開放性中足骨折脫位損傷的分期手術(shù)治療

曾林如羅淦 楊軍 岳振雙 辛大偉 徐燦達(dá)

（杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科，杭州 311201）

開放性中足骨折脫位損傷是一種比較少見的足部高能量創(chuàng)傷[1]。近年來(lái)，其發(fā)病率隨著建筑業(yè)、交通業(yè)及工業(yè)的不斷發(fā)展而逐年升高[2]。臨床上常伴有骨缺損和嚴(yán)重的足背部軟組織損傷，治療不當(dāng)易發(fā)生感染、骨髓炎、足壞死、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，致殘率高，影響患者生活質(zhì)量[3-5]。2013年8月至2018年5月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院應(yīng)用分期手術(shù)治療10例開放性中足骨折脫位損傷患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②確診為開放性中足骨折脫位損傷；③接受分期手術(shù)治療；④病史資料齊全且接受隨訪的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他足踝部骨折；②閉合性中足骨折脫位損傷；③病史資料不全或失訪的患者。

1.2 研究對(duì)象

回顧性分析2013年8月至2018年5月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院應(yīng)用分期手術(shù)治療開放性中足骨折脫位損傷患者10例，共10足。其中男6例，女4例，年齡42～70歲，平均年齡（52.5±10.3）歲。損傷部位：左足2例，右足8例；致傷原因：交通傷7例，重物壓傷2例，高處墜落傷1例；跗橫關(guān)節(jié)骨折脫位按Main＆Jowett分型[6]：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例；跖跗關(guān)節(jié)損傷根據(jù)Myerson分型[7]：B2型2例，C1型5例，C2型3例；軟組織損傷按照Gustilo分型[8]：ⅢA型6例，ⅢB型4例（見表1）。一期治療包括急診清創(chuàng)簡(jiǎn)單內(nèi)固定、再次手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)；二期治療待創(chuàng)口愈合良好后行骨折脫位內(nèi)固定或融合手術(shù)。傷后至一期急診手術(shù)時(shí)間2.5～4 h，平均為（3.1±0.5）h；兩次手術(shù)間隔時(shí)間7～16 d，平均（11.6±2.7）d。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 一期手術(shù)治療：患者取仰臥位，在腰麻或硬膜外麻醉下徹底沖洗清創(chuàng)，清除創(chuàng)面污染物及所有失活組織和小碎骨片，較大骨片予以保留。清創(chuàng)完成后，直視下復(fù)位中足部骨折塊及脫位的跖跗關(guān)節(jié)、跗橫關(guān)節(jié)，并取直徑1.5～2.0 mm克氏針固定；術(shù)中透視確定骨、關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后修復(fù)受損肌腱、神經(jīng)及重要血管，沖洗閉合傷口。本組所有患者均存在一定的足背部皮膚剝脫傷，在創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后有7例患者行一期縫合。6例患者存在嚴(yán)重皮膚碾挫傷，將其打薄、清除皮下脂肪組織、打孔后，原位回植覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)封閉負(fù)壓引流。

術(shù)后抬高患肢，石膏制動(dòng)，常規(guī)行抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療。

1.3.2 二期手術(shù)治療：根據(jù)皮膚軟組織及傷口情況決定二期手術(shù)時(shí)機(jī)。腰麻或硬膜外麻醉下手術(shù)，患者取仰臥位，除保留固定跖跗關(guān)節(jié)外側(cè)柱的克氏針外，其余克氏針全部拆除。取第一、二跖骨基底間隙入路，顯露并復(fù)位跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱、中間柱及跗橫關(guān)節(jié)，然后根據(jù)損傷情況選擇中空釘、微型接骨板固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染及消腫等治療，石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位2周。2周后解除石膏并鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾，術(shù)后6～8周拆除外側(cè)柱克氏針并在支具保護(hù)下行部分負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后12周可根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo)

患者術(shù)后隨訪拍攝足部正、側(cè)、斜位X線片以觀察骨折愈合情況，并記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時(shí)采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot Ankle Society,AOFAS）中足評(píng)分[9]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，總分為100分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，≤69分為差。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪11～23個(gè)月，平均隨訪（14.5±3.8）個(gè)月。骨性愈合時(shí)間11～17周，平均（14.2±2.3）周。未見深部感染、骨髓炎、骨不連及內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥。1例患者二期內(nèi)固定術(shù)后13個(gè)月發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，再次行關(guān)節(jié)融合，癥狀明顯緩解。末次隨訪時(shí)AOFAS中足評(píng)分平均為（84.3±13.6）分；其中優(yōu)7例，良2例，差1例。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 開放性中足骨折脫位損傷的臨床特點(diǎn)及治療策略選擇

中足在解剖結(jié)構(gòu)上被分為內(nèi)側(cè)柱、中間柱和外側(cè)柱，涉及跗橫關(guān)節(jié)（Chopart關(guān)節(jié)）、跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）和跗骨間關(guān)節(jié)，各關(guān)節(jié)在維持中足、足弓的穩(wěn)定性及正常生理功能方面具有重要作用[10,11]。其中Chopart關(guān)節(jié)是連接中后足的重要結(jié)構(gòu)，由距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)組成[12]。距舟關(guān)節(jié)主要依靠距舟韌帶和跟舟韌帶的內(nèi)上束和外側(cè)束來(lái)維持內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，它的活動(dòng)度對(duì)距下關(guān)節(jié)影響非常大，若將其固定，距下關(guān)節(jié)80%的活動(dòng)度都會(huì)喪失[13]；而跟骰關(guān)節(jié)主要由跟骰韌帶的內(nèi)側(cè)束、背外側(cè)束和跖側(cè)束來(lái)維持外側(cè)柱的穩(wěn)定性。此外，跖跗關(guān)節(jié)是連接前、后足的橋梁，跖底韌帶、背側(cè)韌帶及骨間韌帶的連接是維持跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部分[14]。由此可見，當(dāng)開放性中足關(guān)節(jié)骨折脫位損傷后需要力求解剖復(fù)位，恢復(fù)其有效穩(wěn)定，否則對(duì)中足部的功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

表1 本組10例開放性中足骨折脫位損傷患者一般臨床資料

圖1 患者，男，61歲，重物壓傷致左足開放性中足多發(fā)骨折脫位損傷，行分期手術(shù)治療

開放性中足關(guān)節(jié)骨折脫位損傷常常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，并且與預(yù)后的好壞密切相關(guān)。然而，該類損傷往往是多關(guān)節(jié)的粉碎性骨折脫位，復(fù)位固定后，容易導(dǎo)致皮膚縫合困難或局部皮膚張力過(guò)大等問(wèn)題。同時(shí)，足背部皮膚軟組織具有皮下脂肪組織少、血供差的特點(diǎn)，術(shù)中處理不當(dāng)易發(fā)生嚴(yán)重感染、皮膚壞死，甚至骨髓炎、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥[15]。因此，本課題組認(rèn)為分期手術(shù)治療應(yīng)作為開放性中足骨折脫位損傷的處理原則。分期手術(shù)治療一期以解決皮膚軟組織、減少創(chuàng)面感染為治療基礎(chǔ)，在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)復(fù)位骨折脫位行簡(jiǎn)單固定；二期結(jié)合足部特殊的解剖結(jié)構(gòu)及負(fù)重行走功能的需要，再選擇更換內(nèi)固定或進(jìn)行中足關(guān)節(jié)的融合。

3.2 開放性中足骨折脫位損傷的一期手術(shù)治療體會(huì)

徹底的清創(chuàng)是一期急診手術(shù)處理中避免感染的關(guān)鍵步驟，術(shù)中創(chuàng)面污染物及所有失活組織和小碎骨片應(yīng)被清除干凈，且保留較大骨片，以免形成大面積骨缺損而難以復(fù)位。另外，應(yīng)盡量達(dá)到骨折脫位的解剖復(fù)位。如果創(chuàng)面靠近骨折脫位部位附近，可在原傷口處進(jìn)行復(fù)位；對(duì)于創(chuàng)面與骨折脫位部位距離較遠(yuǎn)的患者，則要求術(shù)者閉合復(fù)位骨折脫位，以免加大對(duì)軟組織的損傷，影響愈合；若閉合復(fù)位失敗，可適當(dāng)順原傷口走向延長(zhǎng)切口。固定方式不建議選擇接骨板等進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，因?yàn)闀?huì)造成術(shù)中剝離較多軟組織，固定后創(chuàng)面閉合困難，極易發(fā)生皮膚軟組織壞死，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[16]。而克氏針固定因其操作簡(jiǎn)單、對(duì)軟組織干擾少而使其感染風(fēng)險(xiǎn)小，因此一期手術(shù)更傾向于以多枚克氏針維持內(nèi)側(cè)柱、中間柱和外側(cè)柱的長(zhǎng)度，恢復(fù)前后足的正常解剖關(guān)系并盡可能保留距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[17]。甚至可將克氏針作為部分特殊患者的最終固定方式。同時(shí)，術(shù)中尚需修復(fù)肌腱、神經(jīng)和重要血管，對(duì)軟組織情況進(jìn)行全面評(píng)估及正確的處理。對(duì)于皮膚脫套傷或缺損創(chuàng)面，仔細(xì)清創(chuàng)+骨折脫位復(fù)位固定后常規(guī)使用封閉負(fù)壓引流治療，不僅能有效減少感染風(fēng)險(xiǎn)，還可以促進(jìn)剝脫皮膚軟組織的成活及創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，為后期的軟組織修復(fù)打下良好基礎(chǔ)[18]。本組6例皮膚脫套傷患者經(jīng)清創(chuàng)及皮膚削薄打孔原位回植并使用封閉負(fù)壓引流治療后，均未發(fā)生感染，皮膚軟組織存活良好，為二期骨與關(guān)節(jié)重建提供了有利條件。

3.3 開放性中足骨折脫位二期治療體會(huì)

原則上，應(yīng)根據(jù)軟組織修復(fù)和中足各骨與關(guān)節(jié)復(fù)位固定情況，個(gè)體化選擇二期手術(shù)時(shí)機(jī)及內(nèi)固定方式。一般來(lái)說(shuō)，軟組織愈合良好的情況下，在一期術(shù)后1～2周左右開展二期手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)創(chuàng)面瘢痕組織攣縮較輕，感染等情況得到基本抑制，病情穩(wěn)定，為再次切開更換內(nèi)固定手術(shù)治療提供了有利的條件[19]。二期更換內(nèi)固定的目的是獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，防止再移位，提高總體治療滿意度。所以，在選擇內(nèi)側(cè)柱及中間柱的固定方式時(shí)，筆者更偏向于內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行適當(dāng)短縮融合固定，中間柱應(yīng)用微型接骨板跨關(guān)節(jié)固定或Herbert螺釘固定。值得注意的是，在一期術(shù)后8周左右可拔出固定外側(cè)柱的克氏針，無(wú)需二期手術(shù)治療。因?yàn)橥鈧?cè)柱活動(dòng)度最大，只需采用彈性固定即可獲得滿意的治療效果[20]。

綜上所述，分期手術(shù)治療開放性中足骨折脫位損傷可以有效避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效滿意。