應(yīng)用PDCA 護理循環(huán)模式降低本中心體外受精過程中胚胎污染發(fā)生比例

羅敏潔，徐柔華

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖中心，廣東 廣州 510000）

0 引言

體外受精過程中胚胎污染是比較少見的，一旦發(fā)生常導(dǎo)致胚胎死亡，IVF失敗。國內(nèi)朱桂金等報道胚胎污染發(fā)生比例為0.51%（11/2174）[1]，劉見橋等報道胚胎污染發(fā)生比例為0.1%-0.14%[2]，國外報道胚胎污染發(fā)生比例為0.1%-1%[3]，本中心發(fā)生平均比例為0.22%（2009-2018年）（見表1）。本中心2019年4-6月胚胎污染比例為0.31%，上升0.09%，因而引起科室重視，成立PDCA小組希望改善體外受精過程中胚胎污染預(yù)防的措施，將胚胎污染發(fā)生比例降低0.1%，降至0.22%以下。

1 Plan（計劃）

1.1 原因分析。2019年4-6月，本中心共實行962個IVF周期，發(fā)生胚胎污染3例，發(fā)生比例為0.31%。發(fā)生胚胎污染后，分別將精液、卵泡液、培養(yǎng)液送細菌培養(yǎng)，得出卵泡液污染1例；精液污染2例；培養(yǎng)液污染3例；分析污染主要來源培養(yǎng)液1例（33.3%），精液2例（66.7%）。精液污染原因分析見圖1。

1.2 根據(jù)原因制定措施計劃

1.2.1 針對男方的預(yù)防（精液來源污染的預(yù)防）：①加強衛(wèi)生講解和指導(dǎo)；②清洗會陰部/陰莖/雙手；③多飲水排尿以減少細菌數(shù)。

圖1 精液污染原因分析

1.2.2 醫(yī)護人員：①加強IVF實驗室人員的無菌意識培訓(xùn)；②護士規(guī)范化培訓(xùn)；③污染病例特殊標(biāo)記，做好預(yù)防措施。

1.2.3 無菌物品的質(zhì)控：①增加培養(yǎng)液質(zhì)控頻率；②加強無菌物品質(zhì)控。

1.2.4 管理方法：①完善并落實取精制度；②制訂發(fā)生胚胎污染的管理制度；③制訂并學(xué)習(xí)胚胎污染挽救措施。

1.2.5 環(huán)境的質(zhì)控：①制訂并落實手術(shù)室/培養(yǎng)室環(huán)境質(zhì)控制度；②加強無菌箱的無菌質(zhì)控。

2 Do（實施）

2.1 人員培訓(xùn)

（1）男方方面：因為精液為主要污染源，Boucher等研究表明，面對面口頭講解和咨詢與單純讓患者閱讀書面的提示，前者精液中培養(yǎng)得到的細菌陽性率和細菌種類都顯著低于后者[4]；也有報道提出取精前讓男方做好會陰皮膚清洗，多飲水排空尿液，取精時注意雙手清潔、手衛(wèi)生消毒，有助于減少菌精癥[5-6]，減少胚胎污染。因此本中心除了書面資料閱讀外，增加了以下措施：①制作了“取精注意事項”視頻，方便男方隨時觀看；②扳機日及取卵日加強對男方口頭講解和指導(dǎo)，突出重點，引起重視；③取卵日前一天讓男方做好個人衛(wèi)生清潔，取精前多喝水，排空尿液；④將“7步洗手法”貼于洗手池上方，以加強男方洗手規(guī)范；⑤以提問的方式驗證男方對宣教內(nèi)容的認(rèn)知度。

（2）醫(yī)務(wù)人員方面：加強IVF實驗室工作人員的無菌意識，定期抽查做手衛(wèi)生細菌培養(yǎng)并記錄；制定標(biāo)準(zhǔn)化流程（SOP），包括“精液處理標(biāo)準(zhǔn)化流程”“常規(guī)體外授精標(biāo)準(zhǔn)化流程”等，嚴(yán)格執(zhí)行。

2.2 環(huán)境。①減少隨身行李進入取精室，以免影響層流，增加細菌數(shù)；②每日做好取精室、洗精室、操作臺的清潔衛(wèi)生消毒，每月做細菌培養(yǎng)并記錄；③完善上墻資料，指引男方正確取精。

2.3 優(yōu)化流程。組織科室所有人員學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新知識，制定發(fā)生胚胎污染的管理制度及挽救措施。

2.4 物品。①確保無菌取精杯有效期；教會男方懷疑取精杯污染后的處理方法，懷疑污染及時更換取精杯；②增加培養(yǎng)液質(zhì)控頻率，并做好登記；③增加免洗手消毒凝膠供男方洗手后進行手衛(wèi)生消毒，以減少細菌數(shù)。

2.5 落實執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度；定期質(zhì)控并做好記錄。

3 Check（效果確認(rèn)）

2019年7-9月，本中心共實行898個IVF周期數(shù)，發(fā)生胚胎污染1例（表3），發(fā)生比例為0.11%，與實施前對比下降0.2%，完成預(yù)期目標(biāo)。

表1 2009-2018年污染匯總表

表2 2019年4-6月胚胎污染

表3 2019年7-9月胚胎污染

4 Action（總結(jié)）

①制定適合本中心的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)流程（SOP），嚴(yán)格執(zhí)行；②定期組織學(xué)習(xí)討論，不斷完善補充流程。③每月自查，定期監(jiān)控，統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，及時作好調(diào)整改進。④做好夫妻雙方宣教，宣教內(nèi)容突出重點，可使用工具、視頻、上墻資料反復(fù)提醒、加深患者的理解記憶。

導(dǎo)致胚胎污染主要為卵泡液、精液及培養(yǎng)液，其中精液是胚胎污染的主要來源[7]。通過本次PDCA護理循環(huán)模式，經(jīng)過一系列改善措施，本中心體外受精過程中的胚胎污染的發(fā)生比例下降，改善由此而導(dǎo)致的移植取消率，避免造成患者的心理和經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)及與醫(yī)患上的糾紛。