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    基于“痞堅(jiān)之處,必有伏陽”淺論升陽散火法辨治癌性發(fā)熱

    2021-01-05 12:49:57許博文趙維哲李杰曹璐暢盧泰成吳靜遠(yuǎn)李釋心
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:火法升陽癌性

    許博文 趙維哲 李杰 曹璐暢 盧泰成 吳靜遠(yuǎn) 李釋心

    癌性發(fā)熱,又稱腫瘤性發(fā)熱,是指腫瘤患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下出現(xiàn)的直接與腫瘤相關(guān)的非感染性發(fā)熱和在腫瘤治療過程中引起的發(fā)熱,約2/3的腫瘤患者可出現(xiàn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)[1]。臨床治療以解熱對(duì)癥為主,但易出現(xiàn)大汗、疲乏無力等副作用[2],影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病有較為豐富的認(rèn)識(shí),且中西醫(yī)結(jié)合治療干預(yù)癌性發(fā)熱療效確切,副作用少。筆者經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn),癌性發(fā)熱的產(chǎn)生與“痞堅(jiān)之處,必有伏陽”的病理生理機(jī)制密切相關(guān),而陽氣伏郁,主責(zé)之氣機(jī)郁閉,故試從“伏陽”出發(fā),擬用升陽散火法辨治癌性發(fā)熱,希冀為臨床辨治癌性發(fā)熱提供一定的參考與借鑒。

    1 以“伏陽”新解癌性發(fā)熱

    1.1 “痞堅(jiān)之處,必有伏陽”與癌性發(fā)熱

    “痞堅(jiān)之處,必有伏陽”,出自《金匱要略心典》:“支飲上為喘滿,而下為痞堅(jiān)……痞堅(jiān)之處,必有伏陽……以石膏治熱,人參益虛,于法可謂密矣。其虛者外雖痞堅(jiān),而中無結(jié)聚,即水去氣行而愈;其實(shí)者中實(shí)有物,氣暫行而復(fù)聚,故三日復(fù)發(fā)也?!苯?jīng)文總結(jié)了支飲可分虛實(shí)以治:虛者乃脾胃運(yùn)化不足而成,主責(zé)之陽虛陰盛,當(dāng)以人參補(bǔ)虛助化;而實(shí)者“中實(shí)有物”,有形物質(zhì)的停滯(痞堅(jiān))必然導(dǎo)致無形之氣機(jī)受阻,氣性屬陽,“陽氣怫郁而為火”,此為伏陽,外現(xiàn)于表,即為發(fā)熱,故先以石膏辛寒瀉熱。筆者認(rèn)為痞堅(jiān)可因氣機(jī)停滯,病理產(chǎn)物蓄積而成,此又與癌病的發(fā)生機(jī)制相同。經(jīng)文“中實(shí)有物”,應(yīng)用取類比象法,與惡性腫瘤中的實(shí)體瘤一致。即癌病是以實(shí)體腫塊阻滯于內(nèi),堅(jiān)積之下郁有伏陽,若實(shí)體堅(jiān)積不除,則有氣暫行而復(fù)聚之弊,當(dāng)固本清源兼以散發(fā)伏熱。

    《說文解字》謂“痞,痛也”為腹內(nèi)結(jié)痛;“堅(jiān),剛也”引申為凡物之剛;“伏,司也”引申為隱伏。即可認(rèn)為“痞堅(jiān)之處”為瘤體所在之處,“伏陽”為外現(xiàn)邪熱,即癌性發(fā)熱的根本潛藏之所,“必有”強(qiáng)調(diào)了“痞堅(jiān)”與“伏陽”存在明確的關(guān)聯(lián)性,也充分證實(shí)“有諸內(nèi),必形于外”的中醫(yī)診斷學(xué)思想。

    引而解之,在腫瘤患者中機(jī)體氣血津液阻滯形成的癥瘕積聚之處,可致陽氣郁閉不得發(fā),伏陽于內(nèi),必于外現(xiàn)熱象,出現(xiàn)癌性發(fā)熱[3]。若痞堅(jiān)程度較重,氣機(jī)郁滯不得暢,陽郁熱盛,機(jī)體所表現(xiàn)出的熱象也就越明顯;但若削痞之堅(jiān),病理產(chǎn)物堆積減少,氣的升降出入順暢,所稽留的邪熱也就越少,機(jī)體所表現(xiàn)的陽熱癥狀也就越輕;因痞堅(jiān)日久,短時(shí)間難以化解,所表現(xiàn)的熱象也就時(shí)輕時(shí)重、遷延難愈。

    1.2 陽氣伏郁致火熱內(nèi)生

    癌性發(fā)熱,可歸屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”的范疇,是因正氣虛羸,邪毒郁閉,陰陽失調(diào),氣滯痰凝,血瘀濕阻,停聚局部,形成癥瘕積聚,阻滯氣機(jī),郁而發(fā)熱。邪正抗?fàn)?,正勝邪卻,郁閉漸開,積熱得瀉;邪盛正衰,結(jié)聚更凝,郁熱難除。腫瘤患者臨床中??梢姵掷m(xù)性低熱,手足心熱、體溫波動(dòng)在37.5~38.5℃之間,多午后升高,夜間汗出熱退。同時(shí)伴有神疲乏力、口干咽干、食欲下降、喜冷惡熱,舌紅,苔薄黃,脈沉弱[4]等臨床表現(xiàn)。故其雖有發(fā)熱之象,但實(shí)際病機(jī)卻為陽氣郁閉,伏陽生熱。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,癌性發(fā)熱是因腫瘤細(xì)胞的快速增殖或破壞溶解,釋放內(nèi)源性致熱源、異位激素、腫瘤壞死因子以刺激機(jī)體而產(chǎn)生發(fā)熱,病程較長(zhǎng)、熱勢(shì)較低[5]。癌性發(fā)熱嚴(yán)重消耗患者體能,降低機(jī)體免疫力,加速腫瘤的增殖,影響疾病預(yù)后[6],故干預(yù)癌性發(fā)熱的產(chǎn)生或持續(xù)時(shí)間,對(duì)改善患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期有一定裨益。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤病是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的病理狀態(tài),而癌性發(fā)熱是在整體虛證的基礎(chǔ)上,未受外邪干擾,因局部病理產(chǎn)物堆積而發(fā),符合“痞堅(jiān)之處,必有伏陽”的病理生理狀態(tài),而“氣有余便是火”“血瘀之處必有伏陽”,病理產(chǎn)物郁閉,郁積一定程度便出現(xiàn)發(fā)熱的臨床表征,因非外感所致,故熱勢(shì)不高。此與從伏邪論治癌性發(fā)熱有一定的相關(guān)性[7],并且韋袞政教授也認(rèn)為癌性發(fā)熱的產(chǎn)生主責(zé)之“虛”與“郁”[8]。

    癌性發(fā)熱的產(chǎn)生與經(jīng)久遷延不愈是由腫瘤病理產(chǎn)物難以祛除,癥瘕積聚停于局部,阻滯氣機(jī),陽氣怫郁而為火,形成陽氣內(nèi)伏的一種特殊病理狀態(tài)[9],故筆者認(rèn)為可從“伏陽”新解癌性發(fā)熱的核心病理機(jī)制。

    2 升陽散火抑瘤以除伏陽

    癌性發(fā)熱是因整體虛損,局部郁熱而成[10],在臨證上應(yīng)謹(jǐn)遵固本清源理論[11],固其根本以補(bǔ)虛,清其源流以散熱,即在臨床辨治上應(yīng)升降氣機(jī)、開通內(nèi)外,解除局部郁滯狀態(tài),因勢(shì)利導(dǎo),使邪氣有出路,還需靈活調(diào)整機(jī)體氣血陰陽,化腫瘤之痞堅(jiān),方能發(fā)散伏陽,故筆者提出以升陽散火法靈活辨治癌性發(fā)熱,予益氣升陽解郁以治本,散火清熱利導(dǎo)以治標(biāo)。中醫(yī)學(xué)治療講究“急則治其標(biāo),緩則治其本”與“發(fā)時(shí)治標(biāo),平時(shí)治本”,故對(duì)癌性發(fā)熱的臨床辨治,也需著眼于腫瘤病本身[12]。

    2.1 益氣升陽解郁以治本

    據(jù)癌性發(fā)熱的病機(jī)特征,李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出“瀉陰火以諸風(fēng)藥,升發(fā)陽氣”“以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火”,即瀉陰火應(yīng)選用升發(fā)清陽的辛甘溫風(fēng)藥為主,一則以升發(fā)陽氣,二則以健脾補(bǔ)中,再則風(fēng)能勝濕,濕濁痰瘀等病理產(chǎn)物得去,郁滯得解,氣機(jī)升降順暢,故陰火得除[13]。

    筆者認(rèn)為臨證宜選用甘溫益氣與升陽類中藥辨治癌性發(fā)熱,既符合腫瘤病扶正培本之法,又為甘溫除熱一類。這種組方思路與經(jīng)驗(yàn)最早出自李東垣的升陽散火湯[14],其主治脾胃虛弱,中氣不足,樞機(jī)不利,陽氣不升,氣滯痰凝濕阻生熱,郁于體內(nèi)不能外發(fā),與癌性發(fā)熱為“痞堅(jiān)之處,必有伏陽”的病機(jī)特征認(rèn)知相一致。升陽散火湯以人參、甘草益氣補(bǔ)中;升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、羌獨(dú)活等風(fēng)藥能升發(fā)脾胃清輕之陽,將體內(nèi)郁火一并而發(fā),還可作為引經(jīng)藥使甘溫之品充養(yǎng)皮膚腠理,陽氣得以衛(wèi)外而止汗;佐以白芍瀉熱養(yǎng)陰,既能酸甘化陰、益氣補(bǔ)中,又能中和風(fēng)藥燥熱之性,此法對(duì)中長(zhǎng)程低熱,尤其是頑固性發(fā)熱有著顯著的療效[15]。

    2.2 散火清熱利導(dǎo)以治標(biāo)

    李東垣重視以升發(fā)陽氣而瀉陰火[16],是為治病之本,而“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”,腫瘤病本為元?dú)獠蛔悖馃嶂皠?shì)必較旺,又易耗傷元?dú)猓蕦?duì)癌性發(fā)熱的論治雖以升陽益虛為本,仍需重視瀉火藥的運(yùn)用,且強(qiáng)調(diào)“使火發(fā)散于陽分,而令走九竅也”。即針對(duì)火熱的病理屬性,應(yīng)以散火清熱為綱,但究其火熱位置,宜需因勢(shì)利導(dǎo)?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內(nèi)?!币騽?shì)利導(dǎo)當(dāng)辨清病邪位置,在上者宜升提發(fā)越,在下者宜清降通利,在內(nèi)者宜消散清透,據(jù)不同病位的不同“勢(shì)”而采取不同的治法,隨其性而宣導(dǎo)之。

    2.3 升陽散火法在癌性發(fā)熱中的臨證應(yīng)用

    升陽散火法是甘溫除熱法在癌性發(fā)熱中進(jìn)一步深入應(yīng)用后的成果[17],是基于“辨病—辨證—辨癥”三位一體臨床指導(dǎo)原則的創(chuàng)新性思維,近年來在臨床中有一定的應(yīng)用,但仍需進(jìn)一步推廣。如李素領(lǐng)教授治療肝癌的癌性發(fā)熱[18],在臨證治驗(yàn)中應(yīng)用五味退熱湯(柴胡、黃芩、青蒿、葛根、重樓),氣虛者加用黃芪益氣健脾,以柴胡、葛根升發(fā)陽氣,青蒿、葛根、黃芩透達(dá)邪熱從表而解,且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)清熱解毒之品具備抗腫瘤活性[19]。梅國強(qiáng)教授辨治癌性發(fā)熱重視升陽散火法的應(yīng)用[20],以柴胡類方為基礎(chǔ),加用益氣健脾化裁,臨床效果頗佳。任為民等[21]運(yùn)用升陽散火法治療30例肺癌癌性發(fā)熱的患者,對(duì)照組以吲哚美辛栓外用,結(jié)果示試驗(yàn)組有效率為83.33%,遠(yuǎn)高于對(duì)照組43.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),證明升陽散火法對(duì)癌性發(fā)熱具有確切的臨床療效。華海清教授[22]、李晶[23]在肝癌、胃癌癌性發(fā)熱的患者中運(yùn)用升陽散火法,療效顯著。

    3 典型病案

    患者,女,73歲,2019年1月9日初診,胃癌術(shù)后2年9月,病理示胃小彎中分化腺癌,部分黏液腺癌,病變達(dá)漿膜,淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移0/27,術(shù)后化療4周期;既往:2018年8月發(fā)現(xiàn)左肺原位癌,未行西醫(yī)治療。1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,自訴午后熱甚,夜間熱退汗出,最高體溫:37.9 ℃,予抗生素、非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)激素等治療未見緩解,期間癥狀反復(fù)發(fā)作??滔掳Y見周身潮熱汗出,五心煩熱,乳房以下汗出多,神疲乏力,體力差,口干口苦,脾氣急,納呆,眠差,入睡難、易醒,小便頻,有灼熱感,大便日1次、不成形、質(zhì)黏。舌暗紅,苔黃,有齒痕,脈弦滑??紤]為癌性發(fā)熱,辨證屬中虛氣郁證,治以升陽散火、益氣健脾,具體藥物如下:柴胡15 g、黃芩10 g、升麻6 g、防風(fēng)10 g、葛根10 g、炒枳殼10 g、淡竹葉15 g、青蒿15 g、鱉甲9 g、郁金12 g、佛手15 g、合歡皮15 g、生黃芪30 g、莪術(shù)9 g、浮小麥30 g、生麥芽30 g、雞內(nèi)金15 g、甘草6 g、白花蛇舌草15 g,共14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

    2019年1月23日二診:患者訴潮熱程度及次數(shù)較前減輕,情緒波動(dòng)易伴汗出,乏力較前明顯減輕,口干口苦稍有好轉(zhuǎn),眠差,舌紅,苔薄黃,脈弦滑。上方加夜交藤20 g、珍珠母20 g,繼服7劑。

    2019年1月30日三診:患者訴烘熱已明顯緩解,無汗出,口干口苦減輕,心情舒暢,活動(dòng)后稍有乏力,據(jù)上方辨證加減,隨診1年未訴發(fā)熱。

    按 此為老年女性,先后罹患胃癌、肺癌,經(jīng)手術(shù)切除,耗傷機(jī)體正氣;且?guī)Я錾?,有形之積聚易阻滯無形之氣機(jī)升降,氣血運(yùn)行不復(fù)暢通,必將郁閉而生熱。基于“痞堅(jiān)之處,必有伏陽”理論,考慮為癌性發(fā)熱,又患者平素脾氣急,納呆、乏力、小便頻,辨為中虛氣郁證,治療以益氣升陽健脾為本,散火清熱解郁為標(biāo),還需關(guān)注病患的原發(fā)病,時(shí)刻不忘抗癌。故用黃芪、甘草甘溫補(bǔ)中,扶助正氣以抗癌;氣機(jī)郁滯,以柴胡、升麻、防風(fēng)升發(fā)陽氣,佐以枳殼下行降氣,共為調(diào)通上下,舒達(dá)氣機(jī);郁熱在內(nèi),予黃芩從表而散,予淡竹葉從小便而清,予青蒿與鱉甲入絡(luò)搜邪而透,使邪熱透達(dá)于內(nèi)外;平素脾氣急,肝郁化火,更易耗傷陰液,予郁金、佛手、合歡皮解郁安神;肝郁氣滯,氣不攝津,衛(wèi)外失司,以黃芪、防風(fēng)固表,浮小麥斂汗;脾胃為后天之本,能充養(yǎng)正氣,且患者食欲差,予莪術(shù)、生麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃消食,加以白花蛇舌草清熱解毒抗癌。全方共奏益氣健脾、升陽散火,解郁除熱之時(shí)仍不忘抗癌解毒,重視“辨病—辨證—辨癥”三位一體的辨治思路,洞悉臨證辨治之原委,故臨床收效頗佳。

    4 結(jié)語

    癌性發(fā)熱是腫瘤病最常見的并發(fā)癥之一,往往遷延不愈,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大的影響,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療單一,中醫(yī)藥干預(yù)有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。“痞堅(jiān)之處,必有伏陽”是中醫(yī)學(xué)對(duì)癌性發(fā)熱病理機(jī)制的核心定義,腫瘤病以實(shí)體瘤多見,有形之瘤體阻滯無形之氣機(jī),氣機(jī)郁閉,“氣有余便是火”,而見發(fā)熱。即在指導(dǎo)治療上宜益氣升陽解郁以治本,培補(bǔ)機(jī)體正氣,恢復(fù)氣機(jī)升降;散火清熱利導(dǎo)以治標(biāo),就邪毒位置順勢(shì)利導(dǎo),解除邪熱內(nèi)熾狀態(tài)。借此望增補(bǔ)癌性發(fā)熱的中醫(yī)臨證論治,對(duì)改善癌性發(fā)熱的療效有一定的臨床實(shí)踐與指導(dǎo)意義。

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