產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)及影響因素的研究進(jìn)展

胡曉輝，張賢，辛玉潔，張敏

分娩是女性一生中經(jīng)歷的重要應(yīng)激事件，會對產(chǎn)婦的生理、心理乃至整個家庭產(chǎn)生積極或消極的影響[1]。分娩體驗(yàn)(Childbirth Experience)是分娩過程中生理和心理的主觀體驗(yàn)，是衡量產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[2]。聯(lián)合國秘書長發(fā)布的“促進(jìn)婦女、兒童和青少年健康全球策略(2016-2030)”[3]以及WHO分娩期護(hù)理指南[4]均提出，現(xiàn)階段以及未來的婦幼保健服務(wù)在促進(jìn)孕產(chǎn)婦和胎嬰兒安全的基礎(chǔ)上，更應(yīng)該注重提升家庭在整個妊娠、分娩過程中的體驗(yàn)。消極的分娩體驗(yàn)會對產(chǎn)婦的自尊、自我效能等方面產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，導(dǎo)致產(chǎn)后生活質(zhì)量下降，增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[5-6]，不利于母親角色適應(yīng)，甚至影響日后的生育意愿和分娩方式選擇[7-8]。因此，關(guān)注產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)并在圍生期采取針對性的干預(yù)措施，對于促進(jìn)孕產(chǎn)婦的身心健康，改善產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量和家庭功能具有重要意義。本文綜述了產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)及影響因素的研究現(xiàn)狀，旨在為針對性的干預(yù)實(shí)踐提供參考。

1 分娩體驗(yàn)的概念及核心要素

分娩體驗(yàn)是產(chǎn)婦對其所經(jīng)歷的分娩過程一種復(fù)雜、多維、主觀的評價，不僅針對分娩結(jié)局(如新生兒健康狀況)，也包括分娩過程中對周圍的人和事進(jìn)行的生理和認(rèn)知層面的感知和互動[9]。Larkin等[10]通過一項概念分析，將分娩體驗(yàn)定義為一種有關(guān)生理和心理的體驗(yàn)，為社會、環(huán)境、組織和政策環(huán)境所影響的獨(dú)立生活事件；同時也指出分娩體驗(yàn)可以由不同的術(shù)語和概念代替，如分娩滿意度、對護(hù)理的滿意度、分娩控制、疼痛體驗(yàn)等。大部分分娩體驗(yàn)的研究都基于服務(wù)差異理論(Discrepancy Theory)及服務(wù)滿足理論(Fulfillment Theory)，認(rèn)為滿意度基于服務(wù)對象前期期望與現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)之間的符合程度[11]。Gupton等[12]于1990年對分娩期望進(jìn)行了理論分析和質(zhì)性研究，基于此開發(fā)了分娩期望量表用于評價待產(chǎn)婦對即將面對的分娩過程的期望，包括醫(yī)療環(huán)境、分娩疼痛、陪伴支持、分娩的控制與參與和醫(yī)護(hù)支持5個維度，并認(rèn)為這些方面是產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的核心要素。Nilsson等[13]通過對瑞典14名初產(chǎn)婦的分娩回憶日記進(jìn)行內(nèi)容分析，提煉出能夠提高產(chǎn)婦積極分娩體驗(yàn)的主題包括自信的面對疼痛、身體和心靈的互動、持續(xù)性的支持等。Dencker等[14]于2009年研制了分娩體驗(yàn)量表(Childbirth Experience Questionnaire，CEQ)，認(rèn)為分娩體驗(yàn)主要由4個維度構(gòu)成，即個人能力、專業(yè)支持、安全感知和參與度。綜上，分娩體驗(yàn)的核心要素主要包括個人的應(yīng)對和控制，產(chǎn)痛體驗(yàn)，產(chǎn)時支持(包括專業(yè)支持和親密陪伴)等。

2 產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)現(xiàn)狀

Henriksen等[8]通過分析Bidens隊列研究中挪威的1 352份數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)21.1%的產(chǎn)婦有消極的分娩體驗(yàn)。挪威學(xué)者M(jìn)ukamurigo等[15]通過CEQ測量了產(chǎn)婦的整體分娩體驗(yàn)和分娩時的自身能力和安全感，結(jié)果顯示，82.3%的女性總體分娩體驗(yàn)是積極的，52.5%的女性表示她們對分娩非常滿意。女性的分娩體驗(yàn)隨著時間有所變化，丹麥學(xué)者M(jìn)aimburg等[5]對比產(chǎn)婦產(chǎn)后6周和產(chǎn)后5年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后分娩體驗(yàn)隨時間推移而變化，9%的女性認(rèn)為分娩體驗(yàn)更積極，40%的女性則認(rèn)為更為消極，這種變化及其機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。我國黎丹娜等[16]對比了120名初產(chǎn)婦產(chǎn)前分娩期望和分娩體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)痛預(yù)期較消極，分娩體驗(yàn)水平總體較低，產(chǎn)痛是不良分娩體驗(yàn)的重要影響因素。這與廖培培[6]、李亞敏等[17]的研究結(jié)果基本一致。另外，李亞敏等[17]研究結(jié)果還顯示產(chǎn)婦的心理支持得分也比較低。我國Zhu等[18]于2019年對Dencker等[14]開發(fā)的分娩體驗(yàn)量表(CEQ)進(jìn)行了漢化修訂形成了中文版分娩體驗(yàn)量表(CEQ-C)，并通過對國內(nèi)1 747名陰道分娩產(chǎn)婦的調(diào)查顯示，在個人能力、專業(yè)支持、安全感和參與度4個維度中，產(chǎn)婦的安全感和參與度得分最低。Zhu等[18]以分娩時間為標(biāo)準(zhǔn)將我國產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)得分與瑞典、英國和西班牙等國家進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)我國產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)得分普遍低于這些西方國家。提示我國產(chǎn)婦的總體分娩體驗(yàn)水平仍有待提高。

3 分娩體驗(yàn)的影響因素

3.1一般人口學(xué)因素 影響產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的一般人口學(xué)因素包括年齡、文化程度、職業(yè)、產(chǎn)次等。分娩體驗(yàn)水平隨年齡增加而增加[2，17，19]，年齡越大的產(chǎn)婦，其閱歷越豐富，與分娩相關(guān)的知識儲備也較年齡小的產(chǎn)婦多。文化程度低的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)高于文化程度高的產(chǎn)婦[19-20]，但黎丹娜等[16]對120名初產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn)，分娩體驗(yàn)在文化程度上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，文化程度對產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的影響有待進(jìn)一步研究證實(shí)。李亞敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與其他職業(yè)相比，公職人員的分娩體驗(yàn)得分較高。經(jīng)產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)得分高于初產(chǎn)婦，可能由于經(jīng)產(chǎn)婦在分娩經(jīng)驗(yàn)和參加產(chǎn)前教育次數(shù)等方面優(yōu)于初產(chǎn)婦[8]，對分娩相關(guān)知識了解較為充分，其分娩時的自身能力相對較強(qiáng)[6，19]。

3.2社會心理因素

3.2.1分娩控制感 分娩控制的過程是通過控制自己的身體、分娩過程、疼痛、分娩環(huán)境以及分娩方式的選擇來實(shí)現(xiàn)的，可分為內(nèi)部控制(控制個人行為和宮縮時的控制感)和外部控制(對醫(yī)護(hù)人員照護(hù)行為的控制感)[21]。研究表明，產(chǎn)婦的個人控制和外部控制會影響分娩滿意度[22]。缺乏控制感意味著由于疼痛而缺少身體和精神上的控制，是負(fù)性分娩體驗(yàn)的重要預(yù)測因子[23]。Kabakian-Khasholian等[24]測量了埃及、黎巴嫩和敘利亞的3家醫(yī)院共2 620名產(chǎn)婦分娩的滿意度和控制感，發(fā)現(xiàn)控制感越高分娩體驗(yàn)水平越高。醫(yī)護(hù)人員尤其是助產(chǎn)士在產(chǎn)前應(yīng)鼓勵其積極參與分娩決策，制訂分娩計劃，使產(chǎn)婦能積極應(yīng)對產(chǎn)痛并提高成就感；在產(chǎn)時也應(yīng)提供專業(yè)支持來提高產(chǎn)婦產(chǎn)時控制感。侯靜靜等[25]使用分娩控制感量表(Labour Agentry Scale，LAS)測量480名初產(chǎn)婦的控制感，結(jié)果顯示自由體位結(jié)合自主屏氣用力的產(chǎn)婦分娩控制感得分最高。因此，產(chǎn)時鼓勵并指導(dǎo)產(chǎn)婦自由選擇體位，根據(jù)自我感覺把握用力時機(jī)和頻率，可增加產(chǎn)婦對產(chǎn)程的控制感和自我效能，改善其對整個分娩過程的滿意度。

3.2.2產(chǎn)痛 疼痛是導(dǎo)致分娩體驗(yàn)不滿意的重要因素，分娩時劇烈的疼痛使腎上腺素產(chǎn)生增多，甚至使產(chǎn)婦產(chǎn)生長期的情緒障礙，干擾分娩的進(jìn)程且不易控制。在Nilsson等[13]對瑞典14名初產(chǎn)婦的研究中，有初產(chǎn)婦認(rèn)為，身體的力量受到處理疼痛方式的影響，通過緩解疼痛能夠以積極的方式影響控制感。所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視產(chǎn)婦的疼痛體驗(yàn)，尊重產(chǎn)婦意愿，根據(jù)產(chǎn)婦自身情況選擇合適的減痛方法(藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛)。鼓勵使用非藥物鎮(zhèn)痛的方法[26]，如Doula陪伴、芳香療法、自由體位、催眠干預(yù)、穴位按摩、呼吸調(diào)節(jié)、會陰熱敷等，以減輕產(chǎn)婦的疼痛，促進(jìn)分娩滿意度。

3.2.3社會支持 配偶作為產(chǎn)婦最親近的人，能夠?yàn)槠涮峁┳詈诵?、最關(guān)鍵的支持[27]。如果產(chǎn)婦與配偶關(guān)系一般或較差，來自配偶的支持和關(guān)注少，孤獨(dú)無助感增強(qiáng)，分娩體驗(yàn)較差[28]。除了來自家庭成員的社會支持外，專業(yè)人員的支持對產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)也有重要影響。整個產(chǎn)程中，產(chǎn)婦的需求和幫助大都來源于助產(chǎn)士等醫(yī)護(hù)人員，如果醫(yī)護(hù)人員缺乏同情心，溝通能力、醫(yī)療技術(shù)不足等都會導(dǎo)致不良的分娩體驗(yàn)[13，29-30]。參與分娩的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識到提供支持的必要性，積極主動地關(guān)注產(chǎn)婦身心變化，及時提供信息和醫(yī)療技術(shù)方面的支持，促進(jìn)產(chǎn)婦的積極體驗(yàn)。

3.2.4分娩自我效能 對于孕產(chǎn)婦而言，增強(qiáng)自我效能能夠有效提高對分娩壓力的處理方式，影響其在分娩過程中的行為，進(jìn)而影響分娩結(jié)局。Carlsson等[31]的一項女性自我效能和幸福感之間相關(guān)性的研究，發(fā)現(xiàn)自我效能程度高的女性分娩時的幸福感更高。

3.2.5分娩恐懼 分娩恐懼是孕產(chǎn)婦面對分娩時、經(jīng)歷分娩的過程中對分娩應(yīng)激及分娩過程中的不良事件及未知的恐懼[32]。分娩體驗(yàn)水平和恐懼程度呈負(fù)相關(guān)，Elvander等[33]調(diào)查了妊娠晚期婦女的分娩恐懼以及產(chǎn)后分娩體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)無器械助產(chǎn)陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)前分娩恐懼程度中等和較高者比恐懼程度低者產(chǎn)生消極分娩體驗(yàn)的風(fēng)險高近3倍和近5倍。相關(guān)研究表明，分娩預(yù)演有助于消除和緩解恐懼，增強(qiáng)分娩信心[34]。通過分娩預(yù)演，向孕婦講解分娩過程及相關(guān)知識，能夠讓其充分認(rèn)識分娩過程，熟悉產(chǎn)科環(huán)境，緩解焦慮緊張情緒，提高其自我效能。同時通過和產(chǎn)婦的交流，也能了解其不良情緒，以采取針對性措施進(jìn)行心理護(hù)理。所以，建議臨床進(jìn)一步推廣分娩預(yù)演培訓(xùn)，讓孕婦提前了解分娩過程，減少焦慮恐懼情緒，同時助產(chǎn)士也應(yīng)在產(chǎn)時提供準(zhǔn)確完整的產(chǎn)程信息，以提供支持性環(huán)境，減輕恐懼。

3.2.6分娩期望 產(chǎn)程中產(chǎn)婦的期待和要求未被關(guān)注，產(chǎn)婦不能得到滿意的照護(hù)，體驗(yàn)感就會降低。相較于初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦能根據(jù)以往的分娩經(jīng)驗(yàn)調(diào)整分娩期望，更容易獲得較為積極的分娩體驗(yàn)[35]。孕婦參與到分娩計劃的制定和實(shí)施中能提高分娩期望和滿意度[27，36]。顧春怡等[36]設(shè)計了孕婦分娩計劃服務(wù)流程的干預(yù)方案，孕晚期的婦女在孕35～37周到助產(chǎn)士門診，由高級助產(chǎn)士針對母嬰需求，一對一地制訂分娩計劃，入院待產(chǎn)時助產(chǎn)士根據(jù)分娩計劃書的內(nèi)容結(jié)合實(shí)際產(chǎn)程情況盡最大可能滿足其需求，分娩結(jié)束后的調(diào)查顯示，分娩計劃的實(shí)施能夠減少產(chǎn)時醫(yī)療干預(yù)，提高分娩支持性服務(wù)利用度及產(chǎn)婦滿意度。由此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時評估產(chǎn)婦的分娩期望，積極關(guān)注產(chǎn)婦分娩前需求，結(jié)合產(chǎn)婦分娩期望，加強(qiáng)產(chǎn)前教育，指導(dǎo)產(chǎn)婦制定個性化的產(chǎn)時分娩計劃，讓產(chǎn)婦參與到圍產(chǎn)期護(hù)理計劃中，以利于產(chǎn)婦形成正性分娩體驗(yàn)。

3.3產(chǎn)科因素

3.3.1產(chǎn)時干預(yù) 在沒有任何征象時進(jìn)行不必要的干預(yù)會干擾自然的分娩進(jìn)程。Deliktas等[37]對12名土耳其婦女進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談，發(fā)現(xiàn)未接受常規(guī)干預(yù)措施(如：使用縮宮素、會陰切開術(shù)和持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù))的產(chǎn)婦認(rèn)為能夠達(dá)到分娩期望。此外，相關(guān)研究表明，持續(xù)的電子胎心監(jiān)護(hù)會嚴(yán)重限制產(chǎn)婦的活動，不合理的硬膜外麻醉不利于產(chǎn)程進(jìn)展[30]。Jepsen等[38]通過對9名接受硬膜外麻醉的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)產(chǎn)婦對硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛作用很滿意，但也會擔(dān)心孩子狀況、麻醉藥不良反應(yīng)等，產(chǎn)婦的分娩滿意度并不能得到保證。Kempe等[39]研究發(fā)現(xiàn)，使用縮宮素和硬膜外麻醉的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)滿意度有所降低，但二者均不是獨(dú)立影響因素。而我國的Zhu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用藥物鎮(zhèn)痛與未使用藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)沒有明顯差異，但采用陰道助產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平明顯低于自然分娩產(chǎn)婦?？梢姡苿臃置溥M(jìn)程自然化，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，對于促進(jìn)產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)有重要意義。

3.3.2分娩方式 Karlstr?m等[40]研究，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比陰道分娩的產(chǎn)婦經(jīng)歷了更多的分娩恐懼，有更多的負(fù)性分娩體驗(yàn)。Carquillat等[41]亦發(fā)現(xiàn)，急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦更容易產(chǎn)生消極的分娩體驗(yàn)。行急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的心理處于緊張、焦慮、疼痛、恐懼，同時經(jīng)歷了宮縮痛和傷口痛，很難得到滿意的分娩體驗(yàn)。但意大利學(xué)者Fenaroli等[42]認(rèn)為影響主觀分娩體驗(yàn)的并不是分娩方式，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦可能會因自我效能不足、分娩體驗(yàn)和分娩預(yù)期不同而對剖宮產(chǎn)產(chǎn)生消極印象，但通過助產(chǎn)士等醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理，也會得到很好的支持，整體體驗(yàn)是積極的。國內(nèi)尚無常規(guī)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，未來還需增加對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的關(guān)注，以提升我國整體產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平。

3.3.3產(chǎn)程情況 產(chǎn)程延長時，在宮縮作用下，產(chǎn)婦疼痛體驗(yàn)明顯，并且也會越來越擔(dān)心孩子的安危[23]，情緒變得更加緊張，從而影響分娩體驗(yàn)水平。潛伏期延長是不良分娩體驗(yàn)的危險因素，Ulfsdottir等[43]研究發(fā)現(xiàn)潛伏期長，產(chǎn)婦經(jīng)歷了更痛苦和無效宮縮，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、疲勞等情緒。Fenaroli等[42]研究亦顯示，第二產(chǎn)程越長產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)水平越低。

3.3.4其他因素 產(chǎn)后出血、會陰裂傷、新生兒情況等都是影響產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的重要因素。產(chǎn)后出血量影響產(chǎn)婦情緒的穩(wěn)定，出血量越多，產(chǎn)程越長，分娩體驗(yàn)越消極[6，44]。廖培培[6]研究結(jié)果顯示，會陰撕裂的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平比未撕裂者低。很多產(chǎn)婦將積極的分娩體驗(yàn)定義為生下健康的嬰兒，新生兒的情況直接影響了產(chǎn)婦及其家庭的情緒體驗(yàn)。如果新生兒Apgar評分低或者轉(zhuǎn)到NICU，產(chǎn)婦擔(dān)心孩子的情況及預(yù)后，很容易產(chǎn)生巨大的心理壓力[23，43]，影響產(chǎn)后恢復(fù)以及分娩滿意度。也有產(chǎn)婦因?qū)π律鷥旱男詣e不滿意而產(chǎn)生一些負(fù)面情緒[20]，導(dǎo)致較為消極的分娩體驗(yàn)。

4 小結(jié)

孕產(chǎn)婦的身心健康是我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，提高產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)水平對產(chǎn)婦及其家庭的未來健康意義重大。產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)受諸多因素的影響，這些因素并非孤立存在，未來的研究可進(jìn)一步考慮不同影響因素的相互作用，深入探索其作用機(jī)制，為提升產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平提供理論框架。此外，目前國內(nèi)對于產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的研究還在初步階段，且大多數(shù)聚焦于陰道分娩產(chǎn)婦，缺乏對不同分娩方式產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的深入研究和有效的干預(yù)措施。因此，國內(nèi)學(xué)者可借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)，積極關(guān)注不同分娩方式產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，并結(jié)合我國產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)現(xiàn)狀和影響因素，采取針對性的干預(yù)措施，幫助產(chǎn)婦獲得積極的分娩體驗(yàn)，促進(jìn)身心健康。