靜脈血栓栓塞癥病人下腔靜脈濾器植入術圍術期護理的研究進展

王蘇敏，楊玉金*，顏興偉，鄭春艷，王 蘋，朱夢春，袁艷艷

1.南昌大學第二附屬醫(yī)院,江西330006；2.南昌市東湖區(qū)疾病控制中心；3.荊州職業(yè)技術學院

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE)是血管外科常見疾病，是包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT） 和 肺 栓 塞（pulmonary embliosm,PE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，二者被認為是VTE 在不同發(fā)病階段的不同表現(xiàn)，是導致病人院內(nèi)非預期死亡和圍術期死亡的重要原因[1‐2]。肺栓塞是VTE 的嚴重并發(fā)癥，Sogaard 等[3]研究結果顯示，肺栓塞病人死亡率為31%，美國每年有10 萬～18 萬人死于肺栓塞[4]。歐洲心臟病學會研究結果顯示，肺栓塞年平均發(fā)病率為39/10 萬～115/10 萬。隨著心血管疾病發(fā)病特點改變及生活條件改變，我國血栓性疾病發(fā)病率迅速增加，肺栓塞發(fā)病率不斷升高，死亡風險和死亡率亦增高。下腔靜脈濾器（IVCF）是為預防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺栓塞而設計的一種裝置，目前病人常用濾器包括永久性濾器和可回收濾器2 種，永久性濾器需要終身植入病人體內(nèi)，而可回收濾器則根據(jù)時間窗及病人自身情況29～54 d 回收[5]。中華醫(yī)學會外科分會血管外科學組建議，當病人必須使用濾器時，推薦使用可回收濾器，且鑒于濾器在體內(nèi)植入時間與并發(fā)癥發(fā)生率成正比，建議使用濾器的病人在度過濾器保護期后及允許可回收時間窗內(nèi)盡早取出濾器[6]。Winters 等[7]認為，護士和醫(yī)生對病人進行術前健康教育、為病人實施科學的手術方案以及術后聯(lián)合血管專家進行隨訪，可以明顯提高病人IVCF 回收率。目前，我國有關IVCF 植入術的研究多集中于對術后臨床效果的探討，對IVCF 植入術術前、術中和術后的護理關注度較低，且已有研究仍處于經(jīng)驗總結階段。本研究就IVCF 植入病人的圍術期心理指導、病情觀察、患肢護理、出院健康教育等進行綜述，以期為提高該類病人的生活質(zhì)量提供護理方案參考。

1 術前護理

1.1 心理護理 下肢深靜脈血栓形成病人患肢血液供應不佳，嚴重時可面臨截肢危險，栓子脫落亦可造成肺栓塞，因而病人會產(chǎn)生恐懼心理；同時，IVCF 植入術作為一項侵入性操作，病人術后易發(fā)生較多并發(fā)癥，因此，在IVCF 植入術前對下肢深靜脈血栓形成病人進行心理疏導和安撫具有重要意義。武程程等[8]研究后認為，應減輕IVCF 植入術病人的緊張情緒，給予病人安慰，根據(jù)病人文化程度給予病人相應的心理指導，必要時可給予鎮(zhèn)靜治療。張麗[9]從病人知識需求出發(fā)，向IVCF 植入術病人系統(tǒng)地介紹了下肢深靜脈血栓知識，包括疾病病因、機制、發(fā)展過程、手術目的和必要性以及術后的注意事項，使病人對疾病及手術有了系統(tǒng)的了解。王娟[10]認為IVCF 植入術為創(chuàng)傷操作且費用昂貴，因此需考慮病人及其家屬心理狀態(tài)，應詳細向病人及家屬介紹濾器特征、性能及放置濾器的重要性，向他們介紹成功病例，在消除病人及其家屬手術相關疑慮的同時增強其信心。

1.2 一般護理 指導病人選擇低鹽、低脂、高維生素、高蛋白飲食，在病情允許的情況下囑病人多飲水，保持大便通暢，防止便秘引起腹內(nèi)壓增高，下肢血液回流不暢。術前1 d 為病人雙側(cè)腹股溝、會陰部備皮，做碘過敏試驗，指導病人術前4 h 禁食禁飲，練習床上大小便，以適應術后短期內(nèi)持續(xù)臥床的狀態(tài)。協(xié)助病人完善凝血、肝、腎、心功能等實驗室檢查，提高手術安全性。對需溶栓的病人，術前3～7 d 應給予抗凝溶栓治療，同時口服華法林，監(jiān)測活化部分凝血酶時間（APTT）為正常值的1.5～2.5 倍，建議調(diào)整劑量使國際標準比值（INR）為1.8～2.5，若植入永久型IVCF 則應保證抗凝時間為3～6 個月[11]。

2 術中護理

妥善安置病人，做好查對工作，檢查碘過敏試驗結果，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護。根據(jù)醫(yī)囑在手術過程中做好全身肝素化病人的定期消毒工作，為病人進行換藥，做好常規(guī)護理干預，嚴密監(jiān)測病人各項生命體征，做好病人的隱私保護。成功植入IVCF 拔出導管鞘后，立即用食指和中指點式壓迫穿刺點10～15 min，然后用4 塊或5 塊小紗塊包扎[12]。

3 術后護理

3.1 病情觀察 術后立即給予病人心電監(jiān)護，觀察病人呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度情況，若出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，應警惕出現(xiàn)肺栓塞。嚴密觀察穿刺點有無滲血和水腫，保持敷料干燥、清潔，定時測量腿圍，具體部位為雙下肢髕骨上緣10 cm 和髕骨下緣10 cm處，密切觀察腫脹情況，其是手術成功與否的重要臨床表現(xiàn)。應適時評估IVCF 下行溶栓治療病人的出血風險，觀察病人皮下是否有瘀斑及其他器官出血情況，如口腔黏膜、鼻腔黏膜、眼結膜、關節(jié)腔、胃腸道等，以防嚴重出血導致休克[13]。

3.2 手術部位及體位護理 病人術后回到病區(qū)，護士應積極了解手術情況，認真交接，做好相應的護理記錄，術區(qū)護理是IVCF 植入術病人術后護理的重點。穿刺點加壓包扎24 h，期間禁止穿刺側(cè)髖關節(jié)屈曲；腹股溝穿刺部位可用氣壓止血帶壓迫6 h 以上預防血腫[14]。劉鳳等[15]認為術后12 h 內(nèi)患肢應嚴格制動，12 h后可在床上輕微活動，24 h 后無特殊情況可下地行走。但項葆等[16]認為，穿刺點下肢制動6～8 h 即可，同時其指出，IVCF 植入術病人患肢應抬高20～30°，同時做足背屈伸運動，以促進血液回流。徐姝娟[17]提出可以根據(jù)病人自身情況幫助其制定個體化功能鍛煉方案，遵循循序漸進的原則，頻率、幅度和強度應由小到大、由弱到強，以預防深靜脈血栓。病情危重及消瘦病人臥床時間較長易出現(xiàn)壓瘡，可使用氣墊床、幫助病人翻身、受壓部位使用減壓貼等措施防止出現(xiàn)壓瘡。

3.3 并發(fā)癥觀察 IVCF 植入術病人術后近期和遠期均有可能發(fā)生并發(fā)癥，近期并發(fā)癥發(fā)生在IVCF 植入過程中，主要為穿刺部位血腫、穿刺部位深靜脈血栓形成[18]；遠期并發(fā)癥則為濾器內(nèi)血栓阻塞、濾器傾斜、濾器穿孔、濾器斷裂和肺栓塞等[6]。

3.3.1 濾器內(nèi)血栓阻塞 濾器內(nèi)血栓阻塞是由下肢血栓向濾器蔓延、濾器作為異物誘發(fā)血栓、濾器攔截脫落血栓或血液呈高凝狀態(tài)所致[19]。護士應密切關注病人是否存在患肢腫脹突然加重、對側(cè)肢體腫脹、不明原因的腹痛不適等情況，以防濾器內(nèi)血栓阻塞形成。

3.3.2 濾器傾斜 濾器傾斜角度為濾器縱軸與下腔靜脈縱軸之間形成的夾角，根據(jù)介入放射學質(zhì)量改進指南標準，以15°為傾斜角的最大角度[20]。下腔靜脈迂曲、濾器在下腔靜脈的植入位置不佳、植入操作手法不規(guī)范是導致濾器傾斜的主要原因[21]，傾斜的濾器能產(chǎn)生利于血栓形成的血流條件，因此，護士應重點關注濾器內(nèi)血栓導致的阻塞。

3.3.3 濾器穿孔 研究表明，濾器引發(fā)的下腔靜脈穿孔率為86%[22]，其發(fā)生率主要與濾器與下腔靜脈的匹配程度、濾器結構和形狀是否適宜、濾器材料以及植入時間等有直接關系[23]。若病人出現(xiàn)腹痛或十二指腸穿孔、主動脈瘤、梗阻性腎病、腹膜后血腫等并發(fā)癥，護士應提高警惕。

3.3.4 濾器斷裂 濾器斷裂發(fā)生率為2%～10%[24]，斷裂原因可能與濾器支撐桿被鄰近椎體壓迫，尤其是骨贅壓迫及迂曲的主動脈壓迫有關[25]。因此，護士應密切觀察腹腔是否有出血癥狀。

3.3.5 肺栓塞 濾器傾斜、濾器對血栓的濾過率降低等會造成較小的栓子脫落，進而造成小范圍肺栓塞[26]，其臨床癥狀不明顯，往往被忽視。密切觀察病人生命體征變化成為預防肺栓塞發(fā)生的重要舉措。如病人出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、痰中帶血、血壓下降，甚至昏迷，則高度懷疑肺栓塞發(fā)生[12]。

4 出院指導

下肢深靜脈血栓具有并發(fā)癥嚴重、易復發(fā)的特點?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞癥病人治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，可通過組建抗凝風險管理小組全程把控，醫(yī)護患共同參與，形成互動，使病人積極參與抗凝治療，實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟的治療[27]。病人出院后應堅持服用抗凝藥物，常用抗凝藥物為華法林、利伐沙班等?？诜A法林5～7 d 后應注意監(jiān)測凝血功能，建議將劑量維持為國際標準化比值1.8～2.5[28]，服藥時間應為3～6個月，用藥期間應注意觀察皮膚黏膜、口腔黏膜是否出血，一旦出血立即停藥，就近就醫(yī)[29‐30]。飲食方面，應囑病人清淡飲食，遵循低鹽、低脂、高維生素飲食原則，在服用華法林期間，避免食用菠菜、動物內(nèi)臟等富含維生素K 的食物，以免降低藥效[31]。病人應形成良好的生活習慣，戒煙、戒酒，適當進行鍛煉，3 個月內(nèi)避免負重勞動[32]，避免久站久坐，堅持穿彈力襪。應在病人濾器植入后1 個月、3 個月、6 個月各隨訪1 次，拍攝腹部X 線平片，并在濾器植入6 個月時做順流性下腔靜脈造影和(或)超聲檢查，之后每年隨訪1 次[33]。隨訪主要觀察內(nèi)容為濾器形態(tài)、位置及下腔靜脈血流狀況。

5 小結

IVCF 植入病人易發(fā)生較多并發(fā)癥，減少IVCF 植入時間和增加IVCF 取出率是減少并發(fā)癥的重要措施，而系統(tǒng)、規(guī)范化的圍術期護理則是保證病人健康、安全的重要內(nèi)容。IVCF 植入術后病人體位制動時間標準不一，制動時間過長和過短均會產(chǎn)生不良后果，建議可開展相應的循證護理實踐以形成統(tǒng)一規(guī)范。病人術后抗凝治療和生活方式改善是預防疾病復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)，因此，研究者應積極進行探究，從而為出院病人提供更加科學的延續(xù)性醫(yī)療護理服務，以提高出院病人自我管理能力。