護生跨文化敏感性研究進展

趙雅欣，鐘清玲，王乾沙，余 丹

南昌大學(xué),江西330000

隨著世界全球化進程加快以及我國“一帶一路”政策不斷拓展，不同國家、不同文化背景人群之間交流接觸越來越頻繁，醫(yī)療環(huán)境中跨文化護理活動日益增多[1]，這就對護生跨文化護理能力的培養(yǎng)提出新要求和挑戰(zhàn)?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020 年)》[2]強調(diào)，“要加強國際理解教育，推動跨文化交流，增進學(xué)生對不同國家、不同文化的認(rèn)識和理解”?？缥幕舾行宰鳛榭缥幕o理能力的核心和基礎(chǔ)構(gòu)成，是發(fā)展跨文化護理能力的前提條件，也是護理人員為不同文化背景病人提供安全和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的關(guān)鍵[3‐4]。研究表明，跨文化敏感性缺乏是造成病人不良健康結(jié)局的重要原因[5‐6]。因此，加強護生跨文化敏感性培養(yǎng)的相關(guān)研究，促進其跨文化敏感性的提升和持續(xù)發(fā)展，對提高醫(yī)院涉外護理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。現(xiàn)對跨文化敏感性的概念、測評工具、主要影響因素及其對護理工作和病人的影響進行綜述，并提出未來關(guān)于護生跨文化敏感性相關(guān)研究的發(fā)展方向，以期為護生跨文化敏感性的培養(yǎng)工作提供參考和借鑒。

1 相關(guān)概念

1.1 跨文化能力 跨文化能力一詞最早由美國護理學(xué)家Leininger 提出，她指出護理是跨文化的現(xiàn)象，護理的關(guān)鍵是提供與病人文化背景一致的照顧或關(guān)懷，文化照顧是護理的本質(zhì)，是護理的中心思想，是護理活動的原動力，是護士為病人提供合乎其文化背景的護理的基礎(chǔ)[7]。Papadopoulos 等將跨文化能力定義為“在考慮到不同病人的不同文化信仰、行為和需求的情況下提供有效保健的能力，且這種能力的發(fā)展是一種終身持續(xù)的過程”[8]。1999 年，Campinha‐Bacote[9]在前人研究的基礎(chǔ)上，進一步對跨文化能力的內(nèi)涵進行界定，認(rèn)為跨文化護理能力是護士持續(xù)努力以能夠與不同文化背景的病人及其家庭、社區(qū)進行有效溝通的能力，這種能力涉及5 個方面，即文化渴望、文化認(rèn)識、文化知識、文化技能、文化經(jīng)歷，簡稱跨文化能力“ASKED”模式。盡管不同學(xué)者對跨文化能力給出的定義不盡相同，但他們對跨文化能力的3 個標(biāo)準(zhǔn)達成了共識，即跨文化護理服務(wù)的有效性、適當(dāng)性和安全性?；谶@3個標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者將跨文化能力概括為“護理人員為不同文化背景的病人提供安全、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的一項基本能力，它包括進行跨文護理化活動時所需擁有的跨文化意識、跨文化知識和跨文化護理技能”[10‐11]。

1.2 跨文化敏感性 跨文化敏感性由英文單詞intercultural sensitivity 直接翻譯而來，亦被稱為跨文化敏感度，其研究時間相對較短。1984 年Milton 首次提出跨文化敏感性的概念框架，從動態(tài)的、發(fā)展的視角分析跨文化敏感性，創(chuàng)建了跨文化敏感性發(fā)展模型（developmental model of intercultural sensitivity，DMIS）[12]。在DMIS 中，跨文化敏感性被視為一種個體在跨文化接觸中不斷努力以適應(yīng)文化差異的過程，它包含2 種方向（種族中心主義、種族相對主義）和6 個動態(tài)、連續(xù)發(fā)展的階段，前3 個階段（差異否定、差異防御、差異最小化）屬于種族中心主義，后3 個階段（接受差異、適應(yīng)差異、差異融合）屬于種族相對主義。個體在跨文化接觸的過程中可以通過努力逐漸使自己的情感、認(rèn)知和行為從種族中心主義向種族相對主義發(fā)展，從而促進跨文化交流和活動的順利進行。此后，不同學(xué)者從不同角度對跨文化敏感性的定義進行了詮釋。Bhawuk等[13]從行為角度審視跨文化敏感性，認(rèn)為跨文化敏感性是人們開展有效的跨文化活動的關(guān)鍵因素，它是指人們愿意且能夠感知文化差異、認(rèn)識文化差異的重要性，理解不同文化背景的個人需求，并以此調(diào)整和改變自身行為，對他人做出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。在回顧先前研究的基礎(chǔ)上，Chen[14]從情感角度出發(fā)，將跨文化敏感性定義為一種“個體對適應(yīng)、理解、欣賞文化差異的積極的態(tài)度，它由6 個獨立的要素構(gòu)成，即自尊、自我監(jiān)控、開放思想、同理心、互動參與和理性判斷方式”。他還進一步闡明了跨文化敏感性與跨文化能力之間的關(guān)系?？缥幕芰w范圍包括跨文化情感、跨文化認(rèn)知、跨文化行為，而跨文化敏感性強調(diào)的是跨文化能力的情感層面，它是跨文化能力的基礎(chǔ)和構(gòu)成核心，是形成文化差異認(rèn)知和產(chǎn)生合適的跨文化行為的先決條件。

2 跨文化敏感性的測量

2.1 國外跨文化敏感性測量工具 國外學(xué)者對跨文化敏感性的研究開展較早，目前已研發(fā)出一系列跨文化敏感性測量工具，主要為自評量表形式，他評工具較少。

2.1.1 跨文化敏感度目錄（ICSI） 1992 年，Bhawuk等[13]根據(jù)行為角度的跨文化敏感性概念，基于典型的西方個人主義和東方集體主義文化研制出ICSI，用于評估個體在東西方兩種不同文化背景下根據(jù)文化差異調(diào)整或改變行為以促進跨文化交往的能力。ICSI 包含跨文化情感、認(rèn)知和行為3 個維度，共46 個條目，測試顯示量表信效度良好。也有研究表明，該工具條目設(shè)計缺乏合理性，條目內(nèi)容與跨文化敏感性的內(nèi)涵契合度不高[15]，因此，后來的研究者很少采用。

2.1.2 跨文化交際敏感量表（Inventory of Cross Cultural Sensitivity，ICCS） 由美國學(xué)者K. Cushner研制的ICCS 含有32 個條目，涉及文化融合（10 個條目）、行為反應(yīng)（6 個條目）、思維傾向（6 個條目）、對他人的態(tài)度（5 個條目）、移情（5 個條目）5 個方面。該量表采用Likert 7 級評分法，得分越高表示跨文化敏感性水平越高。1999 年，有學(xué)者采用該量表對211 名加拿大大學(xué)生和273 名日本大學(xué)生進行調(diào)查，驗證性因子分析和探索性因子分析顯示，量表的內(nèi)容效度不太理想[16]。

2.1.3 跨文化發(fā)展測量問卷（Intercultural Develop‐ment Inventory，IDI） IDI 是由Hammer 等[17]研制的含有50 個條目的Likert 5 級式自評量表。它以Bennet 的跨文化敏感發(fā)展模型為基礎(chǔ)，分別對跨文化敏感發(fā)展模型的6 個階段進行測量：否定差異和排斥包括22 個條目，差異最小化包括14 個條目，差異接受/適應(yīng)/融合包括14 個條目，其中，5 個條目屬于混合交叉性條目。IDI 側(cè)重于評估對象的跨文化認(rèn)知結(jié)構(gòu)，經(jīng)過測試具有較高信度和效度，是符合心理測量相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的、發(fā)展較為成熟的跨文化敏感性評估工具，在歐美國家及部分亞洲國家應(yīng)用廣泛[17]。但也有研究指出，跨文化敏感性的內(nèi)涵一定程度上規(guī)定了其測量方向，其測量不能僅考慮跨文化認(rèn)知，更應(yīng)注重跨文化情感、意識和態(tài)度方面的評估[18]。

2.1.4 跨文化敏感性量表（Intercultural Sensitivity Scale，ISS） Chen 等[19]在總結(jié)先前研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)跨文化敏感發(fā)展模型的6 個階段，在經(jīng)過多次測試和修正后，最終創(chuàng)建了含有24 個條目的ISS。最新版ISS 包括5 個維度，即交際參與度（7 個條目）、差異認(rèn)同感（6 個條目）、交際信心（5 個條目）、交際愉悅感（3個條目）、交際專注度（3 個條目）。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88[20]。該量表采用Likert 5 級評分法，1～5 分依次表示“完全不同意”“不同意”“不清楚”“同意”“完全同意”，總分24～120 分。有學(xué)者在調(diào)查醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生跨文化敏感性水平時將ISS 分?jǐn)?shù)進行等級劃分，110～120 分、100～109 分、80～99 分、60～79 分、<60分分別對應(yīng)優(yōu)秀、良好、中等、合格、不合格。目前，該量表在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。

2.2 國內(nèi)跨文化敏感性測量工具 我國對跨文化敏感性的研究起步較晚，2000 年以后跨文化敏感性才逐漸進入我國研究者的視野，對于跨文化敏感性測量工具的開發(fā)也相對滯后。目前，由國內(nèi)學(xué)者開發(fā)的跨文化敏感性測量工具有護理專業(yè)大學(xué)生跨文化敏感性量表和中國人跨文化敏感性量表（Chinese Intercultural Sensitivity Inventory，CISI）。

2.2.1 護理專業(yè)大學(xué)生跨文化敏感性量表 葛云云[21]于2006 年編制了護理專業(yè)大學(xué)生跨文化敏感性量表，用于測量具有一定臨床護理實踐經(jīng)驗的學(xué)生（包括正在實習(xí)和實習(xí)結(jié)束的護理專業(yè)大學(xué)生）的跨文化敏感性。量表包含4 個維度，共42 個條目，其中，文化意識11 個條目，文化理解8 個條目，文化互動13 個條目，教育背景10 個條目，各條目采用Likert 5 級計分法計分，從“非常同意”到“非常不同意”或從“完全符合”到“完全不符合”依次計為1～5 分，得分越高表示學(xué)生跨文化敏感性越強。量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.849。在近年的研究中，許多學(xué)者將此量表作為評估護生跨文化敏感性的測量工具，用以評估跨文化護理教育或培訓(xùn)項目的有效性。

2.2.2 CISI 曾斌[22]在文獻回顧和理論分析的基礎(chǔ)上，以Chen 等[19]的ISS 為范本，根據(jù)自身調(diào)查和訪談結(jié)果，構(gòu)建了CISI，CISI 共30 個條目，包含尊重文化差異、差異和諧化、溝通卷入度、民族認(rèn)同感、靈活變通性、關(guān)系最優(yōu)化6 個維度，他用該量表對200 名中國人進行預(yù)調(diào)查，數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示量表信度和效度良好。但由于問卷編制時樣本選取范圍在地區(qū)、身份、職業(yè)方面十分局限，因此，該量表的科學(xué)性和適用性還需進一步驗證和明確。

3 護生跨文化敏感性的影響因素

國內(nèi)外學(xué)者對跨文化敏感性的影響因素進行了研究，得出受教育程度、臨床實踐經(jīng)驗、外語水平、跨文化護理教育及附加培訓(xùn)、人口學(xué)因素是護生跨文化敏感性的主要影響因素。

3.1 受教育程度 研究顯示，受教育程度可以影響護生的跨文化敏感性水平。陳英[23]采用ISS 對200 名中專、?？?、本科及碩士研究生4 個不同學(xué)歷層次的護生進行調(diào)查，結(jié)果顯示，學(xué)歷會對跨文化敏感性水平產(chǎn)生影響，具有較高學(xué)歷的護生，跨文化敏感性水平也較高。Schim 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，跨文化敏感性水平與受教育程度呈正相關(guān)。這可能是由于更高層次的教育環(huán)境使學(xué)生能夠擁有更多接觸多元文化的平臺和機會，在學(xué)校他們能夠與來自不同國家和地區(qū)的同學(xué)和老師交流、接觸，在潛移默化中培養(yǎng)和提升自己的跨文化敏感性。但曾斌[22]研究發(fā)現(xiàn)，?？苹虮究茖W(xué)歷與研究生學(xué)歷學(xué)生在跨文化敏感性總體水平上不存在顯著差異。這可能與我國當(dāng)前碩士及以上學(xué)歷人才培養(yǎng)現(xiàn)狀有關(guān)，我國研究生層次的教育強調(diào)專業(yè)研究，而對于跨文化敏感性等人文素質(zhì)培養(yǎng)的關(guān)注和重視程度不高，這就導(dǎo)致研究生階段跨文化敏感性發(fā)展相對較慢。

3.2 臨床實踐經(jīng)驗 跨文化敏感性水平與臨床實踐經(jīng)驗密切相關(guān)。一項針對以色列助產(chǎn)人員跨文化敏感性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與未接受臨床實踐教育的助產(chǎn)人員相比，接受過正規(guī)跨文化護理臨床實踐教育的助產(chǎn)人員具有更強的跨文化敏感性，他們在與不同民族和不同宗教背景的病人接觸時，會形成更積極的態(tài)度，產(chǎn)生更少偏見[25]。這與錢嘉璐等[26]的研究結(jié)果一致。說明臨床實踐不僅可以鍛煉護生跨文化護理實踐方面的技能，對護生跨文化敏感性的發(fā)展也有促進作用。護理院校可將臨床實踐教育納入護生跨文化敏感性培養(yǎng)工作中，從整體上提升護生跨文化護理能力。

3.3 外語水平 外語水平是影響護生跨文化敏感性的重要因素之一。英語是當(dāng)前世界上使用最廣的聯(lián)合國法定官方語言和工作語言，研究者通常以非英語母語國家被試者的英語等級作為自變量，探究外語水平與跨文化敏感性之間的關(guān)系。錢嘉璐等[26]研究發(fā)現(xiàn)，有專業(yè)英語學(xué)習(xí)經(jīng)歷的護生比沒有專業(yè)英語學(xué)習(xí)經(jīng)歷的護生跨文化敏感性更高；不同英語等級的護生跨文化敏感性水平存在顯著差異，英語能力越強，跨文化敏感性水平越高。這可能是由于較高的外語水平能夠減少甚至避免跨文化活動過程中的語言溝通障礙，增強護生進行跨文化活動的意愿和信心，促進跨文化活動的產(chǎn)生和順利進行，從而促進其跨文化敏感性提升。

3.4 跨文化護理教育及附加培訓(xùn) Chen 等[19]開啟跨文化敏感性相關(guān)研究時便指出，跨文化敏感性可以通過后天培養(yǎng)提高。2008 年，美國護理學(xué)院協(xié)會提出將跨文化能力納入高校護理課程。此后，世界各國護理院校相繼制定并實施了許多跨文化能力教育方案，開展了一系列關(guān)于促進護理人員跨文化能力提升的實踐項目。多項研究表明，各種形式的跨文化護理教育或培訓(xùn)（如專題講座、體驗式學(xué)習(xí)、浸入式教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、暑期國際服務(wù)學(xué)習(xí)）均可以提高護生的跨文化敏感性[27‐29]。Wolfe 等[27]對 來 自 加 州3 所 大 學(xué) 的 參 加 沉 浸 式國際服務(wù)學(xué)習(xí)項目的121 名護生進行調(diào)查，結(jié)果顯示，學(xué)生參與項目后的跨文化能力和跨文化自我效能各維度得分較參與項目前均有所提升。Noble 等[28]探究了跨文化護理教育干預(yù)對以色列護理專業(yè)大學(xué)一年級學(xué)生跨文化敏感性的影響，發(fā)現(xiàn)開展跨文化護理主題講座和演講可以有效提高學(xué)生的跨文化敏感性。

3.5 人口學(xué)因素 影響護生跨文化敏感性的人口學(xué)因素有性別、民族或國籍、生源地等。研究表明，跨文化敏感性與性別之間存在關(guān)聯(lián)，女性比男性更能夠尊重文化差異、具有更好地溝通能力和更高水平的跨文化敏感性[30‐31]。民族或國籍也會對跨文化敏感性產(chǎn)生一定影響。Repo 等[8]對芬蘭護理專業(yè)畢業(yè)生的調(diào)查結(jié)果顯示，少數(shù)民族裔學(xué)生跨文化敏感性得分較芬蘭本土學(xué)生高，跨文化敏感性與少數(shù)民族背景呈正相關(guān)。Loo 等[16]研究顯示，加拿大籍學(xué)生的跨文化敏感性高于日本籍學(xué)生，這可能與不同國家的不同文化傳統(tǒng)以及不同民族構(gòu)成特點有關(guān)。此外，研究也顯示，生源地為城市的學(xué)生與農(nóng)村學(xué)生相比，普遍具有更高水平的跨文化敏感性[21]。

4 跨文化敏感性培養(yǎng)對護理工作和病人的影響

跨文化敏感性作為跨文化能力的核心，其影響因素從一開始便受到眾多學(xué)者關(guān)注。護理研究者將研究切入點轉(zhuǎn)向其結(jié)果變量，即探討跨文化敏感性培養(yǎng)對護理工作和病人的影響，并開展了一系列研究后發(fā)現(xiàn)，跨文化敏感性在護理工作中產(chǎn)生的作用主要包括：①促進護患、醫(yī)護關(guān)系和諧，提高病人及醫(yī)生滿意度[32]。彭幼清等[33]對38 名特需護士實施差距護理措施管理（包括了解病人期望制度、選擇正確的服務(wù)設(shè)計和標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行服務(wù)傳遞與對外承諾匹配制度）后進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護士多元文化護理認(rèn)知、病人及醫(yī)生滿意度均有顯著提升。②增強護理效果，改善病人健康狀況[34]。多項研究顯示，跨文化敏感性培訓(xùn)與改善病人健康狀況之間存在正相關(guān)關(guān)系。Majumdar 等[35]將114名護理人員和133 例病人隨機分為試驗組和對照組，試驗組護理人員接受3 個月的跨文化敏感性培訓(xùn)，并對病人進行為期18 個月的隨訪，結(jié)果顯示，試驗組病人的社會資源利用率和心臟功能提高。Davis 等[36]的一項隨機對照試驗表明，提高跨文化敏感性可以減少護理人員對癡呆病人的思維定式，更好地理解病人的文化信念，從而減少護理不良事件發(fā)生，促進病人健康。此外，一項關(guān)于臨床護士和護生跨文化敏感性干預(yù)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，提高護理人員跨文化敏感性可以縮小不同人群間的健康差距，減少衛(wèi)生保健方面不平等現(xiàn)象的發(fā)生[37]。早期研究發(fā)現(xiàn)，不同種族人群的健康水平有較大差異，如黑人婦女所生嬰兒的死亡率較高，少數(shù)民族冠心病和腦卒中、糖尿病、哮喘和癌癥發(fā)病率較高，少數(shù)民族裔群體中新發(fā)現(xiàn)的人體免疫機能病毒比率較高[38‐39]。盡管造成種族間健康差異的原因是多方面的，但Pacquiao[40]基于文獻分析和專家訪談的結(jié)果表明，提升護理和其他衛(wèi)生保健提供者的跨文化敏感性，是減少這種健康差異的關(guān)鍵措施之一。

5 跨文化敏感性未來研究展望

5.1 探索護生跨文化敏感性培養(yǎng)的有效方式 在國際交流日益密切，涉外護理活動日益頻繁的背景下，注重培養(yǎng)和提升護生的跨文化敏感性是護理教育發(fā)展的必然趨勢，也是順應(yīng)時代變化的必然要求。未來需進一步挖掘影響護生跨文化敏感性的主要因素，為跨文化敏感性培養(yǎng)措施的制定提供參考和依據(jù)。雖然跨文化護理教育及附加培訓(xùn)對提升護生跨文化敏感性的作用已得到肯定，但各種形式的教育或培訓(xùn)在方法選擇、內(nèi)容設(shè)置、時間安排等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，哪種形式或方法能夠最為有效地提高護生跨文化敏感性尚無定論。未來需進一步關(guān)注不同干預(yù)措施的效果比較研究，以找到促進護生跨文化敏感性發(fā)展的更為有效的辦法。此外，開展動態(tài)跟蹤研究，在評價護生跨文化敏感性提升效果的同時，增加以病人為中心的評價指標(biāo)和長期效果評價指標(biāo)，將使研究結(jié)果更具實踐指導(dǎo)意義。

5.2 開展針對護理教育者的跨文化敏感性相關(guān)研究 護理教師或臨床帶教老師作為學(xué)生跨文化敏感性教育活動的主要承擔(dān)者和引導(dǎo)者，其自身對多元文化的情感、態(tài)度、認(rèn)知和行為方式也會對學(xué)生的多元文化情感、態(tài)度、認(rèn)知和行為產(chǎn)生潛移默化的影響[41]。Shanley 等[42]對國際護生進行小組訪談后發(fā)現(xiàn)，臨床帶教老師對某些文化背景的學(xué)生存在先入為主的思維定式，說明培養(yǎng)和發(fā)展跨文化敏感性對于護理教育者同樣具有重要意義。目前，國內(nèi)尚未檢索獲得關(guān)于護理教育者跨文化敏感性的研究報道。未來在培養(yǎng)護生跨文化敏感性時，應(yīng)注重護理教師隊伍的人文素質(zhì)建設(shè)，開展以護理教育者為對象的跨文化敏感性相關(guān)研究。

5.3 開發(fā)本土化的跨文化敏感性測評工具 目前，我國關(guān)于跨文化敏感性測評工具的研究較為欠缺。雖然國外已有發(fā)展較為成熟的跨文化敏感性測評量表，但其在我國人群中的適用性還需進一步探討。由我國學(xué)者自主研發(fā)的跨文化敏感性測量工具較少，且為初步構(gòu)建，適用范圍局限，科學(xué)性也有待驗證。因此，未來研究需加強本土化的跨文化敏感性測評工具的開發(fā)和應(yīng)用。