維持性血液透析患者容量管理的最佳證據(jù)總結(jié)

王爽，黃海燕，呂芳芳，張玉曼，祝筠

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病患者最主要的腎臟替代治療方式。在透析間期，衰竭的腎臟不能將多余的水分及代謝廢物排出，患者需要嚴(yán)格限制飲食及液體攝入，控制體液容量。據(jù)調(diào)查，46%～76% MHD患者存在容量超負(fù)荷[1-4]。容量超負(fù)荷易導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血壓、心力衰竭[5-6]，同時(shí)導(dǎo)致治療時(shí)單位時(shí)間脫水量增加，引起透析中低血壓及肌肉痙攣等并發(fā)癥，從而發(fā)生透析不充分。Flythe等[7]研究表明，長(zhǎng)期容量超負(fù)荷與患者全因死亡率和心血管病死率相關(guān)。日本透析治療協(xié)會(huì)指出，監(jiān)測(cè)MHD患者體質(zhì)量，限制鈉水?dāng)z入，有利于改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量[8]。如何對(duì)MHD患者進(jìn)行容量管理，提高患者液體攝入依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生成為亟待解決的問(wèn)題。雖然我國(guó)發(fā)布了《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[9]，但涵蓋的關(guān)于MHD患者容量管理的內(nèi)容尚不完善，沒(méi)有明確的可操作性規(guī)范。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外MHD患者容量管理的相關(guān)研究，運(yùn)用循證的方法總結(jié)最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員提供借鑒。

1 資料與方法

1.1檢索策略 以“maintenance hemodialysis/hemodialysis/hematodialysis/haemodialysis/blood purification”“end stage renal disease/end stage kidney disease/chronic kidney disease”“volume/fluid/weight/dry weight”為英文關(guān)鍵詞；以“維持性血液透析/血液透析/透析/血透/血液凈化”“終末期腎臟病/慢性腎臟病/腎臟病”“容量/液體/體重/干體重/體液/體質(zhì)量”為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)網(wǎng)站(RANO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、國(guó)際指南圖書(shū)館(GIN)、中國(guó)指南網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(Embase)、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)(CINAHL)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及美國(guó)腎臟病基金會(huì)、日本透析治療學(xué)會(huì)、改善全球腎臟病預(yù)后組織、歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐、澳大利亞腎病指南委員會(huì)網(wǎng)站，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年10月20日。

1.2證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為MHD患者，年齡>18歲；涉及到容量、體液平衡、體質(zhì)量管理的臨床決策、指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專(zhuān)家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為妊娠期患者；研究計(jì)劃書(shū)或報(bào)告書(shū)、摘要。

1.3證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①指南質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)[10-11]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。②專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。③系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)量表[13]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。④證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)總結(jié)追溯其納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的研究類(lèi)型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具。

1.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名接受過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究成員根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型應(yīng)用相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)無(wú)法確定是否納入的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致時(shí)，由第3名接受過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者介入，最終達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本文遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。由于本研究2篇臨床決策來(lái)源于UpToDate且更新時(shí)間較新，故未進(jìn)一步追溯原始研究。

1.5證據(jù)的分級(jí)及推薦級(jí)別 成立證據(jù)小組，成員包括2名循證護(hù)理專(zhuān)家，2名血液透析專(zhuān)科護(hù)士，1名臨床護(hù)理管理者。證據(jù)小組共同商議并采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[14]確定證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5，并根據(jù)證據(jù)的FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義和有效性)，將推薦強(qiáng)度劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究共納入文獻(xiàn)12篇，包括臨床決策2篇[15-16]，來(lái)源于UpToDate；指南6篇[8，17-21]，來(lái)源于CBM、英國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)、美國(guó)腎臟病基金會(huì)、NICE、日本透析治療學(xué)會(huì)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[22]，來(lái)源于PubMed；證據(jù)總結(jié)2篇[23-24]，來(lái)源于JBI；專(zhuān)家共識(shí)1篇[9]，來(lái)源于醫(yī)脈通。通過(guò)2篇證據(jù)總結(jié)追溯1篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究[25],1篇觀察性研究[26],2篇隨機(jī)對(duì)照研究[27-28]，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29-31]。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 ①指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究共納入6篇指南[8，17-21]，2篇指南[19-20]為強(qiáng)推薦，1篇指南[21]開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性領(lǐng)域得分<60%，1篇指南[18]編撰的獨(dú)立性領(lǐng)域得分<60%，1篇指南[8]牽涉人員、指南開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性領(lǐng)域得分<60%，1篇指南[17]牽涉人員、指南開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性、指南編撰的獨(dú)立性領(lǐng)域得分<60%。②專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究納入1篇專(zhuān)家共識(shí)[9]，除條目2與條目5評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚、條目6評(píng)價(jià)結(jié)果為否外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果都為是，經(jīng)研究小組討論，準(zhǔn)予納入。③系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]條目10評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果都為“是”；系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29]條目4評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚，條目5評(píng)價(jià)結(jié)果為否，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30]條目5評(píng)價(jià)結(jié)果為否，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；系統(tǒng)評(píng)價(jià)[31]條目1、條目5評(píng)價(jià)結(jié)果為否，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。4篇均納入。④原始研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。1篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究[25]條目3評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚，條目5評(píng)價(jià)結(jié)果為否，條目6評(píng)價(jià)結(jié)果為不適用，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。1篇觀察性研究[26]條目1評(píng)價(jià)結(jié)果為否，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。2篇隨機(jī)對(duì)照研究[27-28]條目3、條目4評(píng)價(jià)結(jié)果為偏倚高風(fēng)險(xiǎn)，其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為低風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)匯總 在評(píng)估與監(jiān)測(cè)、鈉水限制、容量超負(fù)荷處理、提高患者依從性4個(gè)方面形成14條最佳證據(jù)，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1評(píng)估與監(jiān)測(cè) 評(píng)估與監(jiān)測(cè)患者液體狀態(tài)是容量管理的第一步。本研究推薦建立以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行容量管理，Anderson等[32]研究也發(fā)現(xiàn)，患者參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策能力得到提高，患者的生活質(zhì)量得到改善。由于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等的變化會(huì)影響體液平衡，故本研究推薦，病情穩(wěn)定的患者每2周進(jìn)行1次容量評(píng)估[9]。容量評(píng)估的方法尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，臨床評(píng)估法存在主觀性強(qiáng)、測(cè)量準(zhǔn)確性不高等缺陷[9]。近年來(lái)，醫(yī)護(hù)人員尋求用客觀方法來(lái)輔助臨床評(píng)估，但尚未統(tǒng)一。有研究指出，生物電阻抗分析與相對(duì)血漿容量監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單、可較全面地反映身體體液分布，并可以改善患者的心臟功能與血壓狀況[21-22]。早期的體質(zhì)量監(jiān)測(cè)對(duì)容量管理具有重要意義，中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南指出，患者在透析間期把體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在合理范圍內(nèi)，可最大限度地減少患者體內(nèi)容量波動(dòng)以及對(duì)心血管系統(tǒng)的沖擊[17]。楊曉莉等[33]研究發(fā)現(xiàn)，患者透析間期體質(zhì)量增加的主要影響因素包括透析齡、干體重和液體攝入知識(shí)、居住條件，醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況，制定有針對(duì)性的個(gè)性化體質(zhì)量監(jiān)測(cè)方案，提高患者監(jiān)測(cè)依從性。

3.2鈉水限制 限制鈉鹽攝入是減少患者液體攝入、保持容量平衡的首要方法。本研究推薦每日鈉攝入量<5 g，并以<3 g為宜[8，17，19]。有研究指出，無(wú)尿患者若每次攝取8 g食鹽，則需攝入1 000 mL液體才能將血清鈉濃度保持在正常水平[34]。可見(jiàn)，鈉鹽攝入與液體攝入量呈正相關(guān)，在不限制鈉鹽的情況下限制液體攝入是不可靠的。本研究建議透析前血鈉<135 mmol/L的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量[8，17]，當(dāng)患者口渴時(shí)可通過(guò)口含冰塊或硬質(zhì)無(wú)糖糖果、檸檬水漱口、使用烏梅噴霧劑等方法改善口腔狀態(tài)[35-36]。

3.3容量超負(fù)荷處理 臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的容量狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者存在容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通反饋，酌情調(diào)整透析方案。本研究建議強(qiáng)化超濾脫水，但應(yīng)注意超濾量與超濾速率，在4～12周緩慢緩解容量狀態(tài)[8，17-19]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，血液透析患者的超濾速率>13 mL/(kg·h)，全因死亡和心血管病死的風(fēng)險(xiǎn)增大[37]，因此，建議超濾速率≤15 mL/(kg·h)[8]。降低超濾速率的同時(shí)確保適當(dāng)?shù)拟c平衡。有證據(jù)表明，在血液透析期間不充分的鈉去除會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷，標(biāo)準(zhǔn)的138或140 mEq/L透析鈉處方可能不適合所有患者[38]。一方面，透析液鈉含量過(guò)高會(huì)導(dǎo)致透析過(guò)程中鈉去除不足，透析間期體質(zhì)量增加過(guò)多，容量負(fù)荷過(guò)重，需要更高的超濾指標(biāo)。另一方面，透析液鈉含量過(guò)低造成患者透析過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)，使用個(gè)性化透析鈉濃度即通過(guò)測(cè)定患者3次透析前血鈉水平計(jì)算其平均血鈉濃度，乘以95%得出的透析鈉濃度或進(jìn)行可調(diào)鈉透析可改善患者的容量負(fù)荷狀態(tài)[39-40]。另外，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察患者在透析過(guò)程中的反應(yīng)，可通過(guò)變更透析模式，如延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率、低溫透析、序貫透析及單純超濾等方式盡可能清除多余的水、鈉，緩解患者容量負(fù)荷過(guò)重的狀態(tài)[8-9，16-19]。

表1 MHD患者容量管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3.4提高患者依從性 MHD患者的依從性與自我管理能力直接影響透析治療效果與長(zhǎng)期生存率，建議以患者為教育重點(diǎn)，家庭成員及照顧者為輔助，給予患者個(gè)性化的健康教育，同時(shí)注意評(píng)估患者的心理狀況[8，18，20，23-24]。可利用正念減壓法[41]、基于認(rèn)知負(fù)荷理論的健康教育模式[42]以及基于App監(jiān)測(cè)患者透析間期體質(zhì)量[43]等多樣化的教育方式與豐富的教育內(nèi)容，提高健康教育效果，從而提高患者的依從性。其中，自我效能訓(xùn)練為限制患者液體攝入最有效的干預(yù)方法[23-24]。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)行為階段護(hù)理模式[44]及同伴教育[45]等方式提高患者的自我效能，以期對(duì)患者容量管理產(chǎn)生積極影響。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了14條MHD患者容量管理的最佳證據(jù)，但證據(jù)大多來(lái)源于國(guó)外，國(guó)內(nèi)研究的參考文獻(xiàn)也多為國(guó)外的指南，目前尚缺乏本土化的研究證據(jù)，還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由于受到不同醫(yī)療環(huán)境、文化背景的影響，在應(yīng)用證據(jù)時(shí)還需考慮醫(yī)院的特點(diǎn)和工作環(huán)境，結(jié)合患者的意愿，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進(jìn)行本土化調(diào)適后應(yīng)用于臨床，促進(jìn)最佳證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。