改良JAPAS截骨治療陳舊性Lisfranc復(fù)合體損傷繼發(fā)僵硬高弓畸形

陳宇 張暉 李亞星 鄧偉 劉熹 秦博泉 任毅 吳仕舟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷多為高能量損傷，不僅損傷Lisfranc關(guān)節(jié)，還常累及跖骨、跗骨以及骨間韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織[1]。常表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨折脫位、軟組織開放傷以及血管神經(jīng)損傷[2]。早期的復(fù)位固定或關(guān)節(jié)融合手術(shù)都能獲得良好的臨床結(jié)果[3]。但倘若早期因軟組織危象或感染等多種因素未得到妥善處理，繼而就會發(fā)展為陳舊性損傷，使得跖列關(guān)系紊亂，形成中足高弓或者平足，同時伴隨著前足的內(nèi)收或者外展[4,5]。既往的文獻報道對于陳舊的Lisfranc骨折采用關(guān)節(jié)融合術(shù)[6]，獲得了良好的結(jié)果。但對于陳舊的Lisfranc復(fù)合體損傷繼發(fā)僵硬高弓的患者來說，不僅有Lisfranc骨折脫位，也存在中足足弓的異常，單純的跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)不能解決中足高弓的畸形，繼而改變了足部生物力學(xué)關(guān)系導(dǎo)致前足以及后足的疼痛、畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，治療非常棘手。本課題組基于陳舊Lisfranc損傷后繼發(fā)僵硬高弓畸形的病理以及JAPAS提出的治療前足馬蹄畸形的手術(shù)方法，提出并采用改良的中足截骨策略（改良的JAPAS截骨）治療了21例不同程度單足陳舊性Lisfranc復(fù)合體損傷繼發(fā)僵硬高弓畸形，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的陳舊性Lisfranc復(fù)合體損傷且合并僵硬高弓畸形（負(fù)重側(cè)位X線片上測量的Meary角大于5°、中足畸形頂點CORA點在中足平面及中足平面喪失活動度）；②保守治療無效，且接受截骨內(nèi)固定手術(shù)；③隨訪資料完整，隨訪時間超過1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時小于3周的Lisfranc骨折脫位或陳舊Lisfranc復(fù)合體損傷伴平足畸形；②入院時已確診感染或者因皮膚軟組織條件差無法行內(nèi)固定手術(shù)；③年齡較大或者合并多種內(nèi)科疾病無法采用手術(shù)治療；④Lisfranc復(fù)合體損傷伴有嚴(yán)重的僵硬型后足或者小腿畸形，需要輔助多種矯形術(shù)式。

1.2 研究對象

2014年1月至2016年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院共收治陳舊性Lisfranc復(fù)合體損傷繼發(fā)高弓畸形患者29例。依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終21例患者納入本研究。其中男13例，女8例，年齡29～55歲，平均年齡（41.9±12.9）歲。均為單足，右足14例，左足7例，手術(shù)時患足皮膚均完整無破潰。損傷原因：高墜傷8例，交通傷9例，重物壓傷4例。受傷至本次就診時間為3.0～10.1個月，平均（4.7±0.9）個月。所有患者均因走路時疼痛、不能持續(xù)負(fù)重而就診，入院均行患足負(fù)重正、側(cè)、斜位X線及三維CT檢查。Myerson分類A類7例，B類4例，C類10例。所有患者根據(jù)Meary線測量分型（圖1）均為中足高弓畸形，且均為僵硬型，正、側(cè)位距骨第一跖骨角（Meary角）平均為（17.2±5.1）°、（32.8±6.9）°。4例患者出現(xiàn)爪形趾畸形，5例患者合并踝跖屈畸形，平均背伸角度為（-12.6±6.2）°。1例患者合并脛神經(jīng)損傷，3例患者合并腓深神經(jīng)損傷，2例患者合并腓腸神經(jīng)損傷。21例患者中吸煙4例，糖尿病患者2例。

圖1 術(shù)前X線片測量Meary角

1.3 手術(shù)方法

患者于全身麻醉下進行手術(shù)，取仰臥位，同側(cè)臀部下方墊高，大腿近端放置止血帶，控制壓力在240～260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中內(nèi)固定選用3.5系統(tǒng)中足鎖定接骨板（美國Wright公司）。

1.3.1 中足畸形矯正：患者均于足背正中行6 cm長的縱向切口。銳性分離拇長伸肌腱和趾長伸肌腱，在其間探查分離足背動脈及腓深神經(jīng)予以保護。首先根據(jù)術(shù)前X線片確定中足畸形在冠矢狀面的頂點（CORA點），用電鋸或骨鑿與骨刀按下面方法做“V”形截骨：“V”形截骨線的內(nèi)側(cè)邊起始于內(nèi)側(cè)楔骨，緊靠第一楔跖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；外側(cè)邊則位于骰骨，在第五骰跖關(guān)節(jié)的稍遠(yuǎn)側(cè)將這兩條截骨線向遠(yuǎn)側(cè)延長相交于足中線上、高弓足畸形的頂點，一般在中間楔骨上，注意截骨線不要進入舟楔關(guān)節(jié)。完成截骨后，牽引遠(yuǎn)側(cè)端并用骨膜剝離子把其近側(cè)緣壓向跖側(cè)，同時抬高跖骨頭以在矢狀面消除畸形。同一切口內(nèi)顯露第二、三、四跖跗關(guān)節(jié)，檢查有無跖列的冠狀面的畸形，如有可在跖楔關(guān)節(jié)平面的骰骨處進行小的楔形截骨，并將截骨的楔形骨塊植骨于內(nèi)側(cè)柱，用于消除冠狀面的畸形（圖2）。將克氏針臨時固定中足，術(shù)中C型臂透視滿意后，在中足安置鎖定接骨板，3.5 mm螺釘固定，內(nèi)外側(cè)柱交叉克氏針固定。術(shù)后4～6周拔出。手術(shù)切口無張力縫合。

1.3.2 前足足趾矯正：前足爪型跖的矯正需在中足以及Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體矯正后處理。由于爪形趾多由足內(nèi)在肌肌力不平衡繼發(fā)或者畸形后肌腱滑動行程變短，粘連所致。足弓矯正后，如爪形趾自行恢復(fù)或者屈曲張力降低，則不予再次處理，術(shù)后采用支具或者康復(fù)訓(xùn)練矯正；如足弓糾正后，爪形趾仍存在，則可行趾屈肌腱松解延長，或者跖趾關(guān)節(jié)成型松解矯正畸形。而趾間關(guān)節(jié)僵硬的患者則行趾屈肌腱切斷，或趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)。

圖2 改良JAPAS截骨

1.4 圍手術(shù)期處理

患者術(shù)前采用一代或二代頭孢類抗生素或者克林霉素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)24～48 h內(nèi)停用抗生素。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行下肢等長肌力收縮訓(xùn)練以及直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2周左右非負(fù)重下地活動，術(shù)后8周穿戴前足減壓鞋進行部分負(fù)重行走功能訓(xùn)練，術(shù)后12周后逐步增加負(fù)重恢復(fù)到正常行走。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后第1、3、6、9、12個月門診隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪評估足部畸形矯正質(zhì)量：X線正位片上測量距骨第一跖骨角（正位Meary角），正常值范圍為（0±5）°；X線側(cè)位片上測量距骨第一跖骨角（側(cè)位Meary角），正常值范圍為（0±5）°。記錄患者日?；顒忧闆r、步態(tài)、疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）、踝關(guān)節(jié)活動度和美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedics Foot and Ankle Society,AOFAS）評分[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用兩獨立樣本t檢驗比較末次隨訪時與術(shù)前疼痛VAS評分、AOFAS評分、Meary角差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間36～60個月，平均隨訪（36.7±7.5）個月。19例患者切口均甲級愈合。2例患者發(fā)生足背切口延遲愈合，傷口換藥后分別于術(shù)后第18天和第24天愈合。骨愈合時間為16～28周，平均（18.2±2.7）周。末次隨訪時，患者臨床癥狀均明顯改善，無骨不愈合、畸形愈合以及遲發(fā)性感染。術(shù)后1例患者出現(xiàn)止血帶麻痹，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，約術(shù)后第7天恢復(fù)。1例患者發(fā)生腓深神經(jīng)損傷。

末次隨訪時，患者疼痛VAS評分、AOFAS評分均較術(shù)前改善，正、側(cè)位Meary角均較術(shù)前減小，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。典型病例見圖3。

3 討論

3.1 陳舊性Lisfranc復(fù)合體繼發(fā)高弓畸形的病因以及機制

Jeremy等[8]發(fā)現(xiàn)，Lisfranc損傷患者的高弓足比普遍人更常見。不管是高能量的還是低能量的Lisfranc損傷都可能導(dǎo)致高弓足的產(chǎn)生，但機制存在一定的差異性。低能量的Lisfranc高弓多由于踝關(guān)節(jié)扭傷，腓骨肌腱疾病等產(chǎn)生的中足生物力學(xué)改變有關(guān)，但具體機制不明。而高能量的Lisfranc高弓多由于巨大暴力不僅導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)的骨折脫位，還損傷了Lisfranc復(fù)合體韌帶（包括跖楔韌帶，楔骨間韌帶及跗骨間背側(cè)韌帶等）[9-11]，往往伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷，甚至還導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)血管損害或足間隔內(nèi)的骨筋膜綜合征[12]。正是由于嚴(yán)重的皮膚軟組織或者血管神經(jīng)危象，使得早期的復(fù)位固定術(shù)或者關(guān)節(jié)融合術(shù)無法進行[13]。

表1 患者末次隨訪時疼痛VAS評分、AOFAS評分及正、側(cè)位Meary角與術(shù)前比較（n=21，）

表1 患者末次隨訪時疼痛VAS評分、AOFAS評分及正、側(cè)位Meary角與術(shù)前比較（n=21，）

陳舊性Lisfranc復(fù)合體繼發(fā)高弓畸形患者的受傷機制多為直接暴力使Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體向背側(cè)成角，同時伴隨著前足的外展或內(nèi)收以及旋前或旋后[14]。傷害程度取決于受傷當(dāng)時暴力的方向及大小[15]。本組8例為高墜傷，9例為交通傷，4例為重物壓傷。均為高能量損傷，雖然患者就診手術(shù)時無皮膚破損或者感染，但所有患者早期都存在軟組織危象，無法早期及時處理。本次就診時患者足部小關(guān)節(jié)已出現(xiàn)僵硬，無法行走。此類患者多合并踝以及前足的畸形和血管神經(jīng)損傷，本組研究中4例患者出現(xiàn)爪形趾畸形，5例患者合并踝跖屈畸形。1例患者合并脛神經(jīng)損傷，3例患者合并腓深神經(jīng)損傷，2例患者合并腓腸神經(jīng)損傷。

3.2 中足截骨的優(yōu)缺點

圖3 患者男，38歲，右足陳舊Lisfranc復(fù)合體損傷伴僵硬型中足高弓畸形，行中足改良JAPAS截骨術(shù)治療

陳舊性Lisfranc復(fù)合體損傷繼發(fā)高弓畸形，是三維立體狀畸形，除了矢狀面的中足高弓畸形外，往往伴隨著冠狀面的畸形，常表現(xiàn)為前足的內(nèi)收或外展[16]。除此之外往往還伴隨著足趾的屈曲畸形。那么對于這類患者的處理不應(yīng)僅僅局限于骨折復(fù)位或者關(guān)節(jié)融合，而要考慮已存在的中足多平面畸形及合并的前足畸形的矯正。因為一個平面的矯形必然影響其他平面，同時還需要考慮到周圍軟組織攣縮對矯形的影響，可見這種矯形技術(shù)必然是十分復(fù)雜困難的。既往文獻報道的矯形方案中以中足截骨的報道最多，包括Cole、Japas、Jahss和Akron等，但目前還沒有一種截骨方案能完美解決所有畸形問題[17]。Tullis等[18]報道的Cole截骨方法是在舟楔關(guān)節(jié)及骰骨背側(cè)作楔形閉合截骨，其優(yōu)點在于操作簡單，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，截骨后愈合率很高，有很強的糾正高弓的作用。但是由于這種方法主要是通過楔形截骨后將前足推向背側(cè)，即背向旋轉(zhuǎn)來獲得矯形，因此并沒有足夠的矯正旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收的作用，屬于單平面矯形。另外由于去除了較大一部分楔形骨塊，所以會造成足的短小，使術(shù)后雙足外形不對稱，患者選鞋困難。Zhou等[19]報道的背側(cè)楔形截骨與Cole截骨具有一定的類似性，但他將截骨的范圍限制在楔骨以及骰骨內(nèi)，極大程度的保留了中足的部分關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)退變。但也存在類似Cole截骨單平面矯形的缺點。Japas[20]報道的截骨在Cole截骨基礎(chǔ)上做出了改進，在舟楔關(guān)節(jié)和骰骨間作“V”形截骨，再通過滑移和旋轉(zhuǎn)矯正畸形。這是第一種能夠在三維空間獲得矯形效果的截骨方法，能夠同時矯正高弓、前足內(nèi)收及旋前。同時，由于不再需要去除部分骨質(zhì)，因此術(shù)后患者并不會出現(xiàn)明顯短縮變小。然而，受制于當(dāng)時有限的內(nèi)固定方法，需要借助榫卯結(jié)構(gòu)才能獲得截骨后斷面間的足夠穩(wěn)定性，因此采用了“V”形截骨以增加截骨斷面間的接觸面積及相互的限制。然而，正是由于這種限制，阻擋了側(cè)方移動，使其矯正內(nèi)收的作用十分有限。在此之后，陸續(xù)又有研究者提出了Jahss截骨和Akron截骨。Jahss[21]報道的截骨方法是通過小切口分別在各個跖楔關(guān)節(jié)處截骨，能夠?qū)γ總€跖列單獨進行調(diào)整，相對較為精巧，但嚴(yán)格的說這種截骨已經(jīng)不是中足截骨，對于中足畸形，不在畸形頂點截骨，勢必很難完全矯正畸形，且它犧牲了跖楔關(guān)節(jié)的活動度，增加了術(shù)后足的僵硬程度。Wilcox和Weiner[22]報道的Akron截骨通過在跖骨及骰骨內(nèi)弧形截骨后滑動來矯正畸形，擁有比較強的三維空間矯形能力，且不會丟失骨質(zhì)，不犧牲舟楔、跖楔關(guān)節(jié)活動度。但是當(dāng)遇到嚴(yán)重的畸形時，需要極度的滑動才能達到矯形的目的，這可能導(dǎo)致截骨斷端間接觸面積不足而影響愈合。這種截骨方法需要較廣泛的暴露，因此常常需要通過一個橫行切口來完成，此切口神經(jīng)血管及皮膚并發(fā)癥風(fēng)險較高。另一方面，需要特殊的弧形骨刀才能完成。

3.3 改良JAPAS截骨的優(yōu)缺點

因此，正是上述的不同截骨方案的局限性，特別是Akron截骨提出后，仍有研究者在不斷嘗試提出新的截骨方法或?qū)υ薪毓欠椒ㄟM行改進，從而提高矯形效果。本課題組常采用中足畸形頂點多平面截骨的方案是基于JAPAS截骨改良而來的。本課題組嘗試在JAPAS的基礎(chǔ)上，對JAPAS截骨進行了進一步的改良，改良的JAPAS截骨操作中的“V”形雙臂都沿楔骨和骰骨內(nèi)部進行，其“V”形截骨方式保留了距舟、跖楔、跟骰關(guān)節(jié)的活動度，不會丟失太多的骨質(zhì)造成術(shù)后患足短小，且能夠同時矯正高弓、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)，是一種有很多優(yōu)點的截骨方法。這種方法擁有較強的矯正中足冠矢狀雙平面上的畸形，可以在C型臂定位引導(dǎo)的條件下，通過相對微創(chuàng)的方法用簡單的骨刀或擺鋸?fù)瓿?，且可以根?jù)畸形個體特征靈活調(diào)整。從本組結(jié)果來看，對于矢狀面近35°，冠狀面近20°以內(nèi)的畸形，通過本課題組的改良方法能一次矯正，并不會明顯增加軟組織以及血管神經(jīng)的并發(fā)癥，本組無嚴(yán)重的軟組織并發(fā)癥，2例患者傷口并發(fā)癥均為淺表瘢痕皮膚邊緣壞死，1例患者發(fā)生血管神經(jīng)并發(fā)癥。

改良的JAPAS截骨與中足的關(guān)節(jié)內(nèi)截骨相比，如果患者中足的關(guān)節(jié)仍有活動度的話，中足關(guān)節(jié)內(nèi)的截骨是具有一定優(yōu)勢的，因為它最大程度的保留了中足諸關(guān)節(jié)的活動度。比如先天的馬蹄高弓畸形的患者，中足的關(guān)節(jié)活動度大部分都尚好，應(yīng)優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)內(nèi)截骨。但對于本研究中的目標(biāo)人群來說，中足的關(guān)節(jié)因為創(chuàng)傷而喪失活動度變?yōu)榻┯?，中足小關(guān)節(jié)已出現(xiàn)退變，改良的JAPAS截骨即使破壞了關(guān)節(jié)面對患者的預(yù)后也沒有什么影響，但相反，此種截骨方式簡單易行，可以更大的角度調(diào)整雙平面的畸形，具有更大的優(yōu)勢。

當(dāng)然，該方法也有一些不足之處。由于“V”形的阻擋，矯正冠狀面上內(nèi)收外展的能力是很有限的。同時，在不影響矯形效果的前提下，應(yīng)盡量保留更多的關(guān)節(jié)活動度，以避免術(shù)后足的僵硬。需要比較好的三維空間判斷能力，足夠的經(jīng)驗和反復(fù)C型臂透視才能完成。其次，由于將改良JAPAS的“V”形壓縮到了楔骨和骰骨的內(nèi)部，截骨后斷面間的穩(wěn)定性弱于經(jīng)典的JAPAS截骨，因此需要更加可靠的內(nèi)固定，例如多枚空心螺釘或者鋼板螺釘，術(shù)后建議用支具固定一段時間，并且需要適當(dāng)延遲下地負(fù)重的時間。

綜上所述，改良的JAPAS中足截骨策略可以多平面矯正陳舊Lisfranc損傷后繼發(fā)僵硬高弓畸形，操作簡便性，臨床并發(fā)癥少，是治療陳舊Lisfranc損傷后繼發(fā)僵硬高弓畸形的可行方法。