碎裂QRS波與原發(fā)性高血壓相關(guān)性研究進(jìn)展

顧榮榮 陳震

Das等[1]首先于2006年提出碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)的概念，即在冠狀動脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個導(dǎo)聯(lián)上存在或新出現(xiàn)的各種形態(tài)的QRS波(時限<120 ms)，其中最典型的是RSR′型，表現(xiàn)為R波、S波存在多個切跡或頓挫(排除完全性或不完全性束支阻滯)。隨著研究的不斷深入，Das等[2]于2008年擴(kuò)展了fQRS的定義，提出寬fQRS(f-wQRS，時限>120 ms)的概念，即在冠狀動脈供血區(qū)域相鄰的2個及以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波，或S波有2個及以上的切跡或頓挫；而對于室性早搏圖形，如有2個切跡且2個切跡的距離>40 ms，亦定義為f-wQRS。本文主要針對窄fQRS(時限<120 ms)進(jìn)行闡述。

fQRS的確切產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，目前多數(shù)研究表明，fQRS是心肌瘢痕或心肌纖維化引起心肌在除極時發(fā)生延遲和緩慢，使心室肌部分去極化和動作電位上升速度減慢，在體表心電圖中形成了fQRS[3]。目前針對fQRS的相關(guān)研究多聚焦于急性心肌梗死，提示心肌梗死患者中出現(xiàn)的fQRS將使不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險增加，并指出fQRS可作為該類患者預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)[4-5]。原發(fā)性高血壓(primary hypertension，PH)是一種以體循環(huán)動脈血壓升高為特征的慢性疾病，可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害。然而近年來全球PH的患病率都在上升，已成為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[6]。本文主要對fQRS與PH的相關(guān)性進(jìn)行概述。

1 碎裂QRS波與晝夜血壓模式

血壓的變化有著晝夜節(jié)律，根據(jù)夜間血壓下降程度對血壓節(jié)律進(jìn)行分型[7]，① 杓型血壓：夜間血壓下降幅度為白天的10%～20%。② 非杓型血壓：夜間血壓下降≤10%。③ 反杓型血壓：夜間血壓較日間血壓增高。其中，杓型血壓即正常血壓節(jié)律，非杓型及反杓型血壓為異常血壓節(jié)律，可引起心、腦、腎等靶器官損害。

研究發(fā)現(xiàn)，非杓型高血壓、反杓型高血壓可引起患者心功能下降[8-9]；對非杓型血壓的前期判斷，可以提高對高血壓危險度評估及對靶器官損害程度預(yù)測的準(zhǔn)確性。Eyuboglu等[10]研究晝夜血壓模式對高血壓患者存在fQRS的影響，結(jié)果提示，與杓型高血壓患者相比，fQRS更易出現(xiàn)于反杓型高血壓患者中，并指出夜間收縮壓是fQRS的獨(dú)立預(yù)測因子，而fQRS是反杓型高血壓的獨(dú)立預(yù)測因子。此研究結(jié)果提示，fQRS可作為高風(fēng)險血壓模式和血壓晝夜節(jié)律異常的一個風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。Eyuboglu等[11]對高血壓前期患者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果將其分為正常血壓(收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg)、非杓型高血壓前期、杓型高血壓前期3組；對所有入組患者進(jìn)行心電圖檢查，結(jié)果顯示非杓型高血壓前期患者較正常血壓者更易出現(xiàn)fQRS，有著較高的心肌纖維化負(fù)擔(dān)，提示fQRS是高血壓前期非杓型血壓模式的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，fQRS可作為識別高風(fēng)險高血壓前期的預(yù)測指標(biāo)，有助于減少心血管事件的發(fā)生及對靶器官的損害。

2 碎裂QRS波與高血壓患者左心室結(jié)構(gòu)及功能的關(guān)系

張炳山等[12]將冠狀動脈造影結(jié)果正常的102例高血壓患者分為fQRS(+)組和fQRS(-)組，根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)fQRS(+)組左心功能及心臟結(jié)構(gòu)明顯差于fQRS(-)組，提示高血壓患者心電圖上出現(xiàn)fQRS可能預(yù)示著患者左心功能減退、心臟結(jié)構(gòu)異常。Tanriverdi等[13]研究無左心室肥厚的高血壓患者fQRS和非杓型高血壓的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)fQRS在非杓型高血壓患者中的發(fā)生率明顯高于杓型高血壓患者，并且fQRS發(fā)生率的升高與夜間休息時較高的收縮壓和舒張壓有關(guān)。

Zhang等[14]研究表明，fQRS的出現(xiàn)可能提示高血壓患者的左心室肥厚風(fēng)險較高。Bekar等[15]研究也提示高血壓患者中fQRS(+)組較fQRS(-)組有著更大的左心房直徑、左心室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室厚度，提示左心室肥厚更易出現(xiàn)于有fQRS的高血壓患者中，并指出fQRS的存在可作為高血壓患者的危險分層指標(biāo)。Kadi等[16]報道，fQRS(+)組患者的左心室質(zhì)量指數(shù)明顯增大，心肌肥厚更嚴(yán)重，且左心室室壁厚度、左心室內(nèi)徑、左心室體積明顯高于fQRS(-)組，提示fQRS的存在是高血壓患者左心室肥厚的預(yù)測指標(biāo)。在心臟舒張功能方面，Kadi等[17]研究發(fā)現(xiàn)，fQRS(+)組更易出現(xiàn)嚴(yán)重的舒張功能障礙，隨著高血壓心臟病的加重，患者心肌膠原水平逐漸升高，心肌纖維化程度加重，導(dǎo)致左心室舒張功能惡化，在心電圖上表現(xiàn)為fQRS的出現(xiàn)。

3 碎裂QRS波與高血壓患者動脈僵硬度的關(guān)系

Korkmaz等[18]研究發(fā)現(xiàn)，心-踝血管指數(shù)(cardio-ankle vascular index，CAVI) 的增加與年齡和fQRS存在顯著的相關(guān)性，fQRS可作為CAVI增加的獨(dú)立預(yù)測因子。fQRS預(yù)測CAVI異常的敏感性和特異性分別是55%和76%。而CAVI被認(rèn)為是反映主動脈及其分支動脈硬化和亞臨床動脈粥樣硬化的參數(shù)[19]，表征癥狀性高血壓患者的動脈僵硬度。fQRS的存在與無癥狀性高血壓患者動脈僵硬度的增大有顯著的獨(dú)立相關(guān)性，可能有助于篩選出動脈硬度增大的無癥狀性高血壓患者，以便臨床上對此類患者采取積極干預(yù)和適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。盡管fQRS有可能作為無癥狀性高血壓患者動脈僵硬度增大的預(yù)測指標(biāo)，以及反映高血壓亞臨床靶器官損害的新指標(biāo)，但目前仍缺乏更大樣本量的多中心前瞻性研究加以證實(shí)。

4 碎裂QRS波與高血壓患者心肌纖維化的關(guān)系

Bekar等[20]研究血清Ⅰ型前膠原的羧基末端前肽(PICP)和fQRS的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PICP水平與心肌活檢樣本檢測的膠原蛋白含量之間存在顯著相關(guān)性，提示PICP是反映細(xì)胞外膠原合成的標(biāo)志物。ROC曲線分析顯示，PICP對fQRS有著明顯的預(yù)測價值。該研究結(jié)果表明，fQRS可能反映高血壓患者早期心肌纖維化程度，有助于危險分層和指導(dǎo)心血管疾病的藥物選擇。此外，Eyuboglu等[21]也指出收縮壓水平與fQRS密切相關(guān)，fQRS可能是血壓升高的一個預(yù)測指標(biāo)，進(jìn)而預(yù)測高血壓患者的心肌纖維化，并指出在沒有左心室肥厚的患者中，fQRS的出現(xiàn)同樣提示心肌纖維化。根據(jù)上述研究結(jié)果可以推測，無心室肥厚高血壓患者的心電圖上如出現(xiàn)fQRS，則可在一定程度上反映心肌纖維化；fQRS可作為無心室肥厚高血壓患者的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。

5 碎裂QRS波與高血壓患者心外膜脂肪厚度的關(guān)系

Bekar等[15]根據(jù)心電圖有無fQRS對高血壓患者進(jìn)行分組，研究結(jié)果顯示fQRS(+)組的心外膜脂肪厚度明顯增加，心外膜脂肪厚度與fQRS的存在明顯相關(guān)，并指出心外膜脂肪厚度是存在fQRS的獨(dú)立預(yù)測因子，推測fQRS的存在或許能作為高血壓患者心臟代謝異常的風(fēng)險因素。目前國內(nèi)外關(guān)于fQRS與高血壓患者心外膜脂肪厚度關(guān)系的相關(guān)研究較少，具體關(guān)系及相關(guān)機(jī)制仍需更多的臨床研究證實(shí)。

6 碎裂QRS波與高血壓患者室性心律失常的關(guān)系

Bekar等[22]研究發(fā)現(xiàn)，與健康者相比，高血壓患者的fQRS發(fā)生率和復(fù)雜室性心律失常患病率顯著升高；有fQRS的高血壓患者，復(fù)雜室性心律失常發(fā)生率明顯升高；fQRS有可能用于復(fù)雜室性心律失常的危險分層和心臟性猝死的預(yù)測，尤其是在左心室肥厚的高血壓患者中。同樣，趙晶等[23]的研究提示高血壓患者出現(xiàn)室性心律失常和fQRS有明顯相關(guān)性，fQRS是發(fā)生室性心律失常的獨(dú)立危險因素，fQRS可能會造成整個心室肌復(fù)極延遲，進(jìn)而引起心律失常。

7 總結(jié)與展望

作為一個簡單易得的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)，fQRS有著重要的臨床意義，因此已逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。fQRS的出現(xiàn)在一定程度上可作為高血壓的風(fēng)險指標(biāo)，提示應(yīng)對高血壓前期予以臨床干預(yù)，對PH風(fēng)險有一定的預(yù)測價值。但目前有關(guān)fQRS與PH相關(guān)性的研究樣本量都偏少，相關(guān)機(jī)制尚不清楚；fQRS對PH的臨床指導(dǎo)意義仍需進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性的臨床對照研究，以獲得循證醫(yī)學(xué)的支持。