品管圈在縮短急性腦梗死靜脈溶栓用藥時(shí)間的應(yīng)用

陳亞芳

（蘇州大學(xué)附屬常州市腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 常州 213000）

0 引言

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病。目前其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長(zhǎng)的治療費(fèi)用成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。在時(shí)間窗內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是改善腦梗死患者結(jié)局最有效的治療措施，且溶栓時(shí)間越短，獲益越大。入院至溶栓時(shí)間（door to needle time，DNT）是評(píng)價(jià)腦梗死急救體系和溶栓流程的一個(gè)重要指標(biāo)。目前我國(guó)急性腦梗死患者的DNT時(shí)間普遍超過(guò)60 min，嚴(yán)重影響了患者的救治效果[3]。品管圈活動(dòng)作為一種質(zhì)量控制措施，近幾年被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理[4]。針對(duì)腦梗死患者DNT時(shí)間太長(zhǎng)的現(xiàn)象，我院積極開(kāi)展品管圈實(shí)踐活動(dòng)，進(jìn)一步優(yōu)化了急診溶栓流程，使急性腦梗死患者平均DNT時(shí)間控制在60 min以?xún)?nèi)[5-7]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取本院2017年1月至2018年12月住院的共41例急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床診斷均為急性腦梗死；②患者發(fā)病時(shí)間小于4.5小時(shí)；③患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓高于180/100 mmHg；②既往有顱內(nèi)出血；③合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④近三月有嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)；⑤已知出血體質(zhì)或應(yīng)用抗凝血藥且APTT高于正常值。⑥血糖低于2.8 mmol/l或高于22.2 mmol/l。以品管圈實(shí)施（2018年1月）為界限，患者分成觀察組22例和對(duì)照組19例。觀察組中男14例，女8例；年齡39-85歲，平均（59.05±2.86）歲，發(fā)病時(shí)間1-4.5小時(shí)，平均（2.1±1.8）小時(shí)。對(duì)照組男13例，女6例；年齡36-84歲，平均（60.37±3.02）歲；發(fā)病時(shí)間1-4.5小時(shí)，平均（2.2±1.6）h。一般資料進(jìn)行兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的溶栓流程進(jìn)行治療。觀察組應(yīng)用品管圈活動(dòng)實(shí)施后的溶栓流程。主要內(nèi)容如下：

1.2.1 品管圈小組成員：本小組共由8位成員組成，其中神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師4名，急診科醫(yī)師2名，急診科護(hù)士2名。

1.2.2 現(xiàn)狀與原因分析：通過(guò)對(duì)照組現(xiàn)有資料的分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組DNT平均時(shí)間為（69.47±20）min，與國(guó)際推薦的DNT60 min差距較大。而造成溶栓延誤的原因主要有：溶栓流程制定不規(guī)范，溶栓藥交費(fèi)及取藥時(shí)間較長(zhǎng)、急診相關(guān)檢查檢驗(yàn)等待時(shí)間延誤、溝通時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。

1.2.3 設(shè)定目標(biāo)：根據(jù)現(xiàn)狀，設(shè)定實(shí)施品管圈活動(dòng)目標(biāo)值：DNT平均時(shí)間縮短到60 min內(nèi)。

1.2.4 制定對(duì)策：通過(guò)原因分析，圈內(nèi)成員討論后制定以下6條改善措施：①進(jìn)一步完善時(shí)間窗內(nèi)的急性腦梗死患者的就診綠色通道。②在患者送達(dá)到急診室后，對(duì)疑診腦梗死患者立刻請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診、并通知CT室做好檢查準(zhǔn)備；③在家屬簽署知情同意書(shū)后，先給藥再交費(fèi)，避免排隊(duì)交費(fèi)取藥耽擱時(shí)間。④對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行溶栓藥物應(yīng)用培訓(xùn)?；颊叩竭_(dá)急診室后，立即完成生命體征采集、靜脈輸液管道開(kāi)通及抽血等工作。⑤血標(biāo)本由護(hù)士直接送往急診檢驗(yàn)科，優(yōu)先化驗(yàn)。CT檢查轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)附有溶栓綠色標(biāo)識(shí)，由醫(yī)護(hù)人員陪同優(yōu)先檢查。⑥對(duì)接診醫(yī)師溝通技巧培訓(xùn)，讓溝通簡(jiǎn)潔明了、重點(diǎn)突出溶栓利弊，縮短溝通時(shí)間。

1.2.5 溶栓藥物及使用方法：溶栓使用的rt-PA商品名為“愛(ài)通立”，由德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，用量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，先靜脈團(tuán)注總劑量的10%（1 min），其余90%靜脈泵入（60 min）。

1.3 觀察數(shù)據(jù)。登記品管圈活動(dòng)實(shí)施前后兩組的DNT時(shí)間，并記錄DNT≤60 min患者的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用檢χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組DNT為（57.95±15.47）min，對(duì)照組為（69.47±20）min，DNT≤60min患者例數(shù)的組間比較見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組DNT≤60 min患者例數(shù)比較

3 討論

急性腦梗死是常見(jiàn)病、多發(fā)病，預(yù)后普遍較差。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[10-11]已表明，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)為急性腦梗死靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療的最佳時(shí)間窗。研究[12-14]顯示，發(fā)病到靜脈溶栓的時(shí)間每縮短1 min，急性腦梗死患者無(wú)殘疾生存期平均增加1.8 d。在傳統(tǒng)的急診溶栓流程中，由于相關(guān)科室及人員溝通配合不夠以及患者家屬方面的因素，導(dǎo)致院內(nèi)延誤時(shí)間太長(zhǎng)，影響了溶栓的最佳療效。而本研究則通過(guò)品管圈活動(dòng)來(lái)改進(jìn)急性腦梗死患者溶栓流程中的不足之處。結(jié)果顯示：觀察組DNT為（57.95±15.47）min，與對(duì)照組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中溶栓時(shí)間≤60 min的患者例數(shù)為16例，占比為72.7%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明品管圈活動(dòng)可以縮短急性腦梗死患者的溶栓等待時(shí)間，讓更多的患者能夠在最佳的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療[15-17]。綜上，品管圈活動(dòng)進(jìn)一步完善了急性腦梗死溶栓流程，強(qiáng)化了相關(guān)科室及人員的專(zhuān)業(yè)配合力度，DNT時(shí)間顯著縮短，在60min內(nèi)溶栓患者的比例也顯著增多。