助產(chǎn)人員正常產(chǎn)程管理實(shí)踐的質(zhì)性研究

王曉嬌，張錚，閔輝，楊燕，顧春怡

WHO調(diào)查顯示，中國的剖宮產(chǎn)量居世界首位，總體剖宮產(chǎn)率為46.2%，其中產(chǎn)時剖宮產(chǎn)占所有剖宮產(chǎn)分娩量的37.3%[1]。全面二孩政策實(shí)施后，累積生育需求集中釋放，高齡高危產(chǎn)婦比例進(jìn)一步增加，成為導(dǎo)致產(chǎn)程干預(yù)和剖宮產(chǎn)率上升的潛在因素[2-3]。正確實(shí)施產(chǎn)程管理并減少不必要的產(chǎn)時干預(yù)，是促進(jìn)正常分娩和優(yōu)化母兒結(jié)局的重要基礎(chǔ)。Zhang等[4]提出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，即重新定義活躍期起點(diǎn)為宮口擴(kuò)張>6 cm；明確第二產(chǎn)程延長的標(biāo)準(zhǔn)(初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程持續(xù)時間由2 h延長至3 h，實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦可延長到4 h)；不再使用警戒線及處理線。為降低剖宮產(chǎn)率，尤其是初次剖宮產(chǎn)率，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”[5]，建議助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)程管理時應(yīng)用新產(chǎn)程處理理念。在新舊產(chǎn)程處理理念交替過程中，多數(shù)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)開展了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用對母兒分娩結(jié)局影響評價(jià)的定量研究[6-7]，而對正常產(chǎn)程管理實(shí)踐狀況的深度剖析尚未見相關(guān)定性研究報(bào)道。本研究通過對上海市3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生展開深入訪談及現(xiàn)場參與式觀察，了解現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)程管理實(shí)踐的關(guān)鍵問題或障礙因素，為持續(xù)完善國內(nèi)正常產(chǎn)程管理服務(wù)機(jī)制、改善產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年4～6月，采用目的抽樣法在上海市3所助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括1所三級甲等?？漆t(yī)院、1所三級甲等綜合醫(yī)院及1所二級甲等綜合醫(yī)院，按照最大差異法，選取機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)人員作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床產(chǎn)科或助產(chǎn)?？乒ぷ?年以上，自愿參與本研究。個人訪談由具備助產(chǎn)專業(yè)背景的研究人員主持，確保討論的充分性。訪談樣本量按照信息飽和而確定，即在分析資料時沒有新主題出現(xiàn)為止。2018年6～9月，采用參與式觀察法，由熟悉助產(chǎn)專業(yè)領(lǐng)域的研究人員擔(dān)任觀察員，在上述3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀察、記錄研究對象的工作內(nèi)容。本研究在獲得研究對象知情同意及倫理委員會審批后進(jìn)行。共調(diào)研助產(chǎn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員16人，其中助產(chǎn)士13人，產(chǎn)科醫(yī)生3人；年齡25～45(33.31±6.12)歲。助產(chǎn)工作年限3～28(10.81±8.11)年；大專學(xué)歷6人，本科7人，碩士以上3人(均為醫(yī)生)；初級職稱6人，中級8人，高級2人；已婚11人，未婚5人。

1.2方法

1.2.1深入訪談法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前向研究對象介紹本研究目的和意義，取得知情同意，全程錄音。訪談核心內(nèi)容圍繞：目前所在機(jī)構(gòu)產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)婦入產(chǎn)房時機(jī)和指征；產(chǎn)時干預(yù)指征或干預(yù)情況；機(jī)構(gòu)支持性分娩服務(wù)項(xiàng)目(如分娩鎮(zhèn)痛、非藥物性鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程活動及體位、陪伴分娩服務(wù)等)；對現(xiàn)階段正常產(chǎn)程管理模式的意見或建議等。訪談時間30～60 min，觀察并適時記錄訪談對象的非語言行為。

1.2.2參與式觀察法 研究者以觀察者角色進(jìn)入研究對象的臨床工作環(huán)境，觀察并記錄研究對象實(shí)施的正常產(chǎn)程實(shí)踐管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的具體標(biāo)準(zhǔn)、流程及內(nèi)容。每次觀察結(jié)束后通過現(xiàn)場筆記和回憶完成記錄。觀察次數(shù)取決于資料飽和的進(jìn)程，本研究共觀察7次，每次2～4 h。

1.2.3資料整理與分析 通過反復(fù)聽取訪談資料錄音，回憶訪談情景，整理成文檔。對每份訪談及觀察記錄編序(護(hù)士以M1～M13編序，產(chǎn)科醫(yī)生以O(shè)1～O3編序)，所有訪談資料和觀察記錄按照Colaizzi七步法分析法[8]進(jìn)行整理分析，采用合眾法，由2名研究者獨(dú)立分析提煉編碼。

2 結(jié)果

2.1入產(chǎn)房管理指征

2.1.1入產(chǎn)房指征寬泛 產(chǎn)婦分娩發(fā)動進(jìn)入產(chǎn)程后在產(chǎn)房接受產(chǎn)程管理，但入產(chǎn)房指征寬泛。O2：“我們醫(yī)院產(chǎn)房收治的(產(chǎn)婦)情況比較雜，如胎膜早破、宮口開2 cm以上、經(jīng)產(chǎn)婦適當(dāng)放松指征至宮口開一指或一指松，先兆早產(chǎn)用藥治療等也經(jīng)常會收進(jìn)(產(chǎn)房)，其實(shí)很多可以在病區(qū)觀察……”M2：“沒有明顯的難產(chǎn)指征(像頭盆不稱之類的)，基本上宮口開到3 cm入產(chǎn)房。瘢痕子宮臨產(chǎn)，如果有強(qiáng)烈試產(chǎn)意愿，宮口開3 cm也是可以進(jìn)產(chǎn)房的?！?/p>

2.1.2入產(chǎn)房時機(jī)過早 因入產(chǎn)房指征寬泛，導(dǎo)致產(chǎn)婦入產(chǎn)房過早、產(chǎn)房內(nèi)暴露時間過長等。M4：“入產(chǎn)房的標(biāo)準(zhǔn)還沒有更新，也會收一些胎膜早破、沒有規(guī)律宮縮的產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房。”M11：“有些產(chǎn)婦僅僅見紅或者宮口開1指也會收入產(chǎn)房，太早進(jìn)來的話休息不好，待的時間長了、進(jìn)展又慢的話，產(chǎn)婦也很焦慮?！?/p>

2.2產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知和執(zhí)行

2.2.1對產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識差異 受訪者對潛伏期和活躍期臨界點(diǎn)的認(rèn)識存在差異，包括宮口擴(kuò)張3 cm、4～6 cm以及6 cm 3種不同情況。O3：“我們使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，宮口擴(kuò)張以6 cm為界?！盡4：“并沒有特別強(qiáng)調(diào)以宮口擴(kuò)張6 cm為活躍期臨界點(diǎn)，還是認(rèn)為宮口開3 cm是活躍期開始?！監(jiān)1：“現(xiàn)在是以宮口開4～6 cm，就考慮進(jìn)入了活躍期。”

2.2.2新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不統(tǒng)一 部分受訪者表示其所在機(jī)構(gòu)已按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施產(chǎn)程管理，另一部分受訪者則表示仍按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。O1：“按新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)來，潛伏期內(nèi)一般每4小時觀察宮縮及宮口擴(kuò)張，進(jìn)入活躍期每2小時1次?！盡5：“雖說已有新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)了，但我們臨床上宮口開3 cm后，還是每2小時進(jìn)行陰道指檢。如果出現(xiàn)2～3個3 cm，醫(yī)生還是會積極處理的。”M2：“還是按照以前的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，新產(chǎn)程是去年才聽說的，還沒按照這個來做?！?/p>

2.3產(chǎn)程干預(yù)角色與內(nèi)容

2.3.1正常產(chǎn)程管理界限不清 產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士往往會共同介入正常產(chǎn)程管理，二者角色任務(wù)缺乏明確分界，在正常產(chǎn)程發(fā)生異常時的轉(zhuǎn)介機(jī)制缺乏清晰路徑。M6：“在正常產(chǎn)程中助產(chǎn)士和醫(yī)生一般都會查宮口、觀察宮縮、做胎心監(jiān)護(hù)。”M9：“通常，產(chǎn)程中醫(yī)生會開醫(yī)囑決定采取的措施，助產(chǎn)士如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，會通知醫(yī)生。但現(xiàn)在產(chǎn)房醫(yī)生資源很多，往往醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異常后就直接處理了?！?/p>

2.3.2正常產(chǎn)程醫(yī)療化干預(yù)傾向 參與式觀察發(fā)現(xiàn)，陰道檢查、連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)、縮宮素靜脈滴注、人工破膜是正常產(chǎn)程管理中頻繁使用的醫(yī)療干預(yù)方式。O2：“所有產(chǎn)婦宮口開2 cm后連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)會更合適，可以更早發(fā)現(xiàn)一些異常，更加及時處理?！監(jiān)1：“這些干預(yù)是為了更好地保障母嬰安全，如果不給予連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，可能容易遺漏異常胎心變化?！盡9：“對于正常未破膜或破膜后胎頭已銜接的產(chǎn)婦，助產(chǎn)士仍然提倡使用多普勒胎心聽診?！?/p>

2.3.3繪制產(chǎn)程圖的爭議 繪制產(chǎn)程圖成為正常產(chǎn)程管理的常規(guī)措施，但產(chǎn)程圖的繪制時機(jī)存在機(jī)構(gòu)差異和服務(wù)提供者個體差異，或是根據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展動態(tài)繪制產(chǎn)程圖，或是在產(chǎn)婦陰道分娩結(jié)束后再補(bǔ)充繪制產(chǎn)程圖，對產(chǎn)程圖繪制的意義存在較大爭議。O3：“宮口開2 cm后畫產(chǎn)程圖，但感覺指導(dǎo)意義不大。”M6：“臨產(chǎn)后會作產(chǎn)程圖，可以直觀了解產(chǎn)程的進(jìn)展趨勢，挺好的?！?/p>

2.4分娩支持性服務(wù)

2.4.1分娩支持性服務(wù)項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了包括助產(chǎn)士產(chǎn)時陪伴分娩、產(chǎn)程自由體位、非藥物性鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、新生兒早接觸等分娩支持性服務(wù)項(xiàng)目，但支持性服務(wù)的覆蓋可及度有待進(jìn)一步提高。M11：“陪伴分娩、自由體位、無痛分娩……對產(chǎn)婦而言都是非常需要的……我們盡量提供吧。但有時候，助產(chǎn)士要負(fù)責(zé)好幾個待產(chǎn)婦，很難做到一對一服務(wù)?！盡12：“我們醫(yī)院有無痛分娩，但還沒開展產(chǎn)時陪伴分娩服務(wù)?！?/p>

2.4.2分娩支持性服務(wù)提供方式 助產(chǎn)士是分娩支持性服務(wù)的主要提供者，但受訪者對助產(chǎn)士能否勝任主導(dǎo)正常產(chǎn)程管理的意見不一致。M7：“正常產(chǎn)程中的支持服務(wù)可以由我們主要負(fù)責(zé)啊!助產(chǎn)士的支持和專業(yè)意見對產(chǎn)婦很重要?！監(jiān)2：“(助產(chǎn)士)她們完全可以，很早以前的老助產(chǎn)士都是拉產(chǎn)鉗的，現(xiàn)在雖然不拉(產(chǎn)鉗)了，但一般(正常)的產(chǎn)程管理都是沒問題的”。O3：“(助產(chǎn)士主導(dǎo))不太可行吧，(產(chǎn)科)醫(yī)生肯定一直要在，因?yàn)闀霈F(xiàn)高危情況。”

2.5障礙因素

2.5.1組織管理因素 人力資源、環(huán)境設(shè)施、薪酬待遇、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等是影響以產(chǎn)婦為中心的分娩支持性服務(wù)利用和正常產(chǎn)程管理服務(wù)推進(jìn)的障礙因素。M1：“我們醫(yī)院助產(chǎn)士都是功能制護(hù)理，她們有自己的分管崗位，很難全部開展連續(xù)性一對一照護(hù)?！監(jiān)2：“從產(chǎn)婦的角度需要獲取更多的支持性服務(wù)，但(她們的)經(jīng)濟(jì)承受能力受一定限制?！盡13：“環(huán)境布置要溫馨，還有配備促進(jìn)正常產(chǎn)程的設(shè)施，如分娩球、按摩珠、導(dǎo)樂車等?！?/p>

2.5.2專業(yè)能力因素 除組織管理外部因素外，人員資質(zhì)、專業(yè)技能以及溝通協(xié)作能力是影響分娩支持性服務(wù)利用和促進(jìn)正常產(chǎn)程管理實(shí)踐的內(nèi)部障礙因素。M10：“正常產(chǎn)程管理對助產(chǎn)士的能力要求很高，她們的資質(zhì)和技術(shù)水平對產(chǎn)程安全起很大作用，和醫(yī)生、產(chǎn)婦或家屬都需要很好的溝通協(xié)作?！?/p>

3 討論

3.1推動指南落地，制訂正常產(chǎn)程管理實(shí)踐規(guī)范 正常產(chǎn)程是指頭位、自然臨產(chǎn)的低危孕產(chǎn)婦，其母兒狀況良好、分娩進(jìn)展順利的過程[9]。正常產(chǎn)程管理應(yīng)側(cè)重于支持分娩的自然生理過程，同時能夠識別潛在的產(chǎn)程異常問題[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦入產(chǎn)房指征寬泛、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致入產(chǎn)房時機(jī)過早。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會及WHO等權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南均明確提出，衛(wèi)生服務(wù)提供者應(yīng)延遲足月低危孕婦入產(chǎn)房的時間至宮口擴(kuò)張4 cm以上或活躍期后[10-12]。與活躍期入產(chǎn)房者相比，在產(chǎn)程潛伏期入產(chǎn)房會增加產(chǎn)科醫(yī)療干預(yù)(如硬膜外鎮(zhèn)痛、縮宮素使用以及剖宮產(chǎn))[13]。因此，醫(yī)院管理者及產(chǎn)科服務(wù)提供者需制訂正常產(chǎn)程管理規(guī)范，宣傳及解讀“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)”，推動“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)”指南落地，提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員正常產(chǎn)程管理的意識。

3.2積極促進(jìn)分娩體驗(yàn)，避免正常產(chǎn)程管理醫(yī)療化傾向 本研究受訪的助產(chǎn)士普遍認(rèn)為，助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生在正常產(chǎn)程管理中的角色職能界限及層級的清晰度不夠，缺乏正常產(chǎn)程發(fā)生異常時的明確轉(zhuǎn)介機(jī)制，表現(xiàn)為以產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)的產(chǎn)程管理模式[14]。國外學(xué)者提出，產(chǎn)科醫(yī)療主導(dǎo)的服務(wù)體系增加了產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)的使用，忽略了女性分娩發(fā)動、生育本能及其感受體驗(yàn)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)、人工破膜、縮宮素滴注是正常產(chǎn)程管理中頻繁使用的醫(yī)療干預(yù)，與Huet等[16]的研究報(bào)道相符。國外多項(xiàng)研究表明，產(chǎn)時醫(yī)療干預(yù)的使用(如人工破膜、縮宮素及連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)等)不能有效降低剖宮產(chǎn)率和改善母嬰健康結(jié)局，而且還增加醫(yī)療費(fèi)用[17-18]。因而，在正常產(chǎn)程管理中，應(yīng)避免過度干預(yù)，注重產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)對母胎狀況的嚴(yán)密觀察、動態(tài)評估和實(shí)時記錄，在充分評估和權(quán)衡利弊后，必要時采取有關(guān)干預(yù)措施，以促進(jìn)正常產(chǎn)程進(jìn)展，保障母嬰安全。

3.3克服障礙因素，促進(jìn)正常產(chǎn)程管理實(shí)踐 本研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定范圍內(nèi)提供了包括產(chǎn)時陪伴分娩、第一或第二產(chǎn)程自由體位、藥物性和非藥物性分娩鎮(zhèn)痛等產(chǎn)時支持性服務(wù)項(xiàng)目，但由于助產(chǎn)士人力資源條件受限等原因?qū)е孪鄳?yīng)支持服務(wù)受益群體的覆蓋度仍不全面，從而對女性分娩體驗(yàn)構(gòu)成不利影響。分娩的環(huán)境設(shè)施、助產(chǎn)士的薪酬待遇、分娩服務(wù)費(fèi)用對產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等是組織管理層面上影響分娩支持性服務(wù)利用及正常產(chǎn)程管理服務(wù)推進(jìn)的障礙因素。因此，改善助產(chǎn)資源配置和支持性環(huán)境，進(jìn)一步增加產(chǎn)時支持性服務(wù)的覆蓋度和可及性，才能提高產(chǎn)婦產(chǎn)程體驗(yàn)及分娩舒適度。

產(chǎn)科服務(wù)提供者的資質(zhì)、專業(yè)技能以及溝通協(xié)作等專業(yè)能力，也是分娩支持性服務(wù)利用和正常產(chǎn)程管理實(shí)踐的障礙因素，與竇珊珊等[19]研究報(bào)道相符。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者及服務(wù)提供者應(yīng)不斷優(yōu)化分娩支持性服務(wù)的提供過程，為滿足產(chǎn)婦分娩需求和改善分娩體驗(yàn)提供有利的實(shí)施條件。

3.4注重助產(chǎn)人員能力培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)護(hù)合作模式 WHO和國際助產(chǎn)士聯(lián)盟等權(quán)威機(jī)構(gòu)對“助產(chǎn)士是正常妊娠分娩服務(wù)的主要提供者”已形成國際共識[20]；但在本研究中，不同受訪對象對助產(chǎn)士能否主導(dǎo)正常分娩的意見存在分歧，多數(shù)受訪助產(chǎn)士表示能夠勝任正常產(chǎn)程管理，而受訪的部分產(chǎn)科醫(yī)生則對此表現(xiàn)出懷疑態(tài)度。一方面，這可能與目前國內(nèi)產(chǎn)程管理模式以產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)有關(guān)，另一方面也意味著助產(chǎn)士的產(chǎn)時服務(wù)能力有待持續(xù)提高，包括正常產(chǎn)程的觀察和分娩照護(hù)能力、對產(chǎn)程中高危因素的及時識別和轉(zhuǎn)介，增進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士之間的溝通協(xié)作，獲取產(chǎn)科醫(yī)生的信任和支持，以期真正能夠形成“以助產(chǎn)士主導(dǎo)正常產(chǎn)程，產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)高危及異常分娩”的產(chǎn)時保健服務(wù)模式。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，上海市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常產(chǎn)程中入產(chǎn)房指征不同，對產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知及執(zhí)行存在差異，分娩支持性服務(wù)項(xiàng)目有待普及等。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)管理者和分娩服務(wù)提供者需要充分評估并克服影響分娩支持性服務(wù)利用和推進(jìn)正常產(chǎn)程管理實(shí)踐的障礙因素，強(qiáng)調(diào)正常產(chǎn)程管理模式，提高產(chǎn)時服務(wù)質(zhì)量效率，幫助產(chǎn)婦獲取積極的分娩體驗(yàn)。