慢性阻塞性肺疾病呼吸肌疲勞的康復(fù)鍛煉研究進(jìn)展

王世豪，王至婉

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 450000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以持續(xù)性氣流受限、進(jìn)行性發(fā)展為特征的疾病，臨床癥狀以呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短為主[1]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）調(diào)查顯示，COPD的高發(fā)病率、高死亡率將會(huì)使其成為加重全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排名第5位的疾病，預(yù)計(jì)到2030年COPD將成為全球第三大死因[2-3]。我國(guó)約有COPD病人9990萬(wàn)人，其中20歲以上人群患病率約為8.6%，40歲以上人群患病率約為13.7%，60歲以上人群患病率已超過(guò)27.0%，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[4]。隨著臨床治療方案的不斷更新，一定程度上控制了病人的癥狀，但COPD在長(zhǎng)期慢性進(jìn)展中并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，增加心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。COPD病人的氣道阻塞使胸腔膨脹，導(dǎo)致呼吸肌及相關(guān)肌肉長(zhǎng)期在高負(fù)荷狀態(tài)下工作，極易出現(xiàn)呼吸肌收縮力減弱、收縮速度下降等現(xiàn)象，即呼吸肌疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭。此外，COPD病人多為中老年人，其自然的呼吸肌退化、代謝異常、神經(jīng)肌肉病變均可導(dǎo)致呼吸肌疲勞現(xiàn)象的產(chǎn)生，而臨床COPD病人常用的治療手段（如呼吸機(jī)及激素、肌松藥、抗生素等藥物）如使用不當(dāng)亦可引起呼吸肌疲勞。正是因?yàn)楹粑∑?，COPD病人出現(xiàn)反復(fù)再住院、傷殘率高、死亡率高的情況。因此，呼吸肌疲勞是COPD臨床中常見(jiàn)、危害大，也是急需解決的問(wèn)題。肺康復(fù)是在對(duì)病人體質(zhì)和病情進(jìn)展程度評(píng)估后，依據(jù)現(xiàn)有康復(fù)方法制訂個(gè)體化、綜合性的治療方案。2018年全球慢性阻塞性肺疾病倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南指出，肺康復(fù)不僅可以在醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行，更可以家庭康復(fù)代替門診康復(fù)，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、易操作的特點(diǎn)，是改善2期、3期、穩(wěn)定期病人最有效的治療手段[5]。研究表明，康復(fù)訓(xùn)練能夠降低呼吸肌疲勞發(fā)生率、減輕COPD病人氣道阻塞程度、增強(qiáng)呼吸肌耐力和強(qiáng)度、改善呼吸困難狀態(tài)、減少疾病加重次數(shù)、促進(jìn)異常心理恢復(fù)等[6]。

1 COPD病人呼吸肌疲勞產(chǎn)生的原因

肺在自然呼吸時(shí)呼吸肌及相關(guān)輔助肌肉需要產(chǎn)生動(dòng)力伸縮肺、胸壁、氣道以及肺組織使氣體進(jìn)出，這一動(dòng)作的產(chǎn)生需要充足的肌肉力量，神經(jīng)傳導(dǎo)以及完整的胸壁功能。而導(dǎo)致這一過(guò)程發(fā)生病理性改變的任何因素均可產(chǎn)生呼吸肌疲勞。常見(jiàn)的原因有：①呼吸肌形態(tài)改變：COPD病人肺部過(guò)度充氣、肺部容量增加，使膈肌的位置和肌纖維的長(zhǎng)度發(fā)生了改變，導(dǎo)致以膈肌為主的呼吸肌處于過(guò)度負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)，加之長(zhǎng)期缺氧出現(xiàn)的低氧血癥、酸中毒及微量元素和電解質(zhì)的缺乏，最終導(dǎo)致呼吸肌疲勞。Bachasson等[7]研究發(fā)現(xiàn)，COPD病人表現(xiàn)出明顯的運(yùn)動(dòng)性呼吸肌疲勞，康復(fù)訓(xùn)練中還應(yīng)重視腹部肌肉及四肢骨骼肌鍛煉；②神經(jīng)肌肉病變：呼吸運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生由呼吸中樞調(diào)節(jié)，有研究表明，膈肌變化導(dǎo)致膈肌點(diǎn)活動(dòng)發(fā)生改變，從而影響呼吸中樞，進(jìn)而影響呼吸運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生呼吸肌疲勞[8]；③營(yíng)養(yǎng)因素：COPD病人呼吸時(shí)需要調(diào)動(dòng)更多的肌肉耗能參與才能滿足機(jī)體供氧需求，加之老年COPD病人合并胃腸道疾病及情緒焦慮等狀態(tài)，消化吸收功能較差，使COPD病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸肌在高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)下的供能不足，出現(xiàn)呼吸肌肉萎縮，肌肉力量不足，加重呼吸肌疲勞。Burak等[9]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD病人的普遍問(wèn)題，也是導(dǎo)致肺功能下降的重要因素。④心理因素：《2019慢性阻塞性肺疾病全球倡議》指南中指出，COPD病人大多數(shù)合并有焦慮癥[10]，病人長(zhǎng)期處于負(fù)性心理狀態(tài)下，呼吸頻率和深度以及睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，最終導(dǎo)致呼吸肌疲勞。

2 呼吸肌訓(xùn)練

呼吸肌及其輔助肌群在氣體交換中起直接作用，通過(guò)鍛煉可增強(qiáng)呼吸肌群的肌肉強(qiáng)度和耐力，提高肌肉對(duì)抗高負(fù)荷壓力的能力。常用的呼吸訓(xùn)練方法包括膈肌訓(xùn)練法、肋間肌訓(xùn)練法和輔助肌群訓(xùn)練法。

2.1 膈肌訓(xùn)練法 呼吸肌疲勞主要由膈肌疲勞引起，膈肌作為最重要的呼吸肌，在氣體交換過(guò)程中起重要作用[11]，通過(guò)膈肌鍛煉可以最大限度地增強(qiáng)呼吸肌耐力，緩解呼吸肌疲勞。膈肌訓(xùn)練法主要采用膈肌起搏器、呼吸訓(xùn)練器等進(jìn)行訓(xùn)練。

2.1.1 膈肌起搏器 通過(guò)計(jì)算機(jī)同步、可調(diào)控的電刺激膈肌及相關(guān)神經(jīng)，從而產(chǎn)生肌肉收縮，提高膈肌肌肉力量。該方法不僅用于刺激膈肌，還可用于不能或不愿進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)的病人改善四肢肌肉功能。Acqua等[12]研究發(fā)現(xiàn)，電刺激可以避免呼吸肌疲勞，不同頻率的電刺激產(chǎn)生的抗疲勞效果不同，且對(duì)外周肌肉可產(chǎn)生同樣的作用，具有安全、高效的特點(diǎn)。Jones等[13]研究指出，神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練能夠提高COPD病人的肌肉強(qiáng)度，提升活動(dòng)能力，從而提高生活質(zhì)量。該訓(xùn)練尤其適用于老年晚期病人。Coquart等[14]研究顯示，神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練可以促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)肌肉質(zhì)量的增長(zhǎng)，從而增加病人的活動(dòng)耐力，提升6min步行距離（6-minute walk test，6MWT）和健康相關(guān)生命質(zhì)量(health-related quality of life,HRQOL)評(píng)分。Hill等[15]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)電刺激訓(xùn)練對(duì)肌肉功能、運(yùn)動(dòng)能力和HRQOL均有著積極的影響。對(duì)于改善無(wú)活動(dòng)能力的中重度COPD病人作用尤其明顯，但對(duì)于裝有心臟起搏器或刺激部位體內(nèi)有金屬的病人應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。另外，該訓(xùn)練法屬于被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)于提升病人康復(fù)鍛煉積極性的作用有限，對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求較高，加之目前家用康復(fù)設(shè)備質(zhì)量參差不齊，在家庭康復(fù)中推廣難度較大。

2.1.2 呼吸訓(xùn)練器 通過(guò)增加呼吸過(guò)程中的阻力，提高氣道壓力，對(duì)呼吸肌進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌的強(qiáng)度與耐力，緩解呼吸肌疲勞，提高肺活量，改善呼吸困難[16]。按照呼吸訓(xùn)練器作用特點(diǎn)將其分為阻力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器、閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器、腹式呼吸訓(xùn)練器等。阻力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器通過(guò)呼吸氣流產(chǎn)生阻力，阻力大小取決于氣流大?。婚撝地?fù)荷呼吸訓(xùn)練器的阻力相對(duì)固定，只有經(jīng)口壓力達(dá)到一定閾值才能使訓(xùn)練器中的通道開(kāi)放，使氣流流通；腹式呼吸訓(xùn)練器通過(guò)腹部的充氣氣囊產(chǎn)生壓力，模擬腹式呼吸，提高肺擴(kuò)張度，從而使膈肌得到鍛煉和恢復(fù)。目前，臨床應(yīng)用的新型呼吸訓(xùn)練器帶有低頻振動(dòng)功能，可帶動(dòng)呼吸道纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)排痰。相對(duì)于其他訓(xùn)練方式，呼吸訓(xùn)練器康復(fù)方法具有量化、簡(jiǎn)單、易操作的特點(diǎn)，能夠使病人明確訓(xùn)練目標(biāo)，病人的接受度較強(qiáng)，更易提高病人康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性。Wu等[17]對(duì)12例穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，采用呼吸訓(xùn)練器鍛煉膈肌效果明顯，相對(duì)于其他方式，閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器的效果更加優(yōu)越。田家偉等[18]研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定期COPD病人應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)，短期內(nèi)即可取得明顯效果。El-Deen等[19]對(duì)15例病人進(jìn)行肺康復(fù)發(fā)現(xiàn)，使用閾值吸氣肌訓(xùn)練器可以加強(qiáng)呼吸肌強(qiáng)度，并可使肺功能得到全面提高。該鍛煉方法可通過(guò)呼吸訓(xùn)練器的刻度值將訓(xùn)練目標(biāo)量化，使病人直觀感受到康復(fù)過(guò)程中的進(jìn)步，從而提升康復(fù)訓(xùn)練的積極性，但對(duì)器材要求較高，可能會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需研發(fā)更加經(jīng)濟(jì)、便捷的訓(xùn)練器，以滿足病人需求。

2.2 肋間肌訓(xùn)練法COPD病人由于肺部膨隆，胸部肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。肋間肌訓(xùn)練可以增強(qiáng)呼吸肌肌力，減少COPD急性加重的次數(shù)[20]，使呼吸肌疲勞得到緩解。肋間肌鍛煉方法包括胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、游泳運(yùn)動(dòng)、俄羅斯轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)以及各種球類運(yùn)動(dòng)等，能夠促進(jìn)病人上半身的運(yùn)動(dòng)。胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)及俄羅斯轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，如病人可以耐受，可借助適當(dāng)?shù)钠鞑脑黾蛹∪庾枇?，提升鍛煉效果。張四清等[21]對(duì)25例穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行木球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，肋間肌訓(xùn)練能夠增強(qiáng)病人的呼吸肌強(qiáng)度、心肺功能，提高生活質(zhì)量。該方法尤其適用于輕中度病人。Mehani[22]研究發(fā)現(xiàn)，肋間肌訓(xùn)練法可以改善肺功能、呼吸肌肌力、血氧合指數(shù)及6MWT等指標(biāo)。該方法對(duì)場(chǎng)地及輔助器材要求不高，便于進(jìn)行居家康復(fù)，但對(duì)病人的依從性要求較高，不適用于無(wú)活動(dòng)能力的病人。

2.3 輔助肌群訓(xùn)練法 除與呼吸直接相關(guān)的肌肉群外，腹部、腰背部和四肢肌肉群在呼吸過(guò)程中起到輔助及支撐作用，其鍛煉方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)等。通過(guò)鍛煉輔助肌群，不僅可以提高COPD病人呼吸肌對(duì)抗高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)的能力，使呼吸肌疲勞得到緩解，而且可以提升病人的心肺功能，改善呼吸困難癥狀。

2.3.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是指在氧氣供應(yīng)充分的條件下進(jìn)行的強(qiáng)度適中且具有韻律性的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可吸入足量氧氣，以滿足多器官及肌肉運(yùn)動(dòng)的需求，達(dá)到生理平衡狀態(tài)，增強(qiáng)心肺功能。有氧運(yùn)動(dòng)不僅可鍛煉大肌群，增強(qiáng)耐力，還可使病人身心愉悅、緩解肌肉疲勞。主要訓(xùn)練方式包括跑步、蹬車、游泳等，由于不需要復(fù)雜的器械，因此在家庭康復(fù)中可行性高。Mohammed等[23]對(duì)中重度COPD病人進(jìn)行規(guī)律的、強(qiáng)度適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)后，改善了病人的呼吸功能，對(duì)降低COPD病人心血管疾病發(fā)病率有積極作用。Baltzan等[24]對(duì)230例COPD病人進(jìn)行12個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)病人的6MWT和2min內(nèi)完成樓梯數(shù)（2MST）有明顯改善，活動(dòng)耐力顯著提升，且老年人效果 更 為 明 顯；Wootton等[25]對(duì)130例COPD病人進(jìn)行為期8周的地面有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，地面步行訓(xùn)練可以提升圣·喬治呼吸問(wèn)卷、慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷評(píng)分，并認(rèn)為采用步行方式訓(xùn)練有助于提高中重度COPD病人的耐力。由此可見(jiàn)，有氧訓(xùn)練用于老年病人肺康復(fù)護(hù)理中，可有效提高病人活動(dòng)耐力，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。病人訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)遵循強(qiáng)度適中、循序漸進(jìn)的原則；訓(xùn)練前后均需做熱身及放松運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)量可根據(jù)病人自身耐受程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)有人陪伴，以應(yīng)對(duì)呼吸困難等不良癥狀的發(fā)生。

2.3.2 阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練是一種耐力和力量相結(jié)合、漸進(jìn)性、循環(huán)式的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)[26]。主要通過(guò)向上推動(dòng)啞鈴或水瓶、投擲訓(xùn)練、功率自行車、床上腳踏車、平躺提臀運(yùn)動(dòng)等方式鍛煉肱二頭肌、肱三頭肌、長(zhǎng)斜方肌、背闊肌、股四頭肌、三角肌等，與有氧運(yùn)動(dòng)相比，抗阻訓(xùn)練可增強(qiáng)病人肌肉強(qiáng)度，防止肌肉萎縮，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且不易引起呼吸困難等癥狀，病人較易接受。但該訓(xùn)練方式需要一定的器材輔助，有一定的條件限制。McDonald等[27]以阻力訓(xùn)練為主，對(duì)28例COPD病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)阻力訓(xùn)練結(jié)合低能量飲食可在改善病人身體成分、健康狀況、癥狀和身體力量的同時(shí)維持骨骼肌的質(zhì)量，從而提高生活質(zhì)量。Strasser等[28]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析發(fā)現(xiàn)，阻力訓(xùn)練使腹部肌肉肌力增強(qiáng)，膈肌位置提升，減少肺容積異常升高，提高通氣效率，從而改善病人的呼吸功能。Liao等[29]研究顯示，阻力訓(xùn)練可增強(qiáng)肌肉力量，進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量。COPD病人易合并骨質(zhì)疏松癥，肌肉力量下降，活動(dòng)量減少，進(jìn)一步減弱心肺功能[30]，從而形成惡性循環(huán)。因此，強(qiáng)化肌肉力量也是肺康復(fù)的重要內(nèi)容。有學(xué)者指出，阻力訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)病人自身?xiàng)l件，采用多種方式聯(lián)合進(jìn)行，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，如在完成日常訓(xùn)練后無(wú)明顯的關(guān)節(jié)疼痛、呼吸困難等癥狀時(shí)，可適當(dāng)增加訓(xùn)練量，進(jìn)行個(gè)體化治療[31]。

3 呼吸方法訓(xùn)練

針對(duì)呼吸肌的呼吸訓(xùn)練可使病人的呼吸保持一定的深度和頻率，恢復(fù)肋間肌、腹壁肌、膈肌等肌肉的活力，提高肌肉強(qiáng)度和耐力，緩解呼吸肌疲勞。目前，呼吸肌訓(xùn)練方式包括腹式呼吸法、縮唇呼吸法、瑜伽呼吸訓(xùn)練法等。

3.1 腹式呼吸法 該方法是呼吸訓(xùn)練法中的基礎(chǔ)方法，病人可取坐位或站位，最大限度、緩慢地?cái)U(kuò)張腹部，同時(shí)保持胸部不動(dòng)。呼氣時(shí)使腹部自然回縮，緩慢地把氣體排出體外。動(dòng)作要領(lǐng)：無(wú)論吸氣還是呼氣都要盡可能達(dá)到最大量，訓(xùn)練過(guò)程中將手置于腹部，感受呼吸活動(dòng)，保持呼吸節(jié)奏。有研究指出，腹式呼吸訓(xùn)練可以改善COPD病人的呼吸肌肌力、耐力，提升肺活量和6MWT[32]。陳國(guó)英[33]研究顯示，常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練可提升病人的肺活量、氧分壓、氧飽和度，改善呼吸衰竭狀況。

3.2 縮唇呼吸法 縮唇呼吸可防止細(xì)支氣管阻塞、塌陷，增加氣體交換，緩解病人的缺氧癥狀。具體方法：用鼻吸氣至最大量后屏氣2s左右，然后將嘴唇縮成吹口哨狀，緩慢地將氣體從口中呼出，增加呼氣阻力，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，呼吸時(shí)間比由2∶1控制到5∶1。Mayer等[34]研究發(fā)現(xiàn)，縮唇呼吸訓(xùn)練可有效降低COPD病人運(yùn)動(dòng)時(shí)的分鐘通氣量和呼吸頻率。Mendes等[35]研究顯示，縮唇呼吸聯(lián)合腹式呼吸能夠增加胸壁潮氣量，降低呼吸頻率。Resqueti等[36]研究顯示，縮唇呼吸訓(xùn)練可以通過(guò)縮短呼吸周期來(lái)改善胸壁容積，緩解病人癥狀、提高生活質(zhì)量。縮唇呼吸法操作簡(jiǎn)單，不需要依靠器材，對(duì)不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的病人尤為適用。

3.3 瑜伽呼吸訓(xùn)練法 通過(guò)體位、呼吸、冥想等方式，放松肌肉，調(diào)暢呼吸，緩解精神壓力。瑜伽可以增加全身肌肉，尤其是背部、胸部、腹部肌肉及呼吸肌的協(xié)調(diào)性，降低呼吸受限程度，從而緩解呼吸肌疲勞，提高呼吸肌活力，改善病人生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)COPD病人進(jìn)行體位、冥想、呼吸法等瑜伽練習(xí)，可改善病人的肺功能和呼吸困難程度，提升生活質(zhì)量[37-38]。Fulambarker等[39]對(duì)33例COPD病人進(jìn)行為期6周的瑜伽訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)病人圣·喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分、肺活量、最大吸氣壓力和最大呼氣壓力均有改善，可在短期內(nèi)改善病人的生活質(zhì)量和肺功能。劉訓(xùn)超[40]文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，瑜伽訓(xùn)練在緩解COPD病人肌肉緊張，改善呼吸肌疲勞，減輕焦慮程度等方面效果明顯。通過(guò)瑜伽練習(xí)可緩解病人的身心壓力，對(duì)COPD合并焦慮的病人尤為適用，但需要注意瑜伽訓(xùn)練中的有些動(dòng)作及體位較為專業(yè)，需在正確的指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，以免盲目練習(xí)造成傷害。

4 中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練方法

中醫(yī)康復(fù)技術(shù)包括推拿、針刺、穴位貼敷、健身功法等，具有成本低、操作簡(jiǎn)單、強(qiáng)度適中的特點(diǎn)。符合自然節(jié)律，強(qiáng)調(diào)人與自然的平衡、統(tǒng)一，講究補(bǔ)虛去實(shí)，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。根據(jù)中醫(yī)整體觀念、辨證論治觀念，可為病人提供個(gè)體化的治療方案，達(dá)到未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)。

4.1 推拿 病人可取仰臥位，選取上脘、中脘、中府、云門、巨闕、建里、關(guān)元、肺腧、腎俞、氣海、血海進(jìn)行單指按壓，輔以補(bǔ)瀉手法。丹田和腹部采用摩法或揉法，胸前采用按法、平推法，力度以病人感覺(jué)有酸脹感為宜。郭娟等[41]對(duì)101例穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行推拿發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，增加穴位推拿按摩可有效提高COPD病人居家生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)。

4.2 針灸療法 包括針刺、電針、益肺灸等方法，具有簡(jiǎn)便、副作用小、起效迅速等特點(diǎn)。肺康復(fù)中主穴取肺、脾、腎三經(jīng)，配以對(duì)癥穴位，可以起到扶正祛邪的作用，短時(shí)間內(nèi)即可改善呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞等癥狀。王益德等[42]研究顯示，針灸療法可有效改善COPD病人的肺功能、血?dú)夥治黾?MWT等指標(biāo)。

4.3 穴位貼敷及中藥離子導(dǎo)入 通過(guò)藥物對(duì)穴位的刺激，調(diào)節(jié)臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，起到防病作用。主要穴位包括天突、大椎、膻中、定喘、命門、足三里、肺腧、腎俞、膏肓俞等。該方法具有操作簡(jiǎn)單、病人易接受的特點(diǎn)。Wu等[43]通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼可改善COPD病人的免疫功能，對(duì)減少急性加重次數(shù)和提高臨床療效有輔助作用。

4.4 傳統(tǒng)健身功法 包括太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經(jīng)、氣功等，動(dòng)作講究緩慢、柔和、形-氣-神統(tǒng)一，可調(diào)暢氣血，緩解呼吸肌疲勞，提高肺功能及活動(dòng)耐力。Spruit等[44]研究發(fā)現(xiàn)，太極拳與其他康復(fù)方法比較，具有價(jià)格低廉、易操作、不依賴器械等優(yōu)勢(shì)，能明顯改善COPD病人的運(yùn)動(dòng)功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量。

5 營(yíng)養(yǎng)支持療法

COPD是一種慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良可引起呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭，加快疾病進(jìn)展[45]。故應(yīng)給予病人營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提高活動(dòng)耐力。營(yíng)養(yǎng)支持療法作為最基本的康復(fù)方法應(yīng)貫穿康復(fù)訓(xùn)練始終。根據(jù)COPD病人的年齡、體重、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案，總體原則是提供多樣化食物、優(yōu)質(zhì)蛋白、適量糖類。如果病人合并其他基礎(chǔ)代謝性疾病則需進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。Collins等[46]研究顯示，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療可以增強(qiáng)病人肌肉的質(zhì)量和力量，提高活動(dòng)耐力，改善呼吸困難癥狀；Hsieh等[47]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)COPD病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可以降低血液中的二氧化碳水平。低容量、高熱量的營(yíng)養(yǎng)，能較好地滿足病人的飽腹感，產(chǎn)生更低的二氧化碳。陳沖等[48]通過(guò)對(duì)224例COPD病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)活動(dòng)耐力。營(yíng)養(yǎng)支持療法并非僅作用于呼吸肌，還可通過(guò)滿足病人機(jī)體的高代謝水平，增加肌肉供能，從而減少機(jī)體對(duì)肌肉的消耗，增加呼吸肌及輔助肌群的質(zhì)量，提升呼吸肌康復(fù)水平。

6 小結(jié)

呼吸肌疲勞是COPD病人治療、康復(fù)面臨的難題，藥物治療在疾病急性加重期具有優(yōu)勢(shì)，但在穩(wěn)定期效果并不明顯。肺康復(fù)不僅能夠緩解呼吸肌疲勞、改善呼吸困難癥狀、提升運(yùn)動(dòng)耐力和能力、延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量，還可降低COPD病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[49]。但以下幾個(gè)問(wèn)題限制了肺康復(fù)的推廣：①未形成完整、系統(tǒng)的肺康復(fù)訓(xùn)練處方，影響康復(fù)效果；②由于部分病人穩(wěn)定期無(wú)明顯特征及經(jīng)濟(jì)因素，醫(yī)師和病人均未對(duì)肺康復(fù)引起足夠的重視；③康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率、周期等無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；④家庭康復(fù)項(xiàng)目如何能保證病人的訓(xùn)練動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)及康復(fù)效果也是亟待解決的問(wèn)題。未來(lái)可開(kāi)展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，從臨床實(shí)踐中探索最適合病人的個(gè)體化康復(fù)方案，并形成規(guī)范、統(tǒng)一的操作及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；開(kāi)展肺康復(fù)相關(guān)的科普講座，提升醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知；推行家庭責(zé)任制模式，加強(qiáng)醫(yī)師和病人間溝通，提高家庭肺康復(fù)效率，制定全面、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練體系，將肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用到COPD呼吸肌疲勞的防治中。