接受體外膜肺氧合治療的重癥病人壓力性損傷發(fā)生特征及護(hù)理研究進(jìn)展

倪偉偉，李 龍，俞曉梅，朱世超，李黎明，王艷麗，劉瓊瓊

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）,河南100028

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）也稱體外膜式氧合或體外膜氧合，是一種中短期心肺輔助支持系統(tǒng)，是當(dāng)代危重癥心肺功能不全病人有效、可靠的床旁支持治療方式[1]。ECMO 治療中，為減輕焦慮、降低機(jī)體氧耗、減少心肺做功[2‐4]、避免管道移位和置管部位出血等[5]，病人常處于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣和深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)[3,5‐6]。然而，該狀態(tài)下易發(fā)生一系列功能失調(diào)和并發(fā)癥，如壓力性損傷（pressure ulcer）、危重癥肌病、深靜脈血栓[6‐9]、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷[7,10‐12]、譫妄[5,10]等，其中，壓力性損傷是最難管理的護(hù)理問(wèn)題之一。壓力性損傷即皮膚/皮下軟組織的局部損傷，表現(xiàn)為完整的皮膚或一個(gè)開(kāi)放的潰瘍，可能伴有疼痛，通常發(fā)生在骨突部位、相關(guān)醫(yī)療或其他器械壓迫部位，損傷發(fā)生是較強(qiáng)/長(zhǎng)時(shí)間壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果，軟組織對(duì)壓力和剪切力耐受性可能受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥及皮膚軟組織狀況影響[13]。有研究者認(rèn)為，接受ECMO 治療心臟和/或肺支持的病人比其他重癥病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，不僅延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間，還增加了病人醫(yī)療費(fèi)用[14‐15]。為此，本研究以“壓力性損傷”“ECMO”為中文關(guān)鍵詞，以“pressure ulcer/pressure injury”“ECMO/extracorporeal membrane oxygenation”為英文關(guān)鍵詞，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)ECMO 病人壓力性損傷護(hù)理的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年7 月，旨在通過(guò)分析目前接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷的影響因素和護(hù)理措施，為國(guó)內(nèi)該類病人的護(hù)理提供參考。

1 接受ECMO 治療的病人壓力性損傷發(fā)生率

Morris[16]在對(duì)美國(guó)肯塔基大學(xué)醫(yī)學(xué)中心重癥監(jiān)護(hù)室接受ECMO 治療的病人進(jìn)行回顧性分析，圖表分析結(jié)果顯示：2010 年接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷發(fā)生率為41%，2011 年該類病人壓力性損傷發(fā)生率為65%。Schindler 等[17]研究表明，接受ECMO 治療的重癥兒童或嬰兒壓力性損傷發(fā)生率比其他重癥病人高8 倍左右。有回顧性臨床研究顯示，應(yīng)用股動(dòng)脈插管安置ECMO 裝置導(dǎo)致下肢缺血的發(fā)生率為20%[18]，接受ECMO 治療的重癥病人枕部壓力性損傷發(fā)病率為1.2%～11.1%[19]。

2 接受ECMO 治療的病人壓力性損傷發(fā)生原因

ECMO 治療過(guò)程是一個(gè)非生理的短時(shí)間人工替代或者支持循環(huán)呼吸功能的過(guò)程，預(yù)充成分導(dǎo)致血液稀釋和機(jī)體水電解質(zhì)改變、血流通過(guò)體外導(dǎo)管與非內(nèi)皮細(xì)胞界面接觸以及體外循環(huán)復(fù)雜的機(jī)械作用，均可導(dǎo)致血液發(fā)生復(fù)雜的有形成分損傷和凝血、纖維蛋白溶解、補(bǔ)體和血液細(xì)胞等系統(tǒng)激活，誘導(dǎo)全身炎性反應(yīng)，加之體外循環(huán)過(guò)程中低溫、相對(duì)低流量和缺血及再灌注、降溫復(fù)溫等對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響，病人容易發(fā)生壓力性損傷[20]。接受ECMO 治療的病人需要放置2個(gè)大口徑導(dǎo)管（21 F～23 F），常見(jiàn)部位為右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)股靜脈、股動(dòng)脈或胸腔[1]。ECMO 上的血流被引導(dǎo)至大腦和心臟，這些器官對(duì)灌注壓增加敏感，對(duì)動(dòng)脈張力依賴性較小，同時(shí)器官血流減少，皮膚和骨骼肌對(duì)灌注壓力較不敏感[21]。Butler[22]研究后認(rèn)為，皮膚的血液供應(yīng)為血液總量的三分之一。ECMO 期間病人外周組織灌注減少，皮膚組織灌注減少是壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[14,21]。壓力性損傷的常見(jiàn)區(qū)域包括骶骨[23]、腳跟[24]、口腔、耳朵和鼻子[25]。與此同時(shí)，Sophia等[19]研究認(rèn)為，枕骨后區(qū)域也是接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，這可能與枕骨后區(qū)域沒(méi)有較厚的皮下組織層幫助分布外部壓力，剪切力和內(nèi)部組織應(yīng)力集中有關(guān)；此外，ECMO 治療重癥病人進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，下頜部同樣也是發(fā)生壓力性損傷的主要部位。

3 接受ECMO 治療的病人發(fā)生壓力性損傷的影響因素

一般而言，長(zhǎng)時(shí)間將壓力集中在骨隆突處是壓力性損傷形成的最重要因素[26]。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間高壓也會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管局部灌注不足，導(dǎo)致組織壞死，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織缺血。危重病人易患?jí)毫π該p傷的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期行動(dòng)不便（生理上行動(dòng)不便和護(hù)士擔(dān)心在變換體位過(guò)程中受傷）、營(yíng)養(yǎng)不良、年齡較大、局部皮膚關(guān)注不良、血管加壓藥物輸注等[27‐29]。正常情況下，身體會(huì)根據(jù)位置變化進(jìn)行調(diào)整，但長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)，可使心排血量減少、壓力感受器反射減少，進(jìn)而使前庭反應(yīng)和壓力感受反應(yīng)等保護(hù)機(jī)制受到干擾[29‐30]，容易發(fā)生壓力性損傷。對(duì)接受ECMO 治療的病人發(fā)生壓力性損傷的因素進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其影響因素主要包括疾病治療相關(guān)因素、年齡因素、藥物因素和護(hù)理因素。

3.1 疾病治療相關(guān)因素 金孝梁等[31]研究認(rèn)為低蛋白和蛋白功能變性是引起壓力性損傷的影響因素，ECMO 治療過(guò)程中受血漿蛋白機(jī)械性破壞、血液稀釋、炎性因子等作用影響，病人血漿蛋白下降或變性，液體向組織滲出，容易造成組織水腫，增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Sophia 等[19]研究表明，ECMO 治療過(guò)程中病人的牛血清白蛋白（BSA）、ECMO 治療小時(shí)數(shù)與壓力性損傷的形成呈相關(guān)性，研究中進(jìn)一步證實(shí)，在接受ECMO 治療的重癥病人中，BSA 較高的病人較易發(fā)生壓力性損傷。

3.2 年齡因素 文獻(xiàn)報(bào)道，40 歲以上人群壓力性損傷發(fā)生率比40 歲以下人群高6～7 倍[32]；年齡>70 歲時(shí)，接受ECMO 治療的病人發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性比沒(méi)有接受ECMO 治療的病人增加2 倍，這可能與老年人皮膚特點(diǎn)有關(guān)，老年人軟組織彈性降低，壓力易傳導(dǎo)至組織間液和細(xì)胞，膠原合成減少，組織硬化，對(duì)機(jī)械力的承受和耐受性減弱[33]。正常成年人不同部位毛細(xì) 血 管 關(guān) 閉 壓 為16～32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而引起老年人毛細(xì)血管血流閉塞的壓力為20 mmHg[34]，當(dāng)外界壓力大于20 mmHg 時(shí)，血管內(nèi)血流可被完全阻斷，造成受壓部位及周圍組織處于缺血、缺氧環(huán)境。故在相同條件下，接受ECMO 治療的老年病人發(fā)生壓力性損傷的概率更高[35]。

3.3 藥物因素 接受ECMO 治療的病人常使用血管活性藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、異丙腎上腺素和多巴胺等藥物，這些藥物是有效的血管收縮劑，可以通過(guò)將血液從體內(nèi)分流到重要器官來(lái)改善循環(huán)障礙，其雖可以滿足重要器官功能所需，但卻剝奪了毛細(xì)血管床所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)[36]，尤其是骨隆突處的組織缺血、缺氧、壞死可能性較大，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，國(guó)內(nèi)病人大多在深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受ECMO 治療，鎮(zhèn)靜藥物的使用會(huì)降低機(jī)體感知覺(jué)，使病人感受不到因過(guò)度壓迫造成的疼痛刺激，從而不會(huì)自主變換體位或者要求變換體位，導(dǎo)致了壓力性損傷發(fā)生率增高[37]。此外，David 等[38]研究認(rèn)為，在接受ECMO 過(guò)程中，肝素的使用不能完全防止凝血酶形成，也不能減輕血小板聚積，故轉(zhuǎn)流中仍可有纖維蛋白凝塊產(chǎn)生，當(dāng)血管發(fā)生微血栓時(shí)可引起血流障礙，導(dǎo)致皮膚、肌肉、組織缺血、缺氧，從而引起壓力性損傷發(fā)生。

3.4 護(hù)理因素 護(hù)士對(duì)壓力性損傷知識(shí)的了解及對(duì)壓力性損傷預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)將影響壓力性損傷預(yù)防的實(shí)踐和效果。未按照壓力性損傷預(yù)防指南實(shí)施預(yù)防護(hù)理，忽略了對(duì)病人的皮膚評(píng)估、變換體位、皮膚清潔等均是引起壓力性損傷發(fā)生的重要護(hù)理因素[39]。臨床實(shí)踐中，由于接受ECMO 治療的病人病情較重，任何突然的體位改變均可能威脅病人生命[40]。Thiagarajan等[9]指出，絕大部分的安全事件最容易發(fā)生在第1 次體位改變。Winkleman 等[41]研究發(fā)現(xiàn)，34%的床邊護(hù)士擔(dān)心接受ECMO 治療的病人管子移位以及變換體位期間可能對(duì)病人造成傷害?？梢?jiàn)，對(duì)病人安全的擔(dān)憂可能是使護(hù)理人員在幫助病人變換體位時(shí)較為謹(jǐn)慎的原因，可能導(dǎo)致其對(duì)病人的體位變換干預(yù)減少。同時(shí)，置管長(zhǎng)度、置管部位出血、管道移位、非計(jì)劃性拔管、俯臥位通氣、設(shè)備故障等原因也均是護(hù)士不能對(duì)病人有效變換體位的影響因素。

4 接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷的護(hù)理

4.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制訂完整的護(hù)理方案 對(duì)接受ECMO 治療的重癥病人實(shí)施壓力性損傷護(hù)理時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。多項(xiàng)研究指出，壓力性損傷的護(hù)理由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的、對(duì)ECMO 設(shè)備和壓力性損傷護(hù)理流程熟悉的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施是安全有效的[21,34,39‐41]。Bartlett 等[21,34]認(rèn)為，對(duì)接受ECMO 治療的重癥病人實(shí)施壓力性損傷護(hù)理的團(tuán)隊(duì)基本成員應(yīng)包括ECMO 專家、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）醫(yī)師、傷口造口師、ICU 護(hù)士，如為兒科病人則需要兒科ICU 醫(yī)師及護(hù)士[31]。根據(jù)病人病情和功能需要，可以納入呼吸治療師、體外循環(huán)師、肺移植專家、心外科醫(yī)師、護(hù)理員等。Kearns 等[42]提出，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)參與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。Dennis 等[43]研究證明，由護(hù)士主導(dǎo)的ECMO 病人體位變化是安全的。張雪飛等[44]對(duì)多學(xué)科合作在預(yù)防接受ECMO 治療的病人下肢壓力性損傷中的效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：多學(xué)科合作綜合觀察處置可以有效預(yù)防接受ECMO 治療的病人下肢壓力性損傷的發(fā)生。建議依據(jù)醫(yī)院科室內(nèi)現(xiàn)有人員情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和安排，對(duì)ECMO 團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行充分培訓(xùn)，制訂完整流程，并根據(jù)病人病情決定團(tuán)隊(duì)成員的組成和人數(shù)，以保證病人體位變化的安全性，提高壓力性損傷護(hù)理的有效性。

4.2 提高護(hù)士對(duì)病人壓力性損傷危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)吳欣娟等[45]在系統(tǒng)化護(hù)士培訓(xùn)在臥床病人常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)后，護(hù)士壓力性損傷知識(shí)得分均有明顯提高，病人壓力性損傷發(fā)生率顯著下降，說(shuō)明系統(tǒng)化培訓(xùn)效果較好。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)（Congress of Neurological Surgeons，CNS）計(jì)劃并實(shí)施了接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷預(yù)防正式義務(wù)教育課程[46]。課程中護(hù)士被給予臨床情景以加強(qiáng)對(duì)壓力性損傷預(yù)防的討論和批判性思考。這項(xiàng)培訓(xùn)使護(hù)士能夠規(guī)劃和預(yù)測(cè)ECMO 病人的皮膚護(hù)理需求。課程中應(yīng)用根本原因分析法提高了護(hù)士對(duì)ECMO 病人壓瘡危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。歐曉英等[47]設(shè)計(jì)制作了解壓提示及壓瘡防護(hù)標(biāo)識(shí)卡，其用硬質(zhì)塑料板制作12 cm×9 cm 規(guī)格的標(biāo)識(shí)牌，正面白底紅字書寫“解壓提示及壓瘡防護(hù)標(biāo)識(shí)”字樣；背面有標(biāo)識(shí)、方案、使用對(duì)象三者的對(duì)應(yīng)關(guān)系，顏色設(shè)計(jì)源于分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)，結(jié)果顯示：標(biāo)識(shí)牌應(yīng)用后無(wú)新發(fā)壓瘡，已發(fā)生的壓力性損傷及時(shí)轉(zhuǎn)歸愈合，護(hù)士床旁執(zhí)行力明顯優(yōu)于標(biāo)識(shí)牌應(yīng)用前。

4.3 利用教練指導(dǎo)臨床預(yù)防壓力性損傷 研究表明[36,48]，教練指導(dǎo)臨床有利于接受ECMO 治療的病人壓力性損傷護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。臨床指導(dǎo)是促進(jìn)使用批判性思維和解決問(wèn)題等的技能[43]。教練是重點(diǎn)，可以利用床邊對(duì)話將基于證據(jù)的研究融入實(shí)踐中，為護(hù)士提供有關(guān)促進(jìn)皮膚完整性和早期壓力性損傷發(fā)展認(rèn)識(shí)的教育課程。臨床指導(dǎo)人員向床邊護(hù)士提供了實(shí)時(shí)專家反饋，向護(hù)士提供了關(guān)于病人護(hù)理情況的實(shí)時(shí)反饋，提供了關(guān)于護(hù)士表現(xiàn)的客觀數(shù)據(jù)，并允許床邊護(hù)士有時(shí)間參與智力討論和自我反思他們的行為。

4.4 制定體位變化方案和護(hù)膚套餐 以已有研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，制定針對(duì)接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷治療方案，其內(nèi)容應(yīng)該包括認(rèn)為病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的參數(shù)、壓力性損傷發(fā)生的因素、推薦基于證據(jù)的干預(yù)措施、病情不穩(wěn)定病人的體位變換策略以及使用連續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)的指南[14]。同時(shí)，創(chuàng)建“皮膚束”幫助接受ECMO 治療的重癥病人預(yù)防壓力性損傷，其包括在需要時(shí)使用專用移動(dòng)床、就自發(fā)傷口和造口問(wèn)題進(jìn)行護(hù)士咨詢以及使用專用的凝膠定位器。制定的方案和“皮膚束”能夠幫助護(hù)士將有關(guān)壓力性損傷預(yù)防的新知識(shí)和決策技能整合在接受ECMO治療的重癥病人護(hù)理實(shí)踐中，有利于預(yù)防壓力性損傷。此外，根據(jù)文獻(xiàn)中推薦的方法[41,49‐53]，還可以改善ECMO 病人對(duì)重新定位方法的耐受性，如采用連續(xù)的橫向旋轉(zhuǎn)療法，該療法通過(guò)配備連續(xù)運(yùn)動(dòng)的床架和減輕負(fù)荷來(lái)達(dá)到目標(biāo)；對(duì)生理上不能耐受完全側(cè)向旋轉(zhuǎn)的病人可以使用連續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)療法（CLRT），其能重新訓(xùn)練病人耐受側(cè)向旋轉(zhuǎn)，該側(cè)向旋轉(zhuǎn)比手動(dòng)慢，從而有更多時(shí)間評(píng)估皮膚情況；防止不耐受手動(dòng)旋轉(zhuǎn)的病人發(fā)生壓瘡還可以通過(guò)減輕負(fù)荷來(lái)進(jìn)行輕微、微妙和頻繁的位置變化；特殊的軟墊和旋轉(zhuǎn)鍥子經(jīng)常被用作臥床病人減輕負(fù)荷的裝置。有研究者在美國(guó)肯塔基大學(xué)醫(yī)學(xué)中心護(hù)理實(shí)踐研究所多學(xué)科合作中對(duì)接受ECMO 治療的重癥病人實(shí)施以上措施，結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)1 年的干預(yù)，接受ECMO 治療的病人壓力性損傷發(fā)生率從44%降至13%[12]。

4.5 使用壓力性損傷預(yù)防設(shè)備 可使用一些可以預(yù)防接受ECMO 治療的重癥監(jiān)護(hù)病人發(fā)生壓力性損傷的設(shè)備，使體位變化更容易。吁芬等[54]研究了便攜式壓力性損傷觀測(cè)鏡在下肢壓力性損傷中的應(yīng)用，其效果較好（P<0.05）。Katzengold 等[55]使用有限元模型將泡沫墊與形狀記憶頭定位器(Z‐Flo)在接受ECMO治療的病人壓力性損傷中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明，形狀記憶頭定位器(Z‐Flo）可以減輕剪切力、減少組織變形，并將枕區(qū)焦點(diǎn)接觸的壓力降至最低，對(duì)體位變換生理耐受較差的重癥病人非常有幫助。此外，熱成像[56]可以用于檢測(cè)潛在的炎癥反應(yīng)和預(yù)測(cè)預(yù)后；多普勒血流計(jì)作為高度敏感的非侵入性方法可以測(cè)量外周組織氧合[57]，用于評(píng)估外周組織灌注，通過(guò)檢測(cè)可以監(jiān)測(cè)外周微循環(huán)的微小變化；其他減壓設(shè)備還有特殊襯墊靴、轉(zhuǎn)向楔和轉(zhuǎn)移床等。

5 小結(jié)

壓力性損傷是臨床接受ECMO 治療病人的管理難題之一。本研究通過(guò)對(duì)接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷發(fā)生情況、發(fā)生原因、影響因素、護(hù)理方法等進(jìn)行綜述，以期在全面把握EMCO 技術(shù)和病人病情的基礎(chǔ)上，為提高該類病人的護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。