剩余肝體積不足的晚期肝泡型包蟲外科治療進(jìn)展

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 器官移植中心，四川 成都 610072）

肝泡型包蟲?。╤epatic alveolar echinococcosis，HAE）是由多房棘球絳蟲感染而致的人畜共患病，多發(fā)于中歐、遠(yuǎn)東、北美洲等地區(qū)，我國主要流行于西部牧區(qū)[1-2]。HAE有類似于惡性腫瘤的侵襲生長特性，又被稱為“蟲癌”，未經(jīng)治療的HAE患者10年病死率高達(dá)94%[3]。根治性切除是HAE患者的首選方案[4]，但AE病灶浸潤性生長常侵及肝內(nèi)外重要血管，導(dǎo)致功能肝段體積不足而喪失根治切除機(jī)會(huì)。近10年來，離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù)（ex-vivo liver resection and autologous liver transplantation，ERAT）使部分晚期HAE患者獲得根治機(jī)會(huì)，并成為我國治療晚期HAE的特色術(shù)式[5]。然而，剩余肝體積（remnant liver volume，RLV）不足仍是晚期HAE無法手術(shù)切除的重要原因。由于HAE不同于腫瘤的生物學(xué)特性，近年來包括分期肝切除、肝靜脈支架植入、聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）以及ERAT的衍生術(shù)式等逐步應(yīng)用于RLV不足晚期HAE的外科治療，提高了肝切除術(shù)后功能肝段的“質(zhì)與量”，降低了術(shù)后肝衰竭發(fā)生率。筆者結(jié)合晚期HAE的治療現(xiàn)狀，結(jié)合RLV不足晚期HAE的外科處理手段做一綜述。

1 晚期HAE 的外科治療進(jìn)展

近年來，HAE的治療理念發(fā)生巨大變化。既往針對(duì)肝內(nèi)巨大、多發(fā)、且廣泛侵犯肝內(nèi)重要血管、膽管以及肝后下腔靜脈的晚期HAE患者，僅能行減輕黃疸及減少病患痛苦等姑息治療[6-7]。隨著外科技術(shù)的成熟，同種異體肝移植及活體肝移植一度為晚期HAE患者帶來根治希望[8-9]，而術(shù)后高復(fù)發(fā)率、供肝不足、長期免疫治療及隨訪不便等成為限制其廣泛開展的重要原因。此外，部分歐美國家的HAE患者無法納入到肝移植等待名單中，從而喪失根治希望[10]。

巨塊型肝癌的根治切除理念為晚期HAE的治療提供了重要借鑒。1988年P(guān)ichlmyar等[11]首次提出并完成ERAT治療肝惡性腫瘤，為既往僅能行內(nèi)科治療的巨大肝癌爭取了根治切除機(jī)會(huì)。然而，由于較高的中轉(zhuǎn)異體肝移植率、病死率和腫瘤復(fù)發(fā)率等原因，使得ERAT在晚期肝癌中的推廣應(yīng)用受限[12-13]。由于HAE生長及侵襲特性均低于惡性腫瘤，理論上使ERAT在HAE具有較晚期肝臟腫瘤更優(yōu)的應(yīng)用前景。

2011年溫浩團(tuán)隊(duì)[14]首次報(bào)道并成功將ERAT應(yīng)用于晚期HAE的手術(shù)治療，為既往僅能行姑息治療的晚期HAE患者爭取了根治切除機(jī)會(huì)。此后國內(nèi)多中心陸續(xù)通過大宗病例報(bào)道驗(yàn)證了ERAT治療晚期HAE的安全性和有效性[15-19]，大大提高了HAE的根治切除率。此外，基于傳統(tǒng)ERAT的各種改進(jìn)術(shù)式則在保證根治切除的同時(shí)，進(jìn)一步降低了功能肝段的缺血再灌注損傷[20-22]。然而，ERAT僅能實(shí)現(xiàn)HAE病灶的根治性切除，而無法解決病灶切除術(shù)后RLV不足與功能障礙的問題。但HAE有不同于肝惡性腫瘤的生物學(xué)行為，以及HAE多不合并基礎(chǔ)肝病背景，使得短期內(nèi)提高RLV以及保留肝段的肝功能儲(chǔ)備，進(jìn)而完成根治性切除成為可能。

2 HAE 行肝切除術(shù)的RLV 要求

RLV不足是大范圍肝切除術(shù)后小肝綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致患者肝功能衰竭的主要原因。Gruttadauria等[23]研究提示RLV與全肝體積（total liver volume，TLV）的比值（RLV/TLV）可作為非硬化性肝臟肝切除術(shù)后的預(yù)后指標(biāo)，而RLV/TLV＜30%的患者術(shù)后并發(fā)癥幾率明顯升高；Shoup等[24]則指出RLV/TLV＜25%的患者術(shù)后并發(fā)癥與住院時(shí)間升高。Kishi等[25]研究指出RLV與標(biāo)準(zhǔn)肝體積（standard liver volume，SLV）的比值＞20%則可耐受聯(lián)合肝段切除而無需行術(shù)前門靜脈分支栓塞等處理。但上述多為基于肝癌的臨床研究，而HAE與腫瘤發(fā)生背景不同，且HAE患者多不合并基礎(chǔ)肝病，以及HAE手術(shù)方式的多樣性等均使其結(jié)論應(yīng)用于HAE僅能參考而不具有指導(dǎo)性。

晚期HAE多合并肝內(nèi)外管道的復(fù)雜侵犯，部分患者術(shù)前無法確定具體手術(shù)方案，在體切除、半離體切除或ERAT均為備選術(shù)式。目前，晚期HAE的RLV評(píng)估多為ERAT的臨床研究。Yang等[18]在31例晚期HAE的報(bào)道中，RLV/SLV＞35%為實(shí)施ERAT的安全閾值；研究[19]在對(duì)69例晚期HAE行ERAT的報(bào)道中，RLV/SLV＞40%為實(shí)施手術(shù)的肝體積要求。基于筆者經(jīng)驗(yàn)[26]，RLV/SLV＞30%是實(shí)施ERAT的肝體積極限值，但需要綜合患者肝功能儲(chǔ)備、黃疸、是否合并慢性肝炎等綜合考慮。同時(shí)，術(shù)中門靜脈動(dòng)態(tài)測壓也對(duì)預(yù)測術(shù)后肝衰竭有一定的指導(dǎo)意義[27-28]。

RLV并非HAE術(shù)后肝功能衰竭的唯一因素。部分HAE患者仍有慢性乙型肝炎及肝硬化背景，亦有患者因AE病灶浸潤性生長累及健側(cè)膽管而致梗阻性黃疸，或病灶累及肝靜脈而致Budd-Chiari綜合征等，均可對(duì)患者保留側(cè)肝臟儲(chǔ)備功能造成影響而需術(shù)前充分評(píng)估及處理。例如針對(duì)梗阻性黃疸患者，術(shù)前需行包括PTCD在內(nèi)的膽道引流將HAE患者總膽紅素降至40 μmol/L以下方可實(shí)施手術(shù)[29]。因此，晚期HAE患者應(yīng)行包括RLV在內(nèi)的充分評(píng)估與個(gè)體化處理，最大限度的降低術(shù)后并發(fā)癥及肝功能衰竭發(fā)生幾率。

3 分期肝切除在晚期HAE 中的應(yīng)用

分期肝切除最常用于結(jié)直腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶的根治性切除[30-31]。此類患者因多發(fā)肝段的轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致切除后RLV不足而選擇一期部分切除病灶，待肝臟體積增生后再行二期手術(shù)切除剩余病灶，以避免RLV不足而致肝功能衰竭，這為肝內(nèi)多發(fā)的晚期HAE患者根治性切除提供了借鑒思路。HAE的侵襲性遠(yuǎn)低于惡性腫瘤，沒有手術(shù)間隔期肝內(nèi)病灶進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，晚期HAE患者不合并腫瘤患者因新輔助放化療導(dǎo)致的肝功能損傷及肝血竇開放，手術(shù)安全性較高；此外，一期切除部分病灶也為剩余肝組織增生騰出空間，為剩余肝臟短期內(nèi)快速增長創(chuàng)造了條件。沈舒等[32]首先將分期肝切除應(yīng)用于肝內(nèi)多發(fā)AE占位且RLV/TLV＜30%的晚期HAE患者，能夠完成根治性切除的同時(shí)避免RLV不足而致的術(shù)后肝功能衰竭。由于HAE浸潤性生長的特點(diǎn)，一期手術(shù)難度往往較惡性腫瘤大，術(shù)中需要保護(hù)保留側(cè)功能肝段血管的完整性，以使功能肝段增生達(dá)到二期根治性切除的目的。而二期手術(shù)則存在粘連嚴(yán)重、術(shù)中結(jié)構(gòu)無法清晰辨認(rèn)而導(dǎo)致肝內(nèi)管道損傷等問題，因此術(shù)中需要精細(xì)操作，避免功能肝段損傷導(dǎo)致實(shí)際RLV不足。此外，術(shù)前RLV準(zhǔn)確評(píng)判是HAE行分期肝切除的重點(diǎn)，需避免將本可一期根治的HAE患者納入分期手術(shù)而加重?fù)p傷。目前，三維可視化技術(shù)已成熟應(yīng)用于HAE的術(shù)前影像評(píng)判[33-34]，手術(shù)醫(yī)師能更清晰的評(píng)估擬保留功能肝段的結(jié)構(gòu)和體積，大大提高了手術(shù)安全性。目前，分期肝切除在晚期HAE的應(yīng)用報(bào)道不多，其病例選擇、手術(shù)間隔以及功能肝段保留方式等仍需進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累。

4 肝靜脈支架植入序貫ERAT 治療晚期HAE

肝靜脈的一支或多支受侵是晚期HAE的主要特征，保留側(cè)肝臟流入道（門靜脈/肝動(dòng)脈）及流出道（肝靜脈）重建是ERAT的重要步驟。由于AE病灶的浸潤性生長，健側(cè)肝臟的肝靜脈受累往往導(dǎo)致ERAT實(shí)施困難。由于肝靜脈回流不暢，導(dǎo)致健側(cè)肝段淤血腫脹，進(jìn)而引起門靜脈壓力增高，以及大量腹水的Budd-Chiari綜合征，一方面導(dǎo)致術(shù)前影像學(xué)測算不出功能肝段的真實(shí)體積，另一方面肝臟長期淤血引起儲(chǔ)備功能降低，導(dǎo)致ERAT術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增高。以上兩方面使剩余肝臟的“質(zhì)與量”均不符合手術(shù)要求，部分晚期HAE患者無法獲得根治機(jī)會(huì)[35]。因此，對(duì)合并Budd-Chiari綜合征的晚期HAE患者來說，首先緩解流出道障礙導(dǎo)致的腹水與肝功能異常是改善患者癥狀，進(jìn)而行有效術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)。

既往，對(duì)合并Budd-Chiari綜合征的HAE患者僅能行口服阿苯達(dá)唑的姑息治療[36]；而在此之前已有血管介入技術(shù)成功治療HAE致Budd-Chiari綜合征的先例，但卻無法根治性切除病灶[37]。近期，筆者團(tuán)隊(duì)通過經(jīng)肝靜脈血管自膨式支架置入改善Budd-Chiari綜合征，序貫ERAT根治性切除HAE，取得較好效果[20]。肝靜脈支架置入的重點(diǎn)是在影像引導(dǎo)下精確定位梗阻的肝靜脈段，通過自膨式金屬支架再通健側(cè)肝臟的靜脈流出道，改善肝功能及Budd-Chiari綜合征。待患者肝功能儲(chǔ)備增加，肝臟淤血狀態(tài)好轉(zhuǎn)，以及健側(cè)肝臟因門靜脈血流增加獲得增生機(jī)會(huì)后，再行精確術(shù)前評(píng)估，以確定患者是否有行ERAT根治性切除AE病灶的機(jī)會(huì)。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，支架置入促進(jìn)的肝靜脈再通，能大大減輕肝臟淤血腫脹導(dǎo)致的肝功能受損，同時(shí)也改善了門靜脈高壓導(dǎo)致的大量腹水。肝臟淤血腫脹的改善也為健側(cè)肝臟再生創(chuàng)造了和空間，增加了保留側(cè)門靜脈分支血供，能有效促進(jìn)健側(cè)肝臟體積的增加，收到類似于“ALPPS”效果，為后期ERAT手術(shù)創(chuàng)造條件。雖然支架置入術(shù)后仍有RLV不足而無法根治切除的可能，但可預(yù)期的Budd-Chiari綜合征及肝功能的極大改善仍能減輕患者痛苦，為異體肝移植爭取時(shí)間。需要指出的是，對(duì)合并Budd-Chiari綜合征但側(cè)枝循環(huán)建立充分、可在體血管重建的HAE患者，也可在嚴(yán)格評(píng)估后直接手術(shù)[38]。而對(duì)需離體重建、肝靜脈復(fù)雜受侵致Budd-Chiari綜合征的HAE患者，通過肝靜脈支架置入改善殘余肝臟的“質(zhì)與量”，并橋接AE病灶的根治性切除術(shù)，可為患者帶來根治希望，并降低術(shù)后肝功能衰竭幾率。

5 輔助性ERAT 治療晚期HAE

經(jīng)典ERAT技術(shù)流程包括全肝離體、體外AE包塊切除+肝臟血管/膽管重建、殘余功能肝臟回置三個(gè)步驟[5]。然而，全離體肝切除手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，且剩余功能肝體積不足仍是術(shù)后肝功能衰竭的重要原因[24,39]。近年來，筆者采用“在體優(yōu)先”原則[26]，針對(duì)必須全離體肝切除的病例，也首先采取在體切除病灶、劈裂肝臟至受侵重要管道，在體操作極為困難時(shí)再行全離體切除病灶和重建受侵管道的策略，以降低術(shù)后肝斷面膽汁漏、出血和肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，減少殘余肝冷缺血時(shí)間。

“在體優(yōu)先”的另一優(yōu)勢是對(duì)傳統(tǒng)ERAT術(shù)式的改進(jìn)。對(duì)仍保留完整流入/流出道功能肝段的晚期HAE病例，可采用保留部分功能肝段在體內(nèi)維持循環(huán)及代償部分“無肝期”的肝臟功能，僅切除重要管道被包蟲病灶嚴(yán)重侵犯的“病變”肝臟行輔助性ERAT。該衍生術(shù)式適宜患者類型多為特殊部位的HAE患者，如AE包塊位于中肝葉，并侵及肝后下腔靜脈及肝靜脈，但可保留或在體修補(bǔ)部分功能肝段的肝靜脈，這為保留左側(cè)“健側(cè)肝臟”、切除右側(cè)“病側(cè)肝臟”行輔助性ERAT創(chuàng)造了條件。這種手術(shù)方式的優(yōu)勢在于：⑴ 原位保留部分正常肝段在體內(nèi)，降低了肝臟全離體對(duì)于無肝期循環(huán)狀態(tài)的影響，維持入肝及出肝血流，維持體循環(huán)及門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，降低無肝期風(fēng)險(xiǎn)；⑵ 最大限度地保留功能肝臟，降低RLV不足致術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)[40]首先報(bào)道了一例中肝葉HAE行輔助性ERAT病例，收到較好效果；此后國內(nèi)學(xué)者也將輔助性ERAT術(shù)式應(yīng)用于特殊部位HAE的根治性切除[22]。該術(shù)式除保留功能肝臟以彌補(bǔ)RLV不足的優(yōu)點(diǎn)外，也能夠最大限度地維持患者術(shù)中循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是對(duì)傳統(tǒng)ERAT的有效改進(jìn)。

6 ALPPS 在晚期HAE 中的應(yīng)用

ALPPS術(shù)針對(duì)于病灶主要位于一側(cè)肝臟，但保留側(cè)肝臟體積不足的分期肝切除術(shù)。ALPPS術(shù)最早于2012年應(yīng)用于肝臟巨大腫瘤的分期切除[41]，其通過一期手術(shù)劈裂肝臟，離斷左右肝之間的靜脈交通支，然后結(jié)扎切除側(cè)的門靜脈分支，以使保留側(cè)肝臟體積能在短時(shí)間內(nèi)迅速增生，從而達(dá)到二期手術(shù)完整切除腫瘤并避免術(shù)后肝功能衰竭。相對(duì)于僅行門靜脈分支栓塞而言，ALPPS能促使保留側(cè)肝臟更快速增生，縮短兩次手術(shù)的時(shí)間間隔[42]。但是，由于惡性腫瘤的快速增長特點(diǎn)，以及其目標(biāo)病患多已處于腫瘤較晚期，加之患者多合并有肝硬化及慢性肝炎等，使部分腫瘤患者術(shù)后因腫瘤進(jìn)展而無法改善遠(yuǎn)期生存，或因?yàn)槭中g(shù)間隙發(fā)生保留側(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移或保留側(cè)增長情況欠佳而無法行二期根治切除。

相對(duì)于惡性腫瘤而言，HAE進(jìn)展緩慢，ALPPS術(shù)后預(yù)后較好。Akbulut等[43]于2018年將ALPPS應(yīng)用于晚期HAE患者的右半肝切除，為HAE患者的根治性切除創(chuàng)造了條件。但是，HAE具有不規(guī)則侵襲性生長的特點(diǎn)，部分AE包塊橫跨左右半肝，致使一期手術(shù)無法保留完整的肝葉，實(shí)施常規(guī)ALPPS極為困難。然而，此類患者通常尚保留有完整的功能肝段，且具備比硬化肝臟更活躍的增生能力。為達(dá)到根治性切除，對(duì)于伴有肝內(nèi)管道的復(fù)雜侵犯而僅剩一個(gè)或數(shù)個(gè)功能肝段的HAE病例，采取保留功能肝段的變異ALPPS成為了為數(shù)不多的選擇。Schadde等[44]報(bào)道12例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者接受單段的ALPPS手術(shù)（單段聯(lián)合或不聯(lián)合I段），證實(shí)保留單段的ALPPS術(shù)進(jìn)行肝臟切除是可行且安全的。筆者團(tuán)隊(duì)也通過僅保留S-6段的變異ALPPS聯(lián)合下腔靜脈重建成功治療一例晚期HAE病例，取得較好效果[45]。因此，根據(jù)患者功能肝段的具體情況，選擇ALPPS及其變異術(shù)式是治療多發(fā)、巨大且RLV不足HAE的有效嘗試。

7 小 結(jié)

RLV不足給晚期HAE的根治切除帶來巨大挑戰(zhàn)。目前，基于巨大肝癌切除與多發(fā)結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移手術(shù)經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)的各種術(shù)式已應(yīng)用于HAE的外科治療中，為患者爭取了根治切除機(jī)會(huì)；此外，隨著ERAT治療HAE的成熟，傳統(tǒng)ERAT 術(shù)式的改進(jìn)也拓寬了RLV不足HAE患者的手術(shù)指征。由于晚期HAE的復(fù)雜性，目前外科手術(shù)仍需在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展，以保障患者安全。同時(shí)，依據(jù)現(xiàn)有手段的各種聯(lián)合術(shù)式（如保留功能肝段的變異ALPPS序貫ERAT）的效果及適應(yīng)證，仍需進(jìn)一步的探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。