藏府,外不在經(jīng)絡(luò),舍于夾脊之內(nèi),去表不遠,附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里,即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也[3]?!泵鞔_提出,異氣侵犯人體,從口鼻而入,始客于膜原。膜原之名,出自《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·瘧論篇》云“其間日發(fā)者,由邪氣內(nèi)薄于五臟,橫連膜原也。其道遠,其氣深,其行遲[1]?!蓖醣鵞1]注:“膜,謂膈間之膜;原,謂膈肓之原。”張景岳[5]注:“膜,猶幕也。凡肉理臟腑之間,其成片聯(lián)絡(luò)薄筋,皆謂之膜,所以屏障血氣者也。”“肓者,凡腹腔肉理之間,上下空隙之處,皆謂之肓”。從王、張二氏注釋,膜原可理解為全身上下之筋膜、空隙之處,包括胸膜、隔膜、腹膜、腦膜等,處于體表和臟腑、器官之間,呈縱橫交錯之狀[6],這一認識從生理上突出了膜原部位的整體性、廣泛性。

    《素問·舉痛論篇》云:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)急引故痛。按之則血氣散,故按之痛止[1]。”《靈樞·百病始生》曰:“留而不去,傳舍于腸胃之外,膜原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積[7]。”從以上兩處經(jīng)文,可知《內(nèi)經(jīng)》把膜原區(qū)域性位置與腸胃之間、腸胃之外的部位關(guān)聯(lián),著重闡發(fā)以中焦,尤其是圍繞“胃”的部位,為表里氣機通行的中心位置[8],著名溫病學(xué)家劉景源教授將其所指進一步具體為胸腔、腹腔[9]。《內(nèi)經(jīng)》同時還指出邪客于膜原則容易成積,對于其緣由,張景岳[5]注曰:“腸胃之外,膜原之間,謂皮里膜外也,是皆隱蔽曲折之所,氣血不易流通,若邪氣留著于中,則止息成積,如瘧痞之屬也?!薄秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于膜原的病理定位,尤其是膜原與腸胃的關(guān)系,以及其易致邪氣留積的特點,對吳又可治異氣客于膜原,主張通行為本,創(chuàng)達原飲以疏利透達,提倡攻下逐邪、下不厭早等治法方藥以極大啟示。

    由是觀之,膜原居于表里之間及空隙之處,為人體表里之分界;近乎中焦為上、中、下三焦氣機升降之必經(jīng)之處,為三焦之門戶。對此《溫疫論》云:“凡邪在經(jīng)為表,在胃為里,今邪在膜原者,正當經(jīng)胃交關(guān)之所,故為半表半里[3]。”疫邪既客匿于膜原,起病則必見半表半里證,而傳變有表里兩途。吳又可根據(jù)臨床實踐,總結(jié)出疫病有九種傳變,謂“其傳有九,此治疫緊要關(guān)節(jié)”,即但表而不里、但里而不表、表而再有表(邪傳于表,表解后膜原伏邪再次傳表)、里而再里(邪傳于里,里解后膜原伏邪再次傳里)、表里分傳(膜原伏邪既出于表又傳于里)、表里分傳再分傳(指前表里分傳,病解后膜原伏邪再現(xiàn)表里分傳)、先表而后里、先里而后表、表勝于里或里勝于表。疫病之所以出現(xiàn)“九傳”,乃是溫疫之邪自口鼻而入,客伏于膜原,難以盡透于外,故而導(dǎo)致病情反復(fù)、變證層出。其傳變雖有九種,但總不出表里之間,“從外解者順,從內(nèi)陷者逆[3]”,故知病勢之順逆;知此九傳,明邪之所在,方不至于當汗不汗、當下失下,或汗下失序;病有九傳,皆因疫邪不去之故,故當以逐邪為治疫第一要務(wù),不可“尋枝摘葉,但治其證,不治其邪,同歸于誤一也[3]”。

    3 論治療逐邪為要,倡導(dǎo)“下不厭早”

    吳又可始終將逐邪外出作為疫病總的治療思想,其在《溫疫論·標本》云:“諸竅乃人身之戶牖也。邪自竅而入,未有不由竅而出。《經(jīng)》曰∶未入于腑者,可汗而已;已入于腑者,可下而已。麻征君復(fù)增汗、吐、下三法,總是導(dǎo)引其邪打從門戶而出,可為治法之大綱,舍此皆治標云爾[3]?!蓖瑫r強調(diào)“客邪貴乎早逐”,且應(yīng)“乘人氣血未亂,肌肉未消,津液未耗,病人不致危殆,投劑不致掣肘[3]”之際,早拔去病根為要。

    3.1 溫疫初期,創(chuàng)達原飲疏利透達

    溫疫初起,先憎寒而后發(fā)熱,日后但熱,其脈不浮不沉而數(shù),晝夜發(fā)熱,日晡益甚,頭疼身痛。此時疫邪伏匿膜原,既不在經(jīng),汗之徒傷表氣;又不在里,下之徒傷胃氣,其渴愈甚。吳有性創(chuàng)制達原飲以疏利透達,用檳榔能消能磨、除伏邪及嶺南瘴氣;厚樸破戾氣所結(jié),草果辛烈之氣除伏邪盤踞,檳、樸、果三藥相伍,直達病所,使邪氣潰散、速離膜原,故名“達原飲”,佐以知母滋陰、白芍和血、黃芩清熱、甘草和中。對于感邪輕者,苔薄白,發(fā)熱不甚,脈不數(shù)者,一二劑可解。感之重者,苔如積粉密布,藥后不從汗解,而內(nèi)陷于胃,舌根漸黃至中央,此乃疫邪游溢太陽、陽明、少陽諸經(jīng),同時又漸漸內(nèi)陷于胃,宜用達原飲加羌活、葛根、柴胡之三陽加法;因復(fù)有里證,更加大黃,諸藥合用,可消外、內(nèi)、不內(nèi)外之邪,故名“三消飲”,治毒邪表里分傳、膜原尚有與邪者,吳又可稱其為“治疫之全劑”。實踐證明,凡濕熱穢濁郁伏膜原證,達原飲確具實效,至今加減沿用不衰。如蔡定芳等[10]以達原飲合升降散加減組成抗戾散,用治流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱等病毒性傳染病高熱;在2019年新冠病毒肺炎臨床治療中,達原飲也是入選全國各地診療方案最廣泛的基礎(chǔ)方劑之一[11]。

    3.2 疫邪傳胃,以承氣輩早行通下

    雖然汗、吐、下均為逐邪外出之法,但吳又可治疫病惟下法應(yīng)用最多,“蓋疫邪傳胃十常八九,既傳入胃,必從下解[3]”,故而治療重點在胃,治當通下。當然若毒邪潰散,中結(jié)漸開,邪氣已分離膜原,尚未出表,適值內(nèi)外之氣已通,見脈長洪而數(shù),大渴復(fù)大汗,通身發(fā)熱者,宜白虎湯辛涼發(fā)散,清肅肌表氣分邪熱。吳又可指出,疫邪客于膜原,邪微苔亦微,故苔白潤澤;邪盛則苔如積粉,滿布其舌,此時尚未可下,宜服三消飲。若苔黃或黑,唇燥烈、口臭、鼻孔如煙煤、小便赤黑涓滴作痛、潮熱、大便惡臭或協(xié)熱下利或熱結(jié)旁流,甚或二便不通、四逆厥冷、脈象沉伏等約三十余癥,不必悉俱,主張“勿拘于下不厭遲[3]”之說,只要證屬邪熱郁結(jié)于胃,均可早用通下,逐邪外出。因溫疫有“因其毒甚,傳變亦速[3]”之特點,強調(diào)“急證急攻[3]”“數(shù)日之法,一日行之[3]”“逐邪勿拘燥糞[3]”。蓋“邪為本,熱為標,結(jié)糞又其標也[3]”“逐邪勿拘結(jié)糞[3]”,不可延誤時機。在方藥選擇上,吳又可善用承氣湯,并根據(jù)邪犯部位、輕重情況,選用達原飲加大黃湯、三消飲、桃仁承氣湯、抵當湯等;對年老體弱、久病正虛、虛實夾雜之證,選用黃龍湯、承氣養(yǎng)榮湯等攻補兼施。攻下之品,吳又可首推大黃,認為“三承氣湯功效俱在大黃,余皆治標之品也[3]”,因大黃走而不守,潤而能降,與“疫邪首尾以通行為治[3]”之法甚合。吳又可在祛邪的藥物選用上,不贊成選用藥性“守而不走”的黃連等苦寒藥物,而更推崇大黃,認為大黃“走而不守”,更加適合“逐邪”,這“給現(xiàn)代臨床治療急性傳染病的處方用藥,提供了不少有益的思路,啟發(fā)良多”[12]。

    吳又可治疫,強調(diào)逐邪為本,勿專清熱,反對妄投寒涼,尤忌濫用黃連。吳又可認為,溫疫雖然始終都有發(fā)熱,但發(fā)熱是由疫邪引起,乃病變之標,只要疫邪一去,熱即自除。溫疫初起,邪結(jié)膜原,胃本無病,誤用寒涼,妄伐生氣;及疫邪傳胃,應(yīng)下之證,若用大劑芩、連、梔、柏清熱,“何異揚湯止沸”,并能阻礙正氣,郁而不通。這對臨床但見發(fā)熱,便雜投寒涼清熱藥于一方,但聽“炎癥”,便湊清熱解毒消炎之品于一爐者,誠可謂當頭之棒喝[13]。同時,吳又可應(yīng)用通下逐邪也注意顧護胃氣,嚴格掌握虛實補瀉分寸,必須權(quán)衡利弊,強調(diào)“要諒人之虛實,度邪之輕重,察病之緩急,揣邪氣離膜原之多寡,然后藥不空投,投藥無太過不及之弊[3]?!比簟袄夏陿s衛(wèi)枯澀,幾微之元氣易耗而難復(fù)[3]”,如“殘臘枯枝,雖灌弗澤[3]”,故“老年慎瀉[3]”,投劑“最忌剝削,設(shè)投承氣,以一當十;設(shè)用參術(shù),十不抵一[3]”;強調(diào)凡大勞、大欲、大病、久病后氣血兩虛,此為“四損”之人,不可以攻下逐邪之正治法,其因人制宜,由此可見一斑。

    4 論調(diào)攝宜養(yǎng)陰血,飲食“循序漸進”

    吳又可指出:“夫疫乃熱病也,邪氣內(nèi)郁,陽氣不得宣布,積陽為火,陰血每為熱搏,暴解之后,余焰尚在,陰血未復(fù)[3]?!惫室卟『笃?,須注重養(yǎng)陰生津,“大忌參芪白術(shù),得之反助其壅郁,余邪留伏,不惟目下淹纏,日后必變生異證[3]?!庇绕涫且卟∠潞笪负摚繇б庥脜④螠匮a,恐余邪尚在,用則助邪填實,漸加壅閉,邪火復(fù)起,禍害隨至矣。針對疫病后期陰枯血燥之證,吳又可創(chuàng)制清燥養(yǎng)榮湯(知母、天花粉、當歸身、白芍、地黃汁、陳皮、甘草、燈芯草);表有余熱者,宜柴胡養(yǎng)榮湯(柴胡、黃芩、陳皮、甘草、當歸、白芍、生地、知母、天花粉、生姜、大棗);里證未盡,宜承氣養(yǎng)榮湯(知母、當歸、芍藥、生地、大黃、枳實、厚樸、生姜、大棗);痰涎涌甚,胸膈不清者,宜蔞貝養(yǎng)榮湯(知母、花粉、貝母、瓜蔞實、橘紅、白芍、當歸、紫蘇子、生姜);諸方多選用白芍、甘草酸甘化陰,生地黃、知母等甘寒養(yǎng)陰,佐用梨汁、藕汁、甘蔗漿、西瓜汁等甘寒之品,治內(nèi)熱煩渴。吳又可指出若平素多痰或少年平時肥盛者,投之恐有膩膈之弊,又當斟酌;時疫愈后,調(diào)理之劑,投之不當,莫如靜養(yǎng)節(jié)飲食。

    《溫疫論·論食》指出:“時疫有首尾能食者,此邪不傳胃,切不可絕其飲食,但不宜過食耳。有愈后數(shù)日微渴、微熱不思食者,此微邪在胃,正氣衰弱,強與之,即為食復(fù)[3]?!敝^疫病患者,能食則食,但不可強食,否則易造成食復(fù)。蓋“凡人胃氣強盛,可饑可飽[3]”,但疫病客邪去后,胃氣方開,仍十分薄弱,最難調(diào)理。對此,吳又可首先用“灶”和“薪”例舉說明,云“蓋胃體如灶,胃氣如火,谷食如薪,合水谷之精微,升散為血脈者如焰,其糟粕下轉(zhuǎn)為糞者如燼,是以灶大則薪多火盛,薪斷而余焰猶存,雖薪從續(xù)而火亦燃。若些小鐺鍋,正宜薪數(shù)莖,稍多則壅滅,稍斷則火絕。死灰而求復(fù)燃,不亦難乎?[3]”進而提出調(diào)養(yǎng)胃氣當“循序漸進”“多與、早與、遲與皆不可也[3]”,若“思食,食之有味,先與米飲一小杯,加至茶甌,漸進稀粥,不可盡意,饑則再與[3]”,且宜遵循先與粥飲、次糊飲、次糜粥、次軟飯之序;若食后胃脘反酸,反覺無味,此胃氣傷也,則又當暫停飲食,待“復(fù)思食”,胃氣復(fù),仍循漸進法。不僅飲食如此,飲水亦同理?!稖匾哒摗ふ擄嫛分^“煩渴思飲,酌量與之[3]”“內(nèi)熱之極,得冷凍飲料相救甚宜,能飲一升,止與半升,寧使少頃再飲[3]”。吳又可漸進式養(yǎng)胃之法,與《傷寒論》所云“欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈[14]”“脾胃氣尚弱,不能消谷,故令微煩,損谷則愈[14]”之思想是一脈相承的。

    5 結(jié)語

    誠然,《溫疫論》疫病診治理論與特色并不局限于以上內(nèi)容,如《溫疫論·小便》篇論熱移膀胱,憑小便顏色、質(zhì)地、頻數(shù),辨病程在氣分或血分、病變在膀胱或胃等診法內(nèi)容。在《溫疫論·大便》篇論疫病愈后大便數(shù)日不行,別無他證,為足三陰不足證,以致大腸虛燥,此不可攻,飲食漸加,津液流通,自能潤下,若谷夯悶,宜作蜜煎導(dǎo),甚則六成湯(當歸、白芍、地黃、天門冬、肉蓯蓉、麥冬)。若病愈后,脈遲細而弱,后半夜或黎明泄瀉,乃命門真陽不足,治宜七成湯(補骨脂、熟附子、五味子、茯苓、人參、甘草)。其治療溫疫,雖不乏援用《傷寒論》方藥,但吳又可明辨?zhèn)畷r疫與溫疫不同,撰“《傷寒例》正誤”“諸家溫疫正誤”等,使溫熱病從傷寒體系中脫離出來,許多理論和觀點對清代溫病學(xué)家影響極大?!稖匾哒摗分胸S富的疫病理論和診治經(jīng)驗,至今仍不失其學(xué)習和研討的價值。

    此外,總覽《溫疫論》全書,其所體現(xiàn)的辨證思路即是傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思路,從論病原,而后論治療,而后論轉(zhuǎn)歸,而后論預(yù)后調(diào)理;其中,治療部分詳論瘟疫病程的發(fā)展、傳變和轉(zhuǎn)歸全過程??梢娫谂R床診療過程中,辨證之前當先辨病,而后可知該病的發(fā)展、傳變和轉(zhuǎn)歸的總體過程和規(guī)律,而后才能準確辨證。辨證當須結(jié)合患者當下的癥狀,參考患病時節(jié)、患者體質(zhì)以及患者的生活環(huán)境等因素綜合考慮,辨明病位、病性以及發(fā)展方向。如此,辨證過程更具有整體性和動態(tài)性,也更加適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床實際。

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