腹腔鏡圍術(shù)期靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

孫惠華，吳蓓雯

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)主要包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)及肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是一類由于血管壁損傷、血液凝滯、血液高凝狀態(tài)等因素導(dǎo)致的血液在靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，完全或不完全阻塞靜脈血管，從而引起循環(huán)及相應(yīng)器官功能障礙的疾病。VTE 癥狀缺乏特異性，臨床不易診斷，是目前住院病人主要的死亡原因之一。大多數(shù)VTE 病人存在潛在危險(xiǎn)因素，包括原發(fā)及繼發(fā)危險(xiǎn)因素，而手術(shù)則是其中重要的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素。術(shù)后VTE 發(fā)生不僅可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，更可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降甚至死亡。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)康復(fù)快、創(chuàng)傷小，目前廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免。近年來(lái)亦有術(shù)后發(fā)生下肢DVT 的臨床報(bào)道[1‐2]。本研究旨在通過(guò)文獻(xiàn)回顧，了解腹腔鏡圍術(shù)期VTE 的發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展，從而為進(jìn)一步識(shí)別高危病人、實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供一定參考。

1 概念

1.1 VTE 相關(guān)概念 VTE 是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，完全或不完全阻塞血管，屬靜脈回流障礙性疾病。DVT 是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后[3]。下肢近端靜脈（腘靜脈或其近側(cè)部位靜脈）DVT 是PTE 血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防DVT 可以降低PTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PTE 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。圍術(shù)期PTE 多見于靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶爾見于心房纖顫或心房栓子脫落，是圍術(shù)期病人死亡的主要原因之一[4‐5]。

1.2 圍術(shù)期VTE 概念 國(guó)內(nèi)外對(duì)VTE 已有明確定義，但圍術(shù)期VTE 的指南性文件并未對(duì)圍術(shù)期VTE做出明確定義[6‐7]。Aorn 將其定義為圍術(shù)期出現(xiàn)的重要并發(fā)癥[8]。我國(guó)對(duì)圍術(shù)期VTE 定義尚無(wú)權(quán)威性報(bào)道。圍術(shù)期VTE 可發(fā)生于手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后及病人出院后，時(shí)間跨度大[9‐10]。樸玉粉等[11]指出VTE癥狀隱匿，強(qiáng)調(diào)腹盆部手術(shù)病人圍術(shù)期VTE 的預(yù)防管理尤為重要。

2 臨床表現(xiàn)及危害

DVT 的臨床表現(xiàn)主要取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位和病人是否合并心肺等器官基礎(chǔ)性疾病[12]。下肢DVT 主要表現(xiàn)為患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛,發(fā)病1～2 周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，病人Homans 征和Neuhof 征呈陽(yáng)性(患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛為Homans 征陽(yáng)性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛為Neuhof 征陽(yáng)性),靜脈血栓部位常有壓痛,后期則因血栓后綜合征(post thrombotic syndrome,PTS)嚴(yán)重影響病人生活和工作能力。嚴(yán)重的下肢DVT 病人可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫,股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快；股青腫是下肢DVT 最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血，臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽，且靜脈血栓一旦脫落，還可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PTE 臨床表現(xiàn)。PTS 是下肢DVT 最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，常表現(xiàn)為患肢腫脹、淺靜脈曲張、濕疹、色素沉著，嚴(yán)重時(shí)還可以出現(xiàn)反復(fù)的下肢靜脈性潰瘍，對(duì)病人生活和工作產(chǎn)生巨大影響，可導(dǎo)致病人下肢活動(dòng)障礙，甚至使病人喪失勞動(dòng)力或者死亡。

PTE 的臨床表現(xiàn)取決于栓子大小和肺循環(huán)狀態(tài)，清醒病人主要癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PTE 引起，胸痛一般是遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動(dòng)脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下，PTE 主要表現(xiàn)為突發(fā)、無(wú)誘因的低氧血癥，大面積PTE 可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭。PTE 臨床漏診率高，不經(jīng)治療的病人病死率為25%～30%，美國(guó)每年至少有5 萬(wàn)人死于PTE，占死亡原因的第3 位。而經(jīng)積極治療后，PTE 病人死亡率可降至2%～8%[12]。

3 圍術(shù)期VTE 發(fā)生現(xiàn)狀

國(guó)外關(guān)于圍術(shù)期VTE 的研究結(jié)果顯示，手術(shù)是VTE 的高危因素，美國(guó)每年15 萬(wàn)～20 萬(wàn)人死于PTE，其中手術(shù)病人近1/3[13‐14]。英國(guó)每年25 000～32 000 人死于VTE 病[15]。國(guó)外報(bào)道顯示，在住院病人中下肢DVT 發(fā)生率為50.4%，而外科住院病人DVT 發(fā)生率為40.0%[16]，近60.3% 的外科病人有下肢DVT 風(fēng)險(xiǎn)[17]。Hill 等[18]報(bào)道普通外科手術(shù)病人未采用任何預(yù)防措施時(shí)DVT 發(fā)生率為10%～40%。亞洲人群未進(jìn)行預(yù)防性抗凝時(shí)普通外科手術(shù)病人術(shù)后DVT 發(fā)生率為13%，癥狀性PTE 發(fā)生率為1%[19]。另有研究顯示，根據(jù)手術(shù)種類、發(fā)生率，普通外科術(shù)后病人DVT 發(fā)生率為20%～30%，骨科手術(shù)后病人DVT 發(fā)生率為50%～75%，腹腔鏡手術(shù)后病人DVT 發(fā)生率為0.2%～9.5%[20‐22]。Jordan 等[23]報(bào) 道 顯 示，婦 科 腹 腔 鏡術(shù)后病人DVT 發(fā)生率為7.5%～16.9%。劉苗苗等[24]報(bào)道術(shù)顯示，使用間歇充氣裝置的431 例腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后DVT 發(fā)生率為10.4%（45/431）。郭偉平等[25]報(bào)道顯示，腹腔鏡術(shù)后病人血液黏稠度增加，術(shù)后DVT 發(fā)生率為22.7%。目前，國(guó)內(nèi)腹腔鏡圍術(shù)期DVT 相關(guān)研究基本局限于1 所機(jī)構(gòu)，樣本量有限。今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。

4 圍術(shù)期VTE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

目前有很多因素被證實(shí)與VTE 發(fā)生有關(guān)，臨床通常將其劃分為原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素2 種，常見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素主要包括抗凝血酶‐Ⅲ缺乏、凝血酶原基因G20210A 變異、蛋白C 及蛋白S 缺乏癥、先天性纖溶異常等，而繼發(fā)性危險(xiǎn)因素主要包括高齡、外科手術(shù)、惡性腫瘤、肥胖、制動(dòng)等。VTE 病人可存在多種危險(xiǎn)因素，而圍術(shù)期VTE 病人的危險(xiǎn)因素則主要包括一系列手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，如手術(shù)類型、術(shù)中出血與輸血、麻醉方式及麻醉時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)等，將這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類，可分為術(shù)前因素（內(nèi)在因素）、術(shù)中因素、術(shù)后因素（外在因素）以及腹腔鏡手術(shù)特有因素。

4.1 術(shù)前因素（內(nèi)在因素）

4.1.1 年齡 研究表明，年齡是與VTE 發(fā)生密切相關(guān)的因素之一。高齡病人常合并高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等基礎(chǔ)疾病以及血液黏滯度增加、肌張力下降、血管退行性改變，從而導(dǎo)致下肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且血栓發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)[26]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，55 歲以上者每增加10 歲，其VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.7%[27]。2010 版發(fā)布的Caprini 評(píng)估量表將年齡納入DVT 評(píng)估要點(diǎn)，其將年齡分為41～60歲、61～74歲及≥75 歲3 個(gè)階段，年齡越大，DVT 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)越高[28]。另外，高齡病人易合并腫瘤、制動(dòng)的多種血栓形成危險(xiǎn)因素[29]，高齡病人本身存在肌肉收縮力下降、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷、靜脈充盈欠佳等病理生理狀態(tài)，從而易導(dǎo)致血栓形成[30]。因此，術(shù)前對(duì)年齡偏高病人VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行篩查，對(duì)于改善病人預(yù)后有重要意義。

4.1.2 性別 有研究證實(shí)，女性與男性相比，圍術(shù)期更易并發(fā)下肢DVT[31]。但胃腸外科圍術(shù)期下肢DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn)，性別構(gòu)成在血栓組和非血栓組病人中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。國(guó)外一項(xiàng)大樣本調(diào)查結(jié)果亦證明，修正年齡因素后，男女之間DVT 及PTE 總發(fā)生率無(wú)區(qū)別[32]。但女性妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，雌激素導(dǎo)致靜脈血流遲緩，增大的子宮對(duì)髂靜脈產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，這些因素均可導(dǎo)致DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)增加。研究顯示，女性在懷孕期間及口服避孕藥后下肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12,33]?？梢?，性別對(duì)DVT 的影響和作用機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一研究結(jié)果，需進(jìn)一步探討。

4.1.3 肥胖及體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI） 肥胖病人基礎(chǔ)代謝率高，多伴有高血脂、高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病，血液黏稠，且體內(nèi)脂肪細(xì)胞可產(chǎn)生多種促血管生成、促炎及激素樣物質(zhì)，從而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)；此外肥胖病人往往多臥床、少活動(dòng)，血流緩慢，這些因素均易導(dǎo)致血栓形成。已有研究表明，肥胖者較正常人血管管徑增大，血流緩慢，存在血流動(dòng)力學(xué)異常；肥胖者存在凝血因子水平升高、纖溶受抑等病理生理變化，易導(dǎo)致血栓形成[34‐35]。肥胖尤其是BMI>30 kg/m2的病人，靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大約增加1 倍[13]。Tran 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺手術(shù)病人合并肥胖時(shí)，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍左右。BMI 是術(shù)后VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36]。但從BMI 與胸外科手術(shù)，如肺葉切除術(shù)后VTE 的發(fā)生關(guān)系來(lái)看，無(wú)明顯相關(guān)性[13]。BMI 應(yīng)是圍術(shù)期護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)之一。

4.1.4 營(yíng)養(yǎng)狀況 低水平血漿白蛋白與VTE 的發(fā)生有一定相關(guān)性。有假說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)代謝異常，肝臟合成蛋白能力下降時(shí)，會(huì)導(dǎo)致凝血與纖溶系統(tǒng)因子合成失衡，從而導(dǎo)致高凝狀態(tài)[8]。這可能與機(jī)體慢性炎癥、肝臟合成異常以及營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。同時(shí)，血漿白蛋白水平低的病人可能合并惡性腫瘤等消耗性疾病，存在長(zhǎng)期臥床制動(dòng)等因素，也容易形成血栓。

4.1.5 術(shù)前Caprini 量表評(píng)分 Caprini 量表是篩選VTE 高?；颊叩呐R床量表[37]，其在靈敏度和特異度上具有良好的平衡性。張曉勤等[38]研究發(fā)現(xiàn)，被Caprini量表評(píng)定為高危和極高危與VTE 發(fā)病存在顯著正相關(guān)關(guān)系，VTE 重癥病人中經(jīng)Caprini 量表評(píng)定為高危和極高危的比例為88.4%。一項(xiàng)在巴西圣保羅州大型綜合醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面研究對(duì)外科病人的血栓風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，81%的外科病人需要化學(xué)預(yù)防[39]。所以術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行Caprini 量表評(píng)分也是識(shí)別VTE 高危病人的重要措施之一。

4.1.6 基礎(chǔ)疾病 心血管疾病存在多種危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、高血脂等，這些因素可造成血液高凝、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等病理生理狀態(tài)。美國(guó)一項(xiàng)多中心回顧性研究顯示，在心血管疾病的危險(xiǎn)因素中，年齡、男性、黑人、肥胖及糖尿病與VTE 的形成具有相關(guān)性[27]，而高脂血癥、高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病病人常合并動(dòng)脈粥樣硬化，血液黏稠度增高、血液成分發(fā)生改變，血流緩慢，增加了DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)[40‐41]。有報(bào)道顯示，動(dòng)脈粥樣硬化病人血小板活性及凝血系統(tǒng)活性增加，纖維蛋白更新增快，促凝物質(zhì)增多而抗凝物質(zhì)減少，綜合作用使下肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[42]。有研究證實(shí)，炎性腸病活動(dòng)期病人發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3 倍[43]。一些能增加血細(xì)胞比容的疾病，如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌、肝癌、甲狀腺癌等促紅細(xì)胞生成素增多的疾病、原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥以及肺疾病等，都與VTE 的發(fā)生密切相關(guān)[44]。靜脈曲張是臨床常見病和多發(fā)病，是下肢慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)。當(dāng)病人有靜脈曲張時(shí),曲張靜脈內(nèi)血液瘀滯，血管壁彈性降低，易形成淺靜脈血栓和血栓性淺靜脈炎[45]。基礎(chǔ)疾病的出現(xiàn)易導(dǎo)致血管壁完整性破壞，血液黏稠度增加，血流瘀滯，多方面增加外科術(shù)后病人DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.7 惡性腫瘤 惡性腫瘤病人血凝狀態(tài)及纖溶機(jī)制異常是導(dǎo)致其DVT 形成的重要原因。癌細(xì)胞釋放的大量組織因子、凝血酶、癌促凝物質(zhì)、促凝物質(zhì)一方面會(huì)使血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，另一方面也會(huì)促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，形成惡性循環(huán)，因此惡性腫瘤是DVT 的危險(xiǎn)因素[46‐47]。已有研究顯示，接受細(xì)胞毒性化療或免疫抑制的病人VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加近6 倍，可能是一些化療藥物引起了血管損傷和細(xì)胞壞死后釋放促凝物質(zhì)導(dǎo)致[48]。腫瘤病人行外科手術(shù)治療，未采取預(yù)防措施時(shí)，DVT 發(fā)生率為40%～80%[49]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤病人VTE 發(fā)生率為5%，合并深靜脈置管的惡性腫瘤病人VTE 發(fā)生率為12%[35]。此外，DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在不同類型的腫瘤病人中也不盡相同，根據(jù)腫瘤部位劃分，腹盆部腫瘤主要包括消化道腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤及婦科生殖系統(tǒng)腫瘤，如胰腺癌、胃癌、卵巢癌、宮頸癌、膀胱癌、腎癌、肝癌等，是DVT 發(fā)生的高危因素之一[50]。而不同類型惡性腫瘤VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦有所不同，其中以肺癌、胰腺癌、結(jié)腸癌等較高[51]。惡性腫瘤手術(shù)，尤其是肺、胃腸道、乳腺等惡性腫瘤，病人術(shù)后VTE 發(fā)生率至少增加2 倍[51]。即使存在預(yù)防性抗凝措施，術(shù)后仍有很高的VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以肺癌手術(shù)為例，有研究表明，肺癌病人肺葉切除術(shù)后VTE發(fā)生率為7.4%，而常規(guī)低分子肝素抗凝情況下，VTE發(fā)生率為1.7%，其中PTE 發(fā)生率為1.3%[13]。

4.1.8 解剖學(xué)因素 研究顯示，左側(cè)下肢DVT 的發(fā)生與左髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)有關(guān)[52‐53]。左髂靜脈受壓是左側(cè) 下肢DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左髂靜脈明顯受壓病人，是發(fā)生左側(cè)下肢DVT 的高危人群[54]。

4.1.9 既往血栓病史 有DVT 病史者術(shù)后DVT 發(fā)生率是無(wú)既往史者的5～8 倍[55‐56]。有回顧性研究表明，急性VTE 發(fā)生后VTE 再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在此后的2 年、5年及8 年中分別為18%、25%及30%[57]。

4.1.10 其他 術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食水、留置胃管持續(xù)胃腸減壓、腸道準(zhǔn)備口服瀉劑或清潔灌腸、接臺(tái)手術(shù)禁食水期間未及時(shí)補(bǔ)液等，均可導(dǎo)致病人體液丟失，血液濃縮，血容量減少，加之上術(shù)前恐懼應(yīng)激心理致血液高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致圍術(shù)期DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活，可使血液處于高凝狀態(tài)[58]。此外，術(shù)前臥床>3 d、癱瘓或近期石膏固定、久坐不動(dòng)或活動(dòng)受限也可增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前凝血功能檢查，如血漿D‐二聚體含量升高，提示凝血和纖溶活性增強(qiáng)，血液黏稠度增加，血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[24]。

4.2 術(shù)中因素（外在因素）

4.2.1 手術(shù)類型 不同手術(shù)類型和方式會(huì)導(dǎo)致DVT發(fā)生率存在差異。文獻(xiàn)報(bào)道，外科圍術(shù)期下肢DVT 總發(fā)生率約為25%，其中骨科發(fā)生率最高，約為44.94%，其 次 是 婦 產(chǎn) 科（28.48%）、普 外 科（13.29%）[59]。圍術(shù)期骨盆及下肢關(guān)節(jié)手術(shù)后DVT 發(fā)生率較高。骨科大手術(shù)，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip anthroplasty, THA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee anthroplasty，TKA)以及髖臼骨折手術(shù)(hip fracture surgery，HFS)是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的VTE 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，與骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。膝髖關(guān)節(jié)置換病人未采取預(yù)防措施時(shí)，DVT 發(fā)生率為40%～60%[60]，髖部骨折病人術(shù)后總DVT 發(fā)生率為50%[61]。胸外科手術(shù)，如肺癌術(shù)后VTE 發(fā)生率明顯升高，與肺癌病人合并高凝狀態(tài)有關(guān)。研究表明，肺癌病人術(shù)后VTE 發(fā)生率為7.4%，且多為術(shù)后1 周內(nèi)發(fā)生，肺癌病人術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[62‐63]。袁訓(xùn)芝等[64]研究發(fā)現(xiàn)，開胸手術(shù)病人術(shù)后3～10 d 的DVT發(fā)生率為54.8%(28/52)。神經(jīng)外科病人多存在肢體活動(dòng)受限，如脊髓損傷、腦梗死、腦出血及腦外傷，多合并血液高凝狀態(tài)，因此也是VTE 高發(fā)人群[65]。腹部和盆腔手術(shù)，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但腫瘤病人的開腹或盆腔手術(shù)，術(shù)后VTE 發(fā)生率明顯升高。研究表明，腫瘤病人術(shù)后VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至少增加2 倍，而其致命PTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤手術(shù)病人增加3 倍以上[51,55]。一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究表明，腫瘤病人在腹部手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)病人術(shù)后VTE 發(fā)生率分別為2.80%、2.00%、0.87%[66]。與一般外科手術(shù)相比，結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥，包括DVT 和PTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[67]。結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)和炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是眾所周知的VTE發(fā)生危險(xiǎn)因素，結(jié)直腸癌病人中VTE 發(fā)生率為2.75%～8.90%[68‐69]。就腹盆部手術(shù)方式而言，常規(guī)開腹手術(shù)暴露術(shù)野時(shí)，組織牽拉過(guò)度或術(shù)中直接誤傷髂股部大血管等都是術(shù)后發(fā)生DVT 的重要危險(xiǎn)因素，但腹腔鏡手術(shù)DVT 風(fēng)險(xiǎn)是否低于開腹手術(shù)仍需進(jìn)一步研究[70]。

4.2.2 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間與VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在一定相關(guān)性[71‐72]。研究數(shù)據(jù)顯示，與各項(xiàng)手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)相比，接受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病人術(shù)后VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.27 倍，手 術(shù) 時(shí) 間 是VTE 發(fā) 生 的 獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 素[71‐72]。而臨床廣泛應(yīng)用的Caprini 量表也以45 min 為界限值[28]，對(duì)手術(shù)時(shí)間大于以及小于45 min 的手術(shù)進(jìn)行不同的風(fēng)險(xiǎn)賦值。手術(shù)過(guò)程中病人制動(dòng)易造成血流緩慢、血液高凝、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等病理生理反應(yīng)，而長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)更易引起上述情況發(fā)生，從而導(dǎo)致VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[73]。

4.2.3 麻醉 全身麻醉病人術(shù)后VTE 發(fā)生率高于硬膜外麻醉病人，這可能與全身麻醉對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大，且全身麻醉采用控制性低血壓技術(shù)，導(dǎo)致血流緩慢有關(guān)；同時(shí)使用肌松藥也可導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，進(jìn)而引起血液凝滯[74]。有研究證實(shí)，全身麻醉是下肢DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[75]，全身麻醉病人下肢DVT 發(fā)生率高于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉病人[76]。此外，一些麻醉藥品對(duì)血管刺激性較大，甚至可直接導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞血管內(nèi)皮完整性，增加下肢DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)。麻醉持續(xù)時(shí)間對(duì)VTE 的發(fā)生有一定影響。有研究表明，骨科大手術(shù)病人麻醉時(shí)間超過(guò)3 h，其術(shù)后VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加[12,36]。

4.2.4 術(shù)中失血量及血制品的使用 過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、輸血等均可增加VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13,77]。大量出血導(dǎo)致血液濃縮及外周血管收縮，血流緩慢；而血制品在存儲(chǔ)過(guò)程中易產(chǎn)生微聚物，如細(xì)胞碎片、變性蛋白等，可導(dǎo)致血管微栓塞形成，這些均是導(dǎo)致VTE 發(fā)生發(fā)展的潛在病理生理機(jī)制[76]。輸注紅細(xì)胞>4 U 將增加VTE發(fā)生率[78]。因此，外科病人輸血治療前應(yīng)充分評(píng)估血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取合適的預(yù)防措施。

4.2.5 手術(shù)體位 不同類型的手術(shù)病人術(shù)中所擺體位不盡相同，如盆腔手術(shù)常要求截石位，且常需要使用約束帶固定下肢，如果體位擺放不合理，易導(dǎo)致下肢靜脈受壓，使下肢靜脈血液回流障礙，增加術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上腹部手術(shù)常要求頭高足低位，其可導(dǎo)致下肢靜脈血液回流障礙明顯加重，增加下肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[79]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求頭高足低位，使雙下肢血流緩慢，增加病人下肢DVT 風(fēng)險(xiǎn)[7,80]。劉苗苗等[24,81]研究表明，頭高足低手術(shù)體位、術(shù)中失血量≥400 mL、手術(shù)時(shí)間≥1 h、臥床時(shí)間>5 d 是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頭高足低位會(huì)影響下肢血液循環(huán)，導(dǎo)致下肢靜脈淤積加重，更容易誘發(fā)DVT。但其結(jié)論還需多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以提供更全面的循證依據(jù)。

4.2.6 手術(shù)創(chuàng)傷 手術(shù)對(duì)組織及血管壁的損傷可以直接激活凝血系統(tǒng)，誘導(dǎo)DVT 形成。約半數(shù)的下肢DVT 在術(shù)中已發(fā)生[82]。手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)組織的暴力牽拉，對(duì)血管壁的擠壓損傷均可使血管內(nèi)膜完整性遭到破壞，局部出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)、血小板黏附和纖維蛋白沉積，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成。此外，術(shù)中低體溫、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶或術(shù)中使用骨水泥，也是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有待于進(jìn)一步開展研究。

4.3 術(shù)后因素（外在因素）

4.3.1 術(shù)后感染 術(shù)后感染易引起全身炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮損傷，引起血小板聚集黏附，從而誘導(dǎo)血栓形成。腹部手術(shù)切口為Ⅱ類、Ⅲ類手術(shù)切口，術(shù)中消化道內(nèi)容物外溢導(dǎo)致腹腔污染，術(shù)后腹腔膿腫、吻合口瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)都大大增加了術(shù)后下 肢DVT 發(fā) 生 風(fēng) 險(xiǎn)[83]。

4.3.2 術(shù)后止血藥物或特殊藥物的使用 凝血酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸等藥物可以直接激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，顯著增加DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。刺激性液體或藥物靜脈輸注，如高滲溶液及抗癌藥物也可直接造成靜脈血管壁損傷，從而誘導(dǎo)血栓形成[84]。此外，同部位反復(fù)靜脈穿刺也是損傷靜脈內(nèi)膜誘發(fā)血栓形成的重要因素。

4.3.3 術(shù)后血容量不足 術(shù)后胃腸減壓、禁食水以及低蛋白血癥、利尿脫水治療不當(dāng)、補(bǔ)液不及時(shí)，可導(dǎo)致術(shù)后血容量不足，血液處于濃縮狀態(tài)，血液黏稠度增加，從而導(dǎo)致血栓形成[85]。

4.3.4 其他 腹部手術(shù)后腹脹、腸麻痹或半坐位致使髂靜脈和下腔靜脈血液回流受阻；圍術(shù)期低血壓、血黏度增高可導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢。北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科測(cè)得門診正?；顒?dòng)病人下肢血流速率為(15.4±6.1)cm/s，術(shù)后臥床病人下肢血流速率為(9.6±2.8)cm/s，其速率減慢37.7%[86]。

4.4 腹腔鏡手術(shù)特有因素

4.4.1 手術(shù)氣腹壓 由于腹腔鏡手術(shù)需氣腹加壓，二氧化碳吸收容易造成酸中毒，且腹壓升高會(huì)增加下肢靜脈內(nèi)壓，導(dǎo)致血管內(nèi)皮撕裂，而細(xì)胞破裂后產(chǎn)生凝血酶原，可增加病人DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，腹腔內(nèi)持續(xù)高腹壓也可對(duì)下腔靜脈及髂靜脈等腹腔內(nèi)靜脈回流系統(tǒng)產(chǎn)生持久壓迫，影響下肢靜脈血液回流，從而使靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，其特點(diǎn)是下肢靜脈擴(kuò)張，血流減慢，血管內(nèi)壓力增高。靜脈血流緩慢，血液黏稠度增高，凝固性增加，成為DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Turgut等[87]研究發(fā)現(xiàn)，10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和14 mmHg這2 種二氧化碳?xì)飧箟嚎捎绊懩囼?yàn)結(jié)果及纖維蛋白原、D‐二聚體水平，其術(shù)后均未發(fā)生DVT，但14 mmHg 的氣腹壓會(huì)對(duì)凝血功能造成較大影響，而較低的氣腹壓則可能有利于預(yù)防DVT。張少偉等[88]將胃癌腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h 腹腔鏡組病人纖維蛋白原和D－二聚體含量升高更明顯，其他凝血指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。還有研究者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是否能增加DVT發(fā)病率主要與術(shù)者對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟練程度以及操作時(shí)間長(zhǎng)短、病人選擇(肥胖、年齡等因素的影響)、術(shù)后處理、DVT 檢測(cè)手段等有關(guān)[18]。

4.4.2 腹腔鏡手術(shù)技術(shù) 劉苗苗等[24]認(rèn)為，圍術(shù)期DVT 發(fā)病率差異較大，其原因可能是各醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范不完全一致，不同操作技術(shù)對(duì)血液循環(huán)造成的影響不同。

5 存在的問(wèn)題

VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，各?？撇∪怂蓟A(chǔ)疾病不同，導(dǎo)致其主要危險(xiǎn)因素有所不同；同時(shí)，血栓形成不同階段的主要危險(xiǎn)因素也存在差別，明確VTE的早期臨床特點(diǎn)和主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步優(yōu)化VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，有利于制定更有效的VTE 防治預(yù)案。目前，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)腹腔鏡圍術(shù)期VTE 相關(guān)因素的研究較為缺乏，且已有研究存在研究機(jī)構(gòu)單一、樣本量不足、研究方法主要以回顧性研究為主、缺乏官方權(quán)威數(shù)據(jù)等問(wèn)題。其原因可能是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)VTE 及其評(píng)估上報(bào)制度、診斷學(xué)檢查重視程度不足，大規(guī)模的橫斷面調(diào)查需要大量人力、物力，較難實(shí)現(xiàn)。此外，圍術(shù)期VTE 發(fā)生的相關(guān)因素研究所涉及的因素眾多，但缺乏統(tǒng)一結(jié)論，可能由于這類研究采用回顧性或前瞻性研究為主，只能對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

6 小結(jié)

VTE 的發(fā)生已成為圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。而腹腔鏡手術(shù)具有特殊性，其開展和應(yīng)用具有廣泛性，關(guān)注腹腔鏡圍術(shù)期VTE 發(fā)生的相關(guān)因素有利于識(shí)別高危人群，從而有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。目前，關(guān)于腹腔鏡圍術(shù)期VTE 發(fā)生的相關(guān)因素研究較少，且缺乏高質(zhì)量研究，已有研究所涉及的腹腔鏡圍術(shù)期VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，但無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，今后仍需進(jìn)一步探討、驗(yàn)證。