腹腔結(jié)核術(shù)后患者腸外瘺的護(hù)理

張珊珊 徐慧海 齊海亮 肖玉蘭 李亞齋

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

腹腔結(jié)核是指腹腔內(nèi)臟器的結(jié)核感染，包括胃、肝、脾、腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，其中以腸結(jié)核、腹膜結(jié)核及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn)，其多繼發(fā)于肺結(jié)核。如腹腔結(jié)核出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等癥狀，保守治療效果不佳時(shí)，需手術(shù)治療，腹腔結(jié)核術(shù)后腸瘺發(fā)生率高。腸外瘺是腹部外科常見(jiàn)的并發(fā)癥，是腸管與體腔外有異常通道，腸內(nèi)容物循此至體外，這個(gè)過(guò)程中會(huì)引起感染、體液?jiǎn)适?、器官功能受損及營(yíng)養(yǎng)不良等。20世紀(jì)70年代以前病死率高達(dá)50%～60%，至今仍在15%～21%[1]。河北省胸科醫(yī)院自2008年1月-2020年1月收治了36例腹腔結(jié)核術(shù)后腸外瘺的患者，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集河北省胸科醫(yī)院普外科2008年1月-2020年1月診治的腹腔結(jié)核患者資料，選擇行手術(shù)治療并發(fā)生腸外瘺的患者入組。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共36例，其中，男性26例，女性10例，年齡15～69歲，平均(39.21±18.67)歲。主要診斷為腸結(jié)核伴腸穿孔20例，腸結(jié)核伴腸梗阻10例，結(jié)核性腹膜炎伴腸梗阻5例，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核伴腸梗阻1例。36例均為管狀瘺，其中影像學(xué)診斷19例，臨床診斷17例。主要癥狀：發(fā)熱28例，腹痛21例，影像學(xué)檢查腹腔積液明顯增多15例，出血4例。根據(jù)瘺發(fā)生時(shí)間不同分為早期瘺和晚期瘺，其中發(fā)生時(shí)間≤術(shù)后7 d，為早期瘺，發(fā)生時(shí)間>術(shù)后7 d，為晚期瘺；本組患者中早期瘺11例，晚期瘺25例，發(fā)生時(shí)間3～11 d，平均(7.95±3.21)d。根據(jù)24 h腸瘺量不同分為高流量瘺和低流量瘺，其中瘺液量≥500 mL/d為高流量瘺，瘺液量均<500 mL/d為低流量瘺；本組患者低流量瘺24例，高流量瘺12例，瘺液量為50～630 mL，平均(488±255)mL。

1.2治療方法 確診腸瘺后，立即給予禁食水及胃腸減壓，全腸外營(yíng)養(yǎng)，及生長(zhǎng)抑素治療，繼續(xù)給予患者靜脈輸注抗結(jié)核藥物，根據(jù)原藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)調(diào)整抗生素。并多次重復(fù)影像學(xué)檢查查看腹腔積液變化情況。調(diào)整引流管位置、引流管給予負(fù)壓吸引，或行超聲引導(dǎo)下穿刺置管術(shù)。留取漏液、局部感染壞死物或血液送細(xì)菌培養(yǎng)。出現(xiàn)全身感染癥狀并持續(xù)加重時(shí)，立即手術(shù)治療。

1.3結(jié)果 本組患者早期高流量瘺8例，均行確定性手術(shù)治療，死亡1例，死因?yàn)楦腥拘孕菘?；早期低流量?例，其中行確定性手術(shù)治療1例，4例非手術(shù)治療，無(wú)死亡。晚期高流量瘺6例，其中行確定性手術(shù)治療2例，其余4例行非手術(shù)治療，死亡1例，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ苷系K綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)；晚期低流量瘺17例，均行非手術(shù)治療，無(wú)死亡。本組11例手術(shù)患者，在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，瘺口均位于小腸，7例行腹腔膿腫清除+腸切除+腸造瘺+引流術(shù)；4例行腹腔膿腫清除+雙管負(fù)壓引流術(shù)。腹腔引流管留置時(shí)間為5～21 d，平均(13.56±7.89)d。本組患者中，除了2例死亡外，其余患者的腸外瘺均治愈。所有患者院外繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療，直至療程期滿。每月隨訪一次，隨訪時(shí)間為6～24月，平均(11.4±10.65)個(gè)月。7例行腸造瘺術(shù)的患者，均在3～6月內(nèi)行II期腸還納吻合術(shù)。所有患者均無(wú)發(fā)熱、腹痛等癥狀，腸外瘺均未復(fù)發(fā)，刀口及腹壁引流口愈合良好，無(wú)紅腫及滲液，影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液增多。

2 護(hù)理

2.1一般護(hù)理 根據(jù)腸瘺患者的自身特點(diǎn)，有以下幾點(diǎn)特殊性：(1)患者發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物由腸瘺處溢出，焦慮、恐懼情緒可能加重，尤其是對(duì)于未成年患兒，避免讓其看見(jiàn)危重患者的搶救場(chǎng)面，杜絕外界不良刺激，因此，充分的心理安慰、疏導(dǎo)十分必要，有助于患者配合治療，提高治療質(zhì)量。(2)腸瘺發(fā)生后，患者隨腸液丟失造成大量體液丟失、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)[2]，此外還存在感激加重、體溫升高，造成的不顯性失水增多，所以將不顯性失水計(jì)入24 h出量，對(duì)于指導(dǎo)治療來(lái)說(shuō)尤其重要。(3)腹腔結(jié)核患者多伴有肺結(jié)核，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，協(xié)助患者叩背、排痰，以免導(dǎo)致墜積性肺炎。(4)在腸瘺發(fā)生早期囑患者半坐位，使腹腔滲液向盆腔引流，盡量經(jīng)引流管處引出，使其更容易局限，減少毒素吸收，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，可使其于引流管處形成竇道，引流腸內(nèi)容物[3]。

2.2造瘺口護(hù)理 腹腔結(jié)核患者的結(jié)核病變多位于回盲部，切口多取右側(cè)腹直肌切口，造瘺口亦多位于右下腹，使造瘺口和切口距離較短，造瘺口護(hù)理存在一定困難。需要術(shù)前和手術(shù)醫(yī)師交流，告知其切口和造瘺口之間可能出現(xiàn)的影響，如造瘺口和切口過(guò)近，亦可能增加術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。對(duì)于外漏口位于造瘺口或引流管口處的腸外瘺，采用一件式人工造口袋的方式一般可取得較好的效果。而對(duì)于切口處的腸外瘺，我們亦采用了一件式人工造口袋的方法來(lái)引流腸外漏液體。方法總結(jié)如下：(1)使用生理鹽水清洗瘺口及周?chē)つw，擦干后使用0.5%活力碘徹底消毒切口。在切口非瘺口部位可分段使用無(wú)菌水膠體敷料敷貼，保護(hù)切口免受腸道漏出液的污染，有利于縫線與針眼處破潰愈合。(2)將造瘺口護(hù)膚粉均勻涂抹于瘺口周?chē)つw上，再涂皮膚保護(hù)膜2～3遍，從而起到保護(hù)皮膚，免受腸液刺激、促進(jìn)皮膚康復(fù)的作用。(3)根據(jù)瘺口形狀裁剪造口袋底板，取利于引流的方向和角度粘貼造瘺袋，粘貼造瘺袋底板后，用手按壓3～5 min，使粘貼更為牢固。(4)采取半臥位及右側(cè)臥位(切口位于右側(cè))，促進(jìn)腸瘺液排入造瘺袋，并及時(shí)倒出造瘺袋內(nèi)的引流液，防止引流液對(duì)切口及周?chē)つw造成腐蝕。(5)定期更換引流袋，引流袋一旦脫落，立即更換；或每隔2～3 d定期更換引流袋，并及時(shí)護(hù)理引流袋下方皮膚。(6)對(duì)于瘺口周?chē)瓤p合線，如無(wú)張力，可早期拆除，一方面通暢引流，一方面可更好的固定引流袋。腸外瘺的腸液常會(huì)造成瘺口周?chē)つw的侵蝕，甚至引起造口皮膚黏膜分離，傳統(tǒng)的護(hù)理方法是采用氧化鋅軟膏涂抹周?chē)つw，起到保護(hù)周?chē)つw的作用。

2.3合并肺結(jié)核患者的特殊護(hù)理 腹腔結(jié)核患者多合并有肺結(jié)核，36例患者中有23例合并肺結(jié)核，5例存在肺部鈣化灶或纖維結(jié)節(jié)，考慮陳舊性肺結(jié)核，8例未見(jiàn)肺部明顯病變；其中6例患者痰抗酸染色為陽(yáng)性。對(duì)于考慮有傳染性的患者，盡量將其放置于病區(qū)最末端的幾間內(nèi)，給予患者單人間。對(duì)于患者痰液的管理，包括：(1)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知其結(jié)核病的傳染途徑，肺結(jié)核主要通過(guò)空氣傳播，而腹腔結(jié)核本身并無(wú)傳染性，減輕無(wú)肺結(jié)核患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。(2)對(duì)于抗酸染色陽(yáng)性及存在肺部病變的患者，病區(qū)為每個(gè)患者準(zhǔn)備了一個(gè)帶蓋小桶，里面套上塑料袋和消毒液，囑患者將痰吐在衛(wèi)生紙內(nèi)包好，放在小桶內(nèi)，并蓋好蓋子，定時(shí)將其收集到大的痰桶內(nèi)，統(tǒng)一焚燒管理?；颊叽驀娞缁蚩人詴r(shí)用衛(wèi)生紙遮擋口鼻，同法處理衛(wèi)生紙。每個(gè)患者床頭放置快速手消毒劑，若來(lái)不及取衛(wèi)生紙時(shí)，用手遮擋口鼻，后用立即用快速手消毒劑消毒雙手。患者可下床活動(dòng)后，囑患者活動(dòng)時(shí)帶好口罩，隨身攜帶塑料袋及衛(wèi)生紙，同上法處理痰液[6]。(3)發(fā)現(xiàn)痰液痕跡時(shí)，立即用1%過(guò)氧乙酸作用30～60 min進(jìn)行消毒，或用含有效氯2 000 mg/L的消毒液均勻噴灑，作用60 min以上，然后用拖把擦凈。(4)病室每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次≥20 min；床頭及床頭桌每日用消毒液擦拭2次，一桌一巾，抹布用消毒液浸泡后清洗、曬干。濕式掃床每日1次，盡量選用一次性帶有消毒液的掃床巾，用后放入黃色垃圾袋內(nèi)，統(tǒng)一焚燒。病室內(nèi)每天紫外線消毒兩次，每次1 h，消毒時(shí)必須在無(wú)人條件下進(jìn)行，消毒后通風(fēng)。(5)患者出院或轉(zhuǎn)科后，患者的枕套、被套、床單先經(jīng)1 000 mg/L含氯制劑消毒后由專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)送至專(zhuān)用洗衣房清洗烘干。床頭柜等物體表面用2 000 mg/L含氯制劑浸泡過(guò)的抹布擦拭，床墊、枕芯、棉被用床單位消毒器消毒30 min。病室臭氧消毒器照射2 h后關(guān)閉，24 h再開(kāi)窗通風(fēng)30 min方可使用[7]。

3 小結(jié)

腹腔結(jié)核患者術(shù)后出現(xiàn)腸瘺發(fā)生率高，感染嚴(yán)重，但存在其自身特點(diǎn)。這種患者術(shù)前即存在腹腔內(nèi)粘連，術(shù)后會(huì)迅速形成新的粘連，一旦發(fā)生腸瘺，早期盡量通暢引流，會(huì)很快形成局限性的包裹，并形成腸外瘺，通過(guò)對(duì)腸外瘺的積極治療、護(hù)理，腸外瘺大多可逐漸愈合，取得較為滿意的治療效果。