淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的心電圖教學培訓方案

程忠偉 熊艷霞

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(規(guī)培)不但是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經之路，而且是提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生水平、保障醫(yī)療質量的重要舉措，更是國家醫(yī)學教育改革的創(chuàng)新性舉措。自2015年我院被指定為河南省首批中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培基地醫(yī)院以來，住院醫(yī)師規(guī)培工作受到醫(yī)院和各科室的高度重視。心電圖作為臨床中的一項常規(guī)檢查，是心血管疾病檢查的重要手段。正確判讀心電圖是各專業(yè)臨床醫(yī)生必須掌握的臨床技能之一，也是住院醫(yī)師規(guī)培中要求掌握的重要內容[1]。心功能科承擔著我院住院醫(yī)師規(guī)培工作中的心電圖培訓任務。我科在多年的心電圖規(guī)培帶教工作中，不斷改進培訓方案，運用多種教學方法，使規(guī)培帶教工作取得了良好效果。

1 入科宣教

1.1 宣教科室規(guī)章制度

入科第一天，規(guī)培醫(yī)師與科室教學主任、培訓主管、全體帶教老師共同參加入科宣教。由培訓主管宣讀科室的各項規(guī)章制度，讓規(guī)培醫(yī)師們認識到：只有遵守科室的各項規(guī)章制度，才能有一個良好的工作和學習環(huán)境，更好地保證規(guī)培計劃順利完成。

1.2 強調心電圖的重要性及其臨床意義

心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形。對于規(guī)培醫(yī)師，要讓他們認識到心電圖的重要性及其臨床意義。心電圖在臨床應用中的重要性包括如下幾方面：① 對心律失常和各種傳導異常具有重要的診斷價值；② 對心肌梗死的診斷有很高的準確性，還可確定梗死的病變部位、范圍及演變過程；③ 對心肌炎、心肌病、冠狀動脈供血不足和心包炎等疾病的診斷有重要的輔助作用；④ 反映某些藥物和電解質紊亂對心臟的影響；⑤ 心電監(jiān)護已廣泛應用于手術、麻醉、用藥觀察、航天及危重患者的搶救。此外，心電圖檢查對心臟結構也有較大的診斷價值。雖然診斷房室肥大的金標準是彩超，但是如果說影像學是從形態(tài)學角度反映心臟宏觀情況，那么心電圖則是從心電生理的角度反映心臟微觀變化，而且其變化遠早于心臟宏觀形態(tài)的改變。這更說明了心電圖對診斷早期心臟病變的重要價值。

2 培訓方案

2.1 分配帶教老師

按照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》的要求，規(guī)培醫(yī)師在我科工作和學習的時間應不少于4周。規(guī)培醫(yī)師入科后，在科主任指導下，由培訓主管把規(guī)培醫(yī)師分配給帶教老師，帶教老師均具有主治醫(yī)師以上職稱[2]?？剖乙?guī)培考核小組將不定期對帶教老師進行培訓，組織其討論帶教中遇到的問題，以總結經驗和改進帶教方案。

2.2 心電圖檢查操作技能培訓

常規(guī)心電圖采集由帶教老師親自示范操作，嚴格按照操作規(guī)程進行。首先，核對患者信息；然后，與患者進行必要溝通，告知其盡量放松、身體平躺、四肢平放于軀干兩側，向規(guī)培醫(yī)師強調肢體導聯和胸導聯的位置，演示每一步操作細節(jié)；演示采圖過程中如何識別和減少心電圖干擾，并告知規(guī)培醫(yī)師高質量心電圖對診斷的重要性[2]。根據規(guī)培計劃，每位規(guī)培醫(yī)師在出科前須獨立采集常規(guī)心電圖不少于50份。

對于動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓檢查的培訓，也應由帶教老師親自示范操作。動態(tài)心電圖儀在佩戴前，首先，要特別強調對患者皮膚的處理，因為這是減少干擾的關鍵一步；然后，演示每一個電極片的安裝位置，向規(guī)培醫(yī)師告知特殊情況下電極的安放方法及一些需要注意的細節(jié)，如女性患者部分電極片應緊挨著乳房下緣安放、RL電極應安放于胸骨柄上以減少干擾；最后，記錄患者的生活日志，囑其在動態(tài)心電圖儀佩戴期間記錄感覺不適的時間及當時從事的活動、具體癥狀(如胸悶、胸痛、眩暈等)。告知規(guī)培醫(yī)師動態(tài)血壓檢查對患者依從性的要求較高，需要患者予以積極配合，機器每次自動測量時都需要保持安靜、避免活動，同樣，也需要患者記錄生活日志。

作為心電圖檢查的誘發(fā)試驗，運動平板試驗主要通過運動增加心臟負荷，從而誘發(fā)冠心病的相關癥狀。由于該檢查存在一定的危險性，因此必須告知規(guī)培醫(yī)師相關適應證和禁忌證。規(guī)培醫(yī)師在操作時要有高度的責任心，必須在帶教老師的指導下進行該項檢查，切勿獨立操作。此外，我科制定了常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、運動平板試驗等檢查的操作細則，并將其分享到規(guī)培微信群里，供規(guī)培醫(yī)師學習。

2.3 心電圖理論授課

我科根據住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，把心電圖規(guī)培教學中的理論授課分為4個部分，分別為心電圖基礎知識與房室肥大、急性心肌梗死與ST-T改變心電圖、各種心律失常心電圖、藥物影響和電解質紊亂心電圖。按照上面4部分內容，我科每周安排帶教老師給規(guī)培醫(yī)師授課一次。此外，除了系統(tǒng)的心電理論授課，還有不定期的小課堂教學。帶教老師會選取日常工作中遇到的典型心電圖，為規(guī)培醫(yī)師講授心電圖的分析步驟和診斷結果。

2.4 引導規(guī)培醫(yī)師主動學習心電圖

研究心電圖實例是學好心電圖的最重要一步。我院心功能科自2011年8月使用麥迪克斯心電網絡系統(tǒng)以來，心電圖服務器中已經存儲了近百萬份心電圖病歷，為心電圖規(guī)培教學提供了豐富的案例。來我科輪轉的規(guī)培醫(yī)師，可以在心電工作站自助檢索各種心電圖診斷類型的心電圖病歷。我科要求每位規(guī)培醫(yī)師每天抽出至少1 h用于心電圖病歷檢索和自主學習。

心電圖診斷需要結合臨床。目前，我院每個科室都裝有電子病歷系統(tǒng)，心功能科也不例外。在心電圖規(guī)培中，一旦遇到異常心電圖，就可以調閱患者的電子病歷，結合病史和各項檢查結果進行綜合分析并做出診斷。比如，對于急性心肌梗死患者的心電圖，可以調閱電子病歷查看患者的心肌酶檢查結果；對于高(低)鉀血癥患者的心電圖，可以調閱電子病歷查看患者的電解質檢查結果；對于心房肥大或心室肥厚心電圖，可以調閱患者的彩超檢查結果。心電圖規(guī)培帶教中，借助計算機網絡技術改造學習環(huán)境，可進一步優(yōu)化教學效果，有助于醫(yī)學專業(yè)人才實踐能力的培養(yǎng)[3]。

2.5 規(guī)培醫(yī)師出科考核

心功能科規(guī)培醫(yī)師出科考核，包含心電圖技能考核和心電圖理論考核兩部分。心電圖技能考核于規(guī)培醫(yī)師入科后第2周進行，主要考察常規(guī)心電圖描記、動態(tài)心電圖儀佩戴、動態(tài)血壓儀佩戴等操作；由2～3位帶教老師考核，按照操作技能考核評分標準評分，取其平均分作為技能考核的最終成績。心電圖技能考核合格后規(guī)培醫(yī)師才能參加入科后第4周進行的心電圖理論考核。心電圖理論考核由兩部分組成：一部分是客觀選擇題(占40分)，主要考核心電診斷理論知識；另一部分是心電圖讀圖分析題(占60分)，從心電網絡系統(tǒng)中選取10張典型心電圖，要求規(guī)培醫(yī)師出具診斷結果及診斷依據。

2.6 優(yōu)秀規(guī)培醫(yī)師評選

規(guī)培醫(yī)師出科前，由科主任召集全科帶教老師對科室規(guī)培醫(yī)師進行綜合評價，每期均評選出1～3名優(yōu)秀規(guī)培醫(yī)師，以資鼓勵。我科優(yōu)秀規(guī)培醫(yī)師需具備以下3個基本條件：① 在本科室輪轉期間全勤，無遲到早退；② 出科考核(技能+理論)成績在80分以上；③ 工作積極主動，學習認真努力。此外，培訓主管還會召集規(guī)培醫(yī)師對科室的規(guī)培工作提出建議，從而促進科室的規(guī)培工作不斷改進和完善。

3 教學方法

3.1 形象類比教學法

臨床心電圖和教科書上的心電圖范例并不完全相同，前者具有一定的復雜性，一份心電圖中可能有多種不同的異常心電現象，因此，在住院醫(yī)師規(guī)培的心電圖教學中，需要加深規(guī)培醫(yī)師對心電現象的理解，更重要的是，要在臨床實踐中幫助規(guī)培醫(yī)師掌握心電圖的分析思路和判讀步驟[4]。在給規(guī)培醫(yī)師講授心電診斷時，要多用生活中的實例進行類比，以便學習者理解。比如，在講授心電圖基礎知識——竇性心律時，正常情況下竇房結是心臟電活動的起源點，這就像是在平靜的水面投入一個石塊，石塊入水處激起環(huán)形的水波紋，向外擴布至岸邊；竇房結就像石塊入水的那一點，區(qū)別無非是石塊入水激起的是水波，而竇房結激起的是電波。又如，心肌梗死心電圖的典型表現包括壞死性Q波、損傷性ST-T改變和缺血性T波，其中損傷性ST-T改變即ST段與T波融合成單向曲線，可形象地描述為“紅旗飄飄”樣改變。

形象類比教學法是理解心電圖的重要方法。這需要帶教老師用心思考和總結生活中的貼切實例，以便在講解心電圖時靈活運用，使抽象的心電現象變得具體生動，加深規(guī)培醫(yī)師對心電圖的理解。

3.2 案例教學法

案例教學法(case-based learning，CBL)是將心電規(guī)培融入日常工作，當然是在不耽誤患者檢查的前提下進行的。比如，門診有位急性心肌梗死患者到心電圖室做檢查，采圖發(fā)現急性心肌梗死的心電圖改變后，囑患者躺在檢查床上不要動，立即聯系胸痛中心轉運患者；在等待胸痛中心醫(yī)師期間，完成心電圖診斷報告，并教授規(guī)培醫(yī)師典型的心肌梗死心電圖改變，對照患者心電圖，闡明ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的心電圖特點。置身于心電診斷的真實應用場景之中，面對心電圖危急值預警的患者，規(guī)培醫(yī)師對心電圖的理解要比授課中深刻得多。CBL教學法能夠發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師的主觀能動性，將心電理論融入實例之中，具有良好的教學效果：不僅可有效深化規(guī)培醫(yī)師對相關疾病的理解和對心電基礎知識的認知，而且還可以提高他們的心電圖診斷能力[5]。

3.3 心電圖“四波四段”教學法

心電圖包括四個波(P、QRS、T和U波)和四個段(P-P、P-R、S-T和Q-T段)。在規(guī)培帶教中采用心電圖“四波四段”教學法，并結合臨床、聯系實際、循序漸進，可以使規(guī)培醫(yī)師感到學習心電圖有法可循、易懂易記，學習起來事半功倍。心電圖“四波四段”教學法具體可分為以下四步：

3.3.1 分析P波，判斷心律 ① 通過觀察P波方向，可確認基本心律是竇性還是異位心律；② 通過觀察P波時限，可診斷有無左心房肥大；③ 通過觀察P波振幅，可診斷有無右心房肥大；④ 通過觀察P-R間期，可以診斷有無一度房室阻滯；⑤ 如心電圖上未見P波，結合其他心電圖表現，可以診斷房顫、心房撲動、心室撲動、心室顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室速等。

3.3.2 分析P-P(R-R)間期、P波與QRS波群的關系 ① 通過分析竇性心律P-P(R-R)間期，診斷竇性心律失常。② 通過分析提早出現的搏動，診斷早搏。③ 分析P波與QRS波群的關系：如果出現QRS波群脫漏，則診斷為房室阻滯；若P-R間期逐漸延長，直至P波后QRS波群脫落，則為二度Ⅰ型房室阻滯；若P-R間期固定至QRS波群脫落，則為二度Ⅱ型房室阻滯；若P波與QRS波群無關，則為三度房室阻滯。

3.3.3 分析QRS波群 ① 通過分析QRS波群時限，診斷心室內阻滯等；② 通過分析QRS波群振幅，診斷心室肥大；③ 通過分析QRS波群形態(tài)、有無異常Q波，診斷心肌梗死等；④ 通過分析QRS波群電軸，診斷左前分支、左后分支阻滯。

3.3.4 分析S-T段、T波、U波、Q-T間期 ① 通過分析S-T段、T波，診斷急慢性心肌缺血等；② 通過分析U波，診斷低鉀血癥等；③ 通過分析Q-T間期，診斷電解質紊亂、藥物影響情況下的心電圖。

4 結語

住院醫(yī)師規(guī)培是國家為提高住院醫(yī)師臨床診療水平而采取的醫(yī)學教育形式，對我國整體醫(yī)療水平的不斷提高至關重要，其質量和效果是國內外醫(yī)學界研究的重要課題之一。心電圖是診斷心血管疾病的必要手段，剛畢業(yè)的醫(yī)學生要想成為一名合格的臨床醫(yī)師，扎實掌握心電圖診斷技能的重要性不言而喻。通過上述的住院醫(yī)師規(guī)培方案和教學方法，可以讓規(guī)培醫(yī)師在規(guī)定時間內掌握心電圖的基本操作和常見心電圖的診斷技能，達到住院醫(yī)師規(guī)培的基本要求，為以后進入臨床工作奠定良好的基礎。