美國長期照護評估系統(tǒng)最小數(shù)據(jù)集升級對我國老年護理評估的啟示

范星彤，石佳瑞，劉聿秀

濰坊醫(yī)學院護理學院,山東261053

據(jù)我國民政部統(tǒng)計公報顯示，截至2018 年底，全國60 歲及以上的老年人口數(shù)為2.49 億人，占總人口數(shù)量的17.9%，65 歲及以上的老年人口為1.6 億人，占總人口的11.9%[1]。隨著我國經(jīng)濟增長和社會結構改變，家庭小型化使傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式難以為繼。黨中央、國務院高度重視養(yǎng)老問題，提出深入推進醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式，合理配置醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務，將醫(yī)療、康復、養(yǎng)老和護理資源系統(tǒng)聯(lián)合運用，使醫(yī)療和養(yǎng)老相結合以適應老年人的多樣化需求[2]。建立統(tǒng)一、完善的護理分級評估標準是長期照護按需分配和醫(yī)養(yǎng)結合資源高效運轉的基礎[3]。近年來，我國北京、上海、青島等城市在舊護理分級標準上不斷優(yōu)化升級。國家為進一步規(guī)范評估標準，在2019 年8 月推出新的護理分級評估標準[4]，但新推出的政策多處于試行階段，未得到推廣與實施。最小數(shù)據(jù)集（Minimum Data Set,MDS）是美國的標準化老年護理初級評估篩選工具，其被應用于長期照護機構以及美國居民評估，為醫(yī)療保險或醫(yī)療補助的實施提供了數(shù)據(jù)支持，是改善美國護理質量的關鍵組成部分。MDS 的修改版——MDS 2.0 在歷經(jīng)十幾年的實踐后被發(fā)現(xiàn)有錯誤評估條目，MDS 3.0通過改進評估內容、全國性臨床實驗、專家咨詢、團隊合作等方式，使評估系統(tǒng)的信效度得到很大改善。本研究通過分析MDS 2.0 到MDS 3.0 的升級、發(fā)展歷程，旨在為我國養(yǎng)老護理分級評估工具的完善提供參考。

1 MDS 簡介

1.1 MDS 的發(fā)展

1.1.1 老年綜合評估是MDS 發(fā)展的基礎 老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment,CGA）作為現(xiàn)代老年護理形成的基石之一，于20 世紀30 年代末在英國首次被提出和使用[5]，它是一個多方面和多學科的診斷過程，重點在于確定功能受損和身體衰弱老年人的臨床特征、疾病風險、自理能力、短期和長期照護預后狀況以及制定個性化的治療和護理計劃[6]。其在不同醫(yī)療環(huán)境下，如急診室、日間醫(yī)院、康復中心、養(yǎng)老院、社區(qū)服務站等[7]具有不同工作模式，可以滿足評估對象不同的需求。此外，CGA 還可以用于分級評估，即CGA 可以進行篩查性評估，其篩查目的側重于確定老年人的身心問題，篩查執(zhí)行者主要為初級保健和社區(qū)衛(wèi)生工作者，篩查完畢后再由具有老年醫(yī)學培訓經(jīng)驗的多學科團隊進行診斷性評估和處理[8]。CGA 是MDS 發(fā)展的基礎。

1.1.2 美國相關政策的制定促進MDS 的發(fā)展及實施 美國醫(yī)學研究所（the Institute of Medicine）1986年發(fā)表的一份關于美國護理機構護理質量的報告指出，許多護理機構未能解決照護對象的綜合征和功能障礙，原因多為問題未被發(fā)現(xiàn)或者僅僅被歸咎于“年老”[9]。為了提高護理質量，1987 年美國通過綜合預算調整法案（omnibus budget reconciliation act of 1987,OBRA‐87）要求經(jīng)過醫(yī)療保險和醫(yī)療補助認證的護理機構以標準化的綜合性評估工具，即居民評估工具（RAI）為指導制定個性化的護理計劃，MDS 成為RAI的核心內容[10]。同年，美國政府對長期照護（long‐term care,LTC）進行改革，要求所有長期照護對象定期接受CGA 檢查，將RAI 和MDS 引入長期照護評估標準中并推動其發(fā)展[11]。不同于CGA 側重于對有疾病的老年人進行評估，MDS 多應用于美國長期照護機構并用于定期對所有居民的評估。

1.2 MDS 的發(fā)展進程

1.2.1 MDS 1987 年提出的MDS 包括認知能力、溝通和聽力水平、視力水平、身體功能和完整性問題、自制力、社會心理健康、情緒和活動狀態(tài)、生活習慣、疾病診斷、健康狀況、營養(yǎng)狀況、口腔牙齦健康、皮膚狀況、藥物使用、特殊治療15 個部分[12]，共284 條評估項目，評估內容主要集中于長期照護對象的身體健康、心理狀況和社會特征。其在經(jīng)過多次修改后，于1991 年正式投入使用，最初用途包括為制定護理計劃和人口統(tǒng)計提供數(shù)據(jù)支持、生成質量指標（quality indicators）[13]、評估長期照護機構并指導改進措施、作為長期照護機構支付系統(tǒng)的數(shù)據(jù)源以及制定公開報告的質量度量[14]。

1.2.2 MDS 2.0 1995 年4 月，美國醫(yī)療保健財務管理局（Health Care Financing Administration,HCFA）頒布的國家業(yè)務手冊第272號文件（state operations manual transmittal No.272）正式公布MDS 2.0。其作為MDS的升級版本，共包括450 多條評估項目，且可靠性和穩(wěn)定性均有所提高[15]。此外，MDS 2.0 和MDS 在內容及要求方面也存在顯著差異，首先是一些項目被修改或重新定義，部分項目被刪除并替換為全新項目；其次是收集數(shù)據(jù)的頻率和全面性得以優(yōu)化，MDS 2.0 要求被評估者在入院、再入院以及每年進行1 次完整的評估，且每個季度對病情變化加以評估[16]。

1.2.3 MDS 3.0 2008 年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（the Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS）與蘭德公司（the RAND Corporation）和哈佛大學團隊合作擬定了MDS 3.0 的草案[17‐18]，并在全國71 個社區(qū)和19 個退伍軍人事務機構進行了試驗，結果發(fā)現(xiàn)，與MDS 2.0 相比，MDS 3.0 在許多方面存在優(yōu)勢。MDS 3.0 于2010 年10 月1 日正式實施，內容包括基本信息、聽力、視力和溝通能力、認知能力、情緒狀態(tài)、行為、自理能力、排泄、疾病診斷、健康狀況、吞咽及營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、特殊治療、評估及目標計劃、照護評估總結等多個方面[18]，旨在提高MDS 的臨床相關性和準確性、提高評估對象的發(fā)言權和滿意度。

2 MDS 2.0 到MDS 3.0 的主要改進內容

2.1 評估對象發(fā)言權方面 與MDS 2.0相比，MDS 3.0增加了與研究對象溝通方面的內容，更注重傾聽評估對象的意見。與評估對象面對面交流，可以評估其認知能力、情緒狀態(tài)、生活習慣、活動偏好和疼痛等關鍵領域變化。即使花費較少的時間進行訪談，也可以使護理人員盡可能多地獲取評估對象的信息。MDS 3.0指導手冊和培訓視頻提供了與老年人交流的方法，特別強調要確保他們能聽到問題，鼓勵評估對象將回答選項用清晰的大字寫出來，并要求他們在回答時展示給護理人員[19]。盡管MDS 2.0 評估指導手冊提出了護理人員觀察評估對象、與評估對象交談、定期對評估對象進行訪談的要求，但未提出收集整理數(shù)據(jù)資源的具體要求。MDS 3.0 的訪談條目提供了具體的、經(jīng)過測試的問題和答案選項，有利于使評估對象更好地理解問題[20]。

2.2 認知能力方面 老年綜合征和神經(jīng)認知障礙（如譫妄、抑郁、癡呆）是由病理性認知能力減退引起[21]。MDS 2.0 主要依靠評估者對評估對象行為的觀察評估其認知狀態(tài)，而MDS 3.0 整合了客觀評估工具，對認知能力進行了更加準確和一致的評估[22]。有效的譫妄篩查方案依賴于結構化、客觀的認知篩查工具[23]。精神狀態(tài)簡短訪談（brief interview for mental status,BIMS）是MDS 3.0 中用于認知能力評估的方法[24]，作為基于訪談形式進行的快速評估工具（平均時間約為3 min），BIMS 比曾廣泛應用于認知能力評估領域的簡單智能精神狀態(tài)檢查表（Mini‐Mental State Examina‐tion,MMSE）具有更高的信度和聚合效度，比觀察性評估方法更為準確[25]。意識模糊評估法（Confusion Assessment Method,CAM）也是MDS 3.0 中用于認知能力評估的方法，是最常用于譫妄的篩查工具[26‐27]。

2.3 抑郁方面 生活在長期照護機構中的老年人，抑郁癥患病率高于一般人群，為44%[28]。對抑郁狀況的準確評估對提高照護對象的生活質量至關重要[29]。MDS 2.0 中的15 個抑郁癥觀察指標在識別抑郁癥癥狀或抑郁癥病人方面敏感性較差[30]。而MDS 3.0 對情緒狀態(tài)的評估采用病人健康問卷（9‐Item Patient Health Questionnaire,PHQ‐9），用于篩查抑郁癥的癥狀和體征，將評估對象抑郁嚴重程度分為0～27 分28個評分等級，有利于對抑郁癥的嚴重程度變化情況進行識別，以幫助護理人員更好地覺察評估對象的情緒變化。通過訪談，護理人員可以確定評估對象的抑郁癥狀綜合評分，并將其傳達給醫(yī)療服務提供者，從而確定評估對象抑郁癥狀及癥狀變化情況[31]。

2.4 行為方面 美國老年醫(yī)學會和美國老年精神病協(xié)會一致強調量化行為癥狀的重要性，并提出MDS 2.0作為常規(guī)使用工具，不足以識別所有有行為癥狀的老年人[32]。MDS 3.0 引入修正后的行為癥狀項目，可以了解行為對評估對象生活質量和照護環(huán)境的影響，同時有助于測量行為頻率。MDS 3.0 將行為分為3 類：對他人的身體行為、對他人的言語行為或其他不針對他人的行為癥狀；行為頻率分為：未發(fā)生、發(fā)生1～3 d、發(fā)生4～6 d 但少于每天發(fā)生、每天都發(fā)生。在行為評估各條目中均需詢問行為癥狀是否會使評估對象有身體受傷或患病的風險，是否對照護產(chǎn)生干擾，是否會影響行動或參加社會活動[18]。

2.5 步態(tài)和跌倒方面 MDS 2.0 對平衡能力的評估沒有包括是否有輔具或援助以及對最高風險活動的評估，同時無法確定跌倒發(fā)生時間。MDS 3.0 在平衡能力和跌倒風險評估方面加以改進，對平衡相關動作的評估分為從坐到站、行走、轉身、上廁所、平移；其通過培訓視頻幫助評估人員判斷行走和移動過程中的步態(tài)和平衡狀態(tài)；對跌倒評估區(qū)分為入院跌倒評估和隨訪跌倒評估，其中，入院跌倒評估的重點是入院前跌倒史和跌倒相關骨折，隨訪跌倒評估的重點是獲取跌倒次數(shù)和跌倒后結果[33]。

2.6 疼痛方面 MDS 2.0 未提供良好的疼痛評估和管理，對評估對象疼痛發(fā)生率的評估有時低于自我報告率[34]，這使具有認知障礙的人群的疼痛癥狀難以得到準確評估[35]。MDS 3.0 更新了疼痛治療方案，利用基于圖表回顧的疼痛治療方案和面對面訪談方式獲得疼痛相關信息，之后根據(jù)護理標準對疼痛評估結果加以調整。其中，疼痛對睡眠和日?；顒佑绊懙脑u估內容來自老年疼痛評估量表（Geriatric Pain Assess‐ment）[36]。疼痛評估條目里對疼痛嚴重程度的評估引用了0～10 數(shù)字評定量表以及文字描述評定法，后者主要針對有認知障礙的評估對象。對于無法理解和不能完成評估的評估對象，MDS 3.0 采用疼痛行為觀察表進行評估以提高疼痛評估的可靠性。

2.7 其他改進內容 MDS 3.0 其他重要改進內容包括日?；顒?、自制力、診斷、吞咽和體重減輕、口腔衛(wèi)生、壓瘡、照護服務評價等方面，部分研究是以MDS 2.0為基礎進行了微小調整。MDS 3.0 更精簡，由MDS 2.0的21 個章節(jié)縮減為18 個章節(jié)，可以在短時間內完成，提高評估效率，增強對評估對象需求的識別，強調以評估對象為中心的護理計劃制定[18]。

3 美國MDS 給我國老年護理評估的啟示

3.1 持續(xù)更新與信息監(jiān)管 MDS 3.0 數(shù)據(jù)記錄均會提交至美國互聯(lián)網(wǎng)質量改進評估系統(tǒng)，以促進數(shù)據(jù)信息及時糾錯反饋和信效度檢驗。為監(jiān)督護理質量，研究人員開發(fā)了基于MDS 的質量測量工具，并建立網(wǎng)站以比較長期照護機構護理質量。同時，從2010 年的MDS 3.0 v1.00 版本已更新到2020 年MDS 3.0 v1.18版本，MDS 保持每年更新[37]，有利于其內容的不斷優(yōu)化。制定統(tǒng)一的評估標準是實現(xiàn)持續(xù)更新與監(jiān)督管理的基礎，推動全國評估標準統(tǒng)一工作是開展各項工作的前提條件。我國評估標準存在更新周期較長、地區(qū)差異較大等問題，滯后于我國快速增長的老年護理服務需求，不利于滿足老年護理多樣化發(fā)展與變化；通過依托各地區(qū)采取隨機抽查和專項督查的方式進行監(jiān)督管理，缺乏對評估和護理質量持續(xù)、全面的監(jiān)督管理；且其沒有給出具體的監(jiān)督管理途徑和方法。在大數(shù)據(jù)時代，互聯(lián)網(wǎng)展現(xiàn)了對評估標準和護理質量監(jiān)督管理的優(yōu)勢，將評估結果以電子化形式提交到全國信息系統(tǒng)并建立評估數(shù)據(jù)庫，可以為資料的收集、整理和分析提供數(shù)據(jù)支持；同時，也需規(guī)范全國統(tǒng)一的監(jiān)督管理標準，建立專門的監(jiān)管機構，從醫(yī)療衛(wèi)生檢查、護理人員配備和醫(yī)療護理服務質量3 方面給予等級評分，建立養(yǎng)老機構護理信息平臺，比較和監(jiān)督養(yǎng)老院質量的動態(tài)變化。

3.2 改善評估過程，注重反饋信息 MDS 3.0 對MDS 2.0 的重要改進是對評估過程的改進，如其幫助護理人員采用訪談方式及應用標準化問題評估評估對象的主觀狀態(tài)，如疼痛、情緒和認知功能，有利于鼓勵評估對象提高自我意識，促進以評估對象為中心的護理，提高測量準確性[38]。MDS 3.0 可以實現(xiàn)85%～90%的訪談參與率[39]，這也是提高MDS 3.0 信效度的關鍵。同時，MDS 3.0 通過對評估流程的改進和簡化為自評創(chuàng)造了條件。評估對象自評十分重要[40‐41]。在MDS 3.0 的試點和全國性評估中，大多數(shù)輕度或中度損傷的居民可以完成自評。一些有嚴重認知障礙的長期照護對象能夠完成訪談，但完成率較低[38]。如果護理人員缺乏訪談經(jīng)驗和訓練，無法完成與評估對象訪談互動的環(huán)節(jié)，選擇跳過訪談環(huán)節(jié)，將大大降低評估準確性和可靠性。這就提示，護理人員需要加強培訓，從而為長期照護對象提供合理的訪談條件。我國最新提出的護理分級評估標準的評估內容多采用觀察方法，只提供判斷標準，沒有對護理人員評估流程給予具體的提問指導，可能降低評估的準確性并增加評估難度。同時，加強對評估對象表達自己和理解評估內容的能力評估，采取多樣化形式，如演示視頻、擴音器或提示卡等輔助工具，可大大提高評估對象參與度，為自評創(chuàng)造條件以及提高評估準確性和效率，體現(xiàn)對評估對象的尊重。

3.3 提高護理人員整體水平 美國聯(lián)邦政府規(guī)定，在獲得護理學位、國家護理執(zhí)照和MDS 認證后可成為MDS 護士（MDS nurse），負責在長期照護機構中完成MDS 評估及相關護理工作。我國評估人員是經(jīng)過省級護理服務需求評估專業(yè)培訓的醫(yī)務人員，包括醫(yī)師、護士等，但多種專業(yè)學科醫(yī)務人員參與評估，可能降低評估的專業(yè)性，提高人力成本。護理人員作為與照護對象接觸最多的醫(yī)務人員，能夠監(jiān)控照護對象從入院到出院的健康狀況，及時收集和提交照護對象的評估數(shù)據(jù)。高水平的護理人員需要具備資料的計劃整理、多方面協(xié)調溝通等能力，相關部門可通過國家教育機構與養(yǎng)老機構共同合作開辟實訓實踐基地，開展多種培訓模式的方式，促進護理人員理論與實踐緊密結合及經(jīng)驗積累，提高護理人員臨床經(jīng)驗和訪談技能等多項能力。為保證醫(yī)療和護理服務質量，護理人員要注重提升護患溝通和護理禮儀等人文素養(yǎng)[42]，制定具體化、標準化訪談流程[43]，為訪談順利進行提供人性化和專業(yè)化環(huán)境與氛圍。加強護理人員配備和提高薪資水平，減輕護理人員工作負擔，提高其工作滿意度，也是促進評估和護理服務高質量完成的重要措施。

3.4 實現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老與保險服務的一體化 MDS 3.0為美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助以及護理計劃的制定提供了重要數(shù)據(jù)支持，有利于促進資源合理分配和護理質量提升。我國需加強分級評估系統(tǒng)的全國性統(tǒng)一，將醫(yī)養(yǎng)結合機構納入醫(yī)保范圍，大力推廣長期護理保險制度，使更多有照護需求的老年人享有護理保險和補助福利[44]。可建立多形式融資方式，允許營利性社會力量和相關慈善事業(yè)加入，從而擴大融資渠道，加強市場競爭，為具有護理需求的老年人提供更多選擇與機會。

3.5 簡化評估流程，縮短評估時間 MDS 3.0 與MDS 2.0 相比，進一步精簡了評估流程，縮短了評估時間，其刪除或修改了部分評估條目并將評估時間縮短。其要求評估對象在進入照護機構14 d內即完成MDS 3.0評估，7 d 內制定護理計劃，對相應流程的時間設定推動了護理程序有條不紊地進行。其避免了籠統(tǒng)沒有重點的問題延長評估時間，降低評估結果準確性的問題。我國在長期照護領域的統(tǒng)一評估也要考慮任務時長和復雜性問題，力求簡化評估流程，縮短評估時間。

3.6 精準評估系統(tǒng)應用范圍與適用性 MDS 的重要目標之一是“確保所有人都能夠了解以家庭和社區(qū)為基礎的服務，并有機會在盡可能少的限制條件下接受長期照護”[45]。美國法律規(guī)定，所有通過醫(yī)療保險或醫(yī)療補助認證的養(yǎng)老院都需要完成標準化的MDS 評估[46]。MDS 的評估對象不限年齡，可以面向有照護需求的任何年齡人群，我國評估對象主要集中于有護理服務需要的60 歲及以上老年人，而進一步加大評估范圍可使身體殘疾、智力障礙等低齡人群也享有長期照護福利。我國2019 年8 月發(fā)布的老年需求評估規(guī)范中，老年護理評估的適用范圍是為各類老年人提供護理服務的機構，包括通過家庭病床、巡診等方式為居家老年人提供上門醫(yī)療護理服務的相關醫(yī)療機構，其范圍較廣。而MDS 作為美國長期照護機構的評估系統(tǒng)，主要適用于長期照護養(yǎng)老機構，相對專業(yè)?？紤]到養(yǎng)老職能、服務形式差異，有必要在我國開發(fā)適用于醫(yī)養(yǎng)結合模式下專門針對養(yǎng)老機構的護理等級評估工具。

4 小結

老年護理的開展是一個以解決方案為導向的動態(tài)過程，評估作為第1 步，是開展決策制定、制定護理計劃、實施護理計劃和評價的基礎。我國最新推出的老年護理需求評估標準仍在試行階段，而美國長期照護評估系統(tǒng)經(jīng)過長期發(fā)展已得到了廣泛應用，其能提供人口研究數(shù)據(jù)，提高護理質量。MDS 2.0 到MDS 3.0的發(fā)展，在保持更新、改善評估過程、保障醫(yī)療保險和補助、縮短評估流程等多方面值得借鑒學習。我國需要不斷推動在全國范圍內實行統(tǒng)一的老年護理需求評估，加快推廣和實施步伐，建立標準化醫(yī)養(yǎng)結合模式，以滿足老年護理服務需求。