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    從窠囊內(nèi)結(jié)論治多囊卵巢綜合征臨證心得

    2021-01-05 14:25:02任存霞
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年2期
    關(guān)鍵詞:樞機胞宮瘀血

    任存霞

    多囊卵巢綜合征(polyeystie ovary syndrome,PCOS),是育齡婦女常見的一種以持續(xù)無排卵、雄激素過多、胰島素抵抗為特征的復(fù)雜的內(nèi)分泌—代謝異常性疑難病變,具有高度異質(zhì)性,臨床表現(xiàn)多種多樣,較為難治。中醫(yī)典籍中對PCOS并沒有專門的病名記載,據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學“月經(jīng)后期”“崩漏”“閉經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等疾病范疇;根據(jù)其高雄激素體征,也可按“痤瘡” “肥滿”進行治療?!榜侥摇笔侵嗅t(yī)學的獨特理論,本文基于窠囊理論,從中醫(yī)學病因病機、辨證論治等方面探討PCOS。

    1 基于“窠囊理論”探討PCOS的病因病機

    1.1 窠囊之理論基礎(chǔ)——痰瘀互結(jié)

    窠囊之說, 最早由宋代許叔微提出:“濕痰、痰飲成癖囊。”《丹溪心法·痰飲》中把許叔微的痰成窠囊之說與瘀血聯(lián)系,首次明確提出了“痰夾瘀血”的觀點:“自郁成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊。” “痰夾血遂成窠囊。痰病久得澀脈,卒難得開,必費調(diào)理”。成為痰瘀互結(jié)證治理論成熟的標志?,F(xiàn)代研究者認為,廣義窠囊內(nèi)涵豐富,狹義窠囊以痰瘀為主[1]。痰和瘀,其本質(zhì)上是津與血的關(guān)系,津凝為痰,血滯為瘀,病理上相互影響,均為陰邪,易同氣相求,而痰阻則血瘀,血瘀亦可加重痰阻,“血瘀既久,亦能化為痰水”, 常常痰瘀同病。窠囊作為痰瘀盤踞窩藏之地,痰瘀膠結(jié),氣血凝滯,脈絡(luò)受損,病情惡化,形成痼疾。“窠囊”遂成痰瘀互結(jié)理論中的重要概念?,F(xiàn)代中醫(yī)學家普遍把PCOS的病因病機歸納為“痰瘀阻滯胞宮沖任”,認為痰瘀互結(jié)為窠囊排卵障礙的重要病機。痰瘀壅滯于胞宮沖任臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、卵巢呈多囊性改變、久則不孕等癥狀,而痰瘀阻滯肌膚可表現(xiàn)為多毛、肥胖。而PCOS臨床四聯(lián)癥(閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖)的證候表現(xiàn)符合中醫(yī)“痰”和“瘀”的證候診斷。因此,筆者認為“窠囊阻滯沖任胞宮”是PCOS的中醫(yī)學重要發(fā)病機制之一。

    1.2 窠囊之病機關(guān)鍵

    產(chǎn)生窠囊的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是氣血津液運行失常。外感、內(nèi)傷、飲食不節(jié)或是失治誤治,均可致氣之為病,進一步使津液、血液代謝異常形成痰飲、瘀血和痰瘀,痰瘀同病,窠囊既成?!蹲C治匯補》云:“痰挾瘀血,結(jié)成窠囊者,宜逐瘀行氣。”[2]逐瘀行氣是窠囊的基本治法。提示治療窠囊需調(diào)暢氣機,行氣逐瘀,活血化痰,痰瘀并治。

    1.3 窠囊之致病特點

    根據(jù)朱丹溪的論述,窠囊的產(chǎn)生由輕到重,是一個緩慢、漸進的病理過程。同樣,醫(yī)家在論述窠囊時,往往強調(diào)窠囊之病癥多樣性、頑固性,病程之遷延性、纏綿難愈,疾病之難治性、頑固性。窠囊屬于中醫(yī)學的陰邪、伏邪,可伏于人體內(nèi)數(shù)載,其致病具有多樣性、漸進性、難治性,窠囊的這一致病特點與PCOS的臨床多樣、潛伏期長、病程長、難以治愈相吻合。

    2 基于窠囊理論辨證論治PCOS

    喻嘉言在《詳胡太封翁疝證治法并及運會之理剿寇之事》[3]中寫道,窠囊“生長則易,剝落則難,由其外窄中寬,任行驅(qū)導滌涌之藥,徒傷他臟,此實閉拒而不納耳”,故治療時視病情從多方面下手,辨證論治?;?、祛瘀、理氣三法如何合理使用,成為治療PCOS的關(guān)鍵所在。

    2.1 疏肝瀉火調(diào)樞機以達滌痰暢氣之效

    肝與婦科關(guān)系密切,肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機;若長期情志不遂易抑郁,而成肝郁病證。若肝郁不除,最易導致婦科病,其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之病,無不與肝郁有關(guān)。如陳修園《婦科要旨·種子》指出不孕、月經(jīng)不調(diào)與情志因素相關(guān):“婦人無子,皆因經(jīng)水不調(diào),經(jīng)水所以不調(diào)者,皆由內(nèi)有七情之傷。”郭銀華等[4]研究顯示,188例PCOS患者的證型分布發(fā)現(xiàn)肝郁證頻次最高,有60例,占31.91%。肝氣易郁,致疏泄藏血功能失常,必影響氣血、影響沖任;肝膽內(nèi)寄相火,氣郁易化火,相火妄動而致肝郁化火?!澳居暨_之”,肝性喜條達而惡抑郁,唯有肝氣暢達,血脈得暢,陰陽氣血和調(diào),月經(jīng)方可按時來潮。因此治療當以疏肝瀉火為原則。

    《傷寒論》中提出少陽主樞,疏利氣機,通調(diào)水道,膽腑疏泄正常,全身陰陽消長平衡,則樞機運轉(zhuǎn)使生物體的氣機出入正常,升降自如開闔有度。PCOS的異常病位在于卵巢。卵巢孕育卵子成熟猶如藏,卵子成熟而后排卵猶如瀉。如此一藏一瀉全賴少陽樞機的調(diào)暢。PCOS患者,臨床癥狀常以經(jīng)行不暢、月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過少、閉經(jīng)、胸脹、乳脹、腹脹為多見,可見氣機不調(diào),少陽失樞,存在于多囊卵巢患者中。痰與瘀正是氣機不調(diào)的病理產(chǎn)物。大柴胡湯證的病機關(guān)鍵是樞機不運、里熱熾盛,方中柴胡、黃芩疏清并行,條暢樞機、清泄郁火;芍藥滋陰泄熱、緩急止痛;生姜、半夏降逆止嘔;積實、大黃利氣消痞,通下熱結(jié);大棗和中。諸藥配合,共奏和解少陽、通下里實之功[5]。有研究認為 PCOS“卵巢募集亢進”當是一種“熱”,“不排卵”是一種“滯”,其現(xiàn)象正是機體熱滯的表現(xiàn),大柴胡湯治療PCOS重在調(diào)其樞機,通過大柴胡湯的疏、清、通、利,使機體熱滯宣通,推理是通過調(diào)其樞機,達到調(diào)控腎—天癸—沖任胞宮軸功能,促其排卵,達到調(diào)經(jīng)種子的目的;調(diào)節(jié)臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能,從而調(diào)節(jié)了脂質(zhì)代謝,改善了血液流變性,改善了胰島素抵抗。

    2.2 活血化瘀調(diào)氣血以奏癥消瘕散之功

    PCOS常于青春期發(fā)病,表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào),進入育齡期后以長期無排卵為主要特征,多表現(xiàn)為閉經(jīng),甚至不孕癥或孕后流產(chǎn),俱是窠囊阻滯沖任胞宮,瘀血特征明顯。血瘀證的診斷依據(jù):臨證可見月經(jīng)衍期、量少,經(jīng)色黯有血塊,小腹脹痛,舌暗有瘀斑、點,脈澀,癥瘕(增大的卵巢)等征象。增厚而堅韌的卵巢包膜成為機械性因素導致排卵障礙?,F(xiàn)代藥理研究表明,活血化瘀藥物能較好的擴張血管并改善血流動力學,保護血管平滑肌,改善微循環(huán),抑制血小板聚集;改善病灶周圍血氧供應(yīng)而誘發(fā)排卵;調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,改善胰島素抵抗,增強胰島素效應(yīng)[6]等作用。

    桂枝茯苓丸出自《金匱要略》,由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍藥組成,古籍中治療窠囊之為病的代表方劑就有桂枝茯苓丸。《成方切用》[7]中說:“桂枝芍藥,一陽一陰,茯苓丹皮,一氣一血,調(diào)其寒溫,扶其正氣。桃仁以之破惡血,消癥癖。而不嫌于傷胎血者,所謂有病則病當之。且癥之初,必因寒,桂能化氣而消本寒。癥之成,必挾濕熱為窠囊,苓滲濕氣。丹清血熱。芍藥斂肝血而扶脾,使能統(tǒng)血,則養(yǎng)正即所以去邪耳?!北痉骄哂谢钛ńj(luò)、緩消瘕塊之功[8]。桂枝、茯苓為溫化寒濕以竭痰源,配赤芍、丹皮、桃仁等調(diào)理陰陽又活血通絡(luò)消癥。

    2.3 重視痰瘀同治,從“實”論治PCOS

    葉天士將痰瘀同治法廣泛地用于痛證、痹證、郁證、噎膈、積聚、癥瘕以及婦科病證的治療中。中醫(yī)學對PCOS病證論述為實證的頗多,認為本病由于肝、脾、腎等臟功能失調(diào), 日久化痰化瘀,痰濕瘀互結(jié),壅塞胞宮、沖任,遂成窠囊。現(xiàn)代中醫(yī)學者對PCOS的實證論述也頗多,認為肝經(jīng)郁火、痰濕阻滯、瘀血內(nèi)停為其主要病機;“痰瘀胞宮”與“卵巢胰島素抵抗”病理機制一致。筆者結(jié)合臨床該類患者常見的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)或不孕常伴見形體肥胖、多毛、痤瘡,卵巢包膜增厚或卵巢增大,卵巢多個卵泡發(fā)育而無主導卵泡形成等病變特征,認為該病屬于樞機不利、痰瘀互結(jié)、阻滯沖任的實證,故而從實論治。

    仲景之方,用藥配伍嚴謹,制方藥少而精,主治明確,臨床廣泛應(yīng)用、療效卓著。然而臨床上病癥、病機紛繁,要使用經(jīng)方合方,使方證相符、集中優(yōu)勢、兼顧彼此而獲佳效。經(jīng)方合方可以增加臨床療效,擴大治療范圍,減少不良反應(yīng)。臨證時,筆者應(yīng)用大柴胡湯和桂枝茯苓丸合方加減治療PCOS患者,取得較滿意療效。

    3 病案舉隅

    患者,女,21歲,未婚,2018年1月18日初診。主訴:閉經(jīng)半年余。月經(jīng)史:14歲月經(jīng)初潮,行經(jīng)周期40~50天,末次月經(jīng)2017年7月6日,量少,色暗,少量血塊,痛經(jīng)(-),行經(jīng)6天,否認性生活史。2017年10月9日,于外院診斷:多囊卵巢綜合征,口服達英-35等治療效果不明顯,故來診?,F(xiàn)癥:閉經(jīng)后體重增加10 kg,面部起痤瘡,毛發(fā)偏多,心煩易怒,腹脹,大便偏干,手足發(fā)涼,查體:舌質(zhì)暗,體偏胖,苔白膩,脈弦滑。B超示:子宮內(nèi)膜厚度6 mm,雙卵巢多囊樣改變。西醫(yī):閉經(jīng)(PCOS);中醫(yī)診斷:閉經(jīng),樞機不利、痰瘀互結(jié);治法:和解樞機,活血化痰,清熱調(diào)沖;處方:柴胡12 g、黃芩9 g、清半夏12 g、制大黃9 g、白芍18 g、枳實12 g、桂枝12 g、茯苓12 g、桃仁12 g、丹皮12 g、紫草18 g、菟絲子30 g、懷牛膝30 g、葛根30 g、莪術(shù)6 g、生姜6 g、大棗5枚,7劑,水煎服,日1劑。

    2018年1月26日二診:月經(jīng)仍未潮,白帶增多,近2日偶有血絲,上方加青皮9 g、韭子9 g,繼服10劑。患者服9劑后于2月6日月經(jīng)來潮三診,量偏少,行經(jīng)4天。經(jīng)期亦溫通活血,處方:當歸12 g、川芎9 g、赤芍12 g、生蒲黃包煎6 g、炒靈脂9 g、炒干姜6 g、官桂4 g、炒小茴香1 g、益母草15 g、白茯苓10 g,4劑,水煎服,日1劑。四診、五診、六診:中藥守首診方,經(jīng)期服三診方,月經(jīng)分別于3月16日、4月21日、5月29日、7月1日來潮。

    按 患者素多落落寡歡,心煩抑郁而易怒,屬于樞機不利、痰瘀互結(jié)、阻滯沖任的實證,故而從實論治,應(yīng)用大柴胡湯和桂枝茯苓丸合方加減治療,療效較滿意。

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