芒針深刺腰夾脊穴為主治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

戴榮水 林 潔 羅彩云 林 玲 余曉雯

腰椎間盤突出癥(LDH)是針灸門診中最常見的一種疾病，約占門診腰腿痛患者的15%，臨床研究和報(bào)道治療本病的方法比較多。國(guó)內(nèi)擅長(zhǎng)芒針療法者首推天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊兆剛教授和張建軍主任，國(guó)內(nèi)從事此技者多師從兩教授。本人自2002年師從被尊為“霹靂針”的張建軍主任，利用芒針強(qiáng)刺激腰段夾脊穴治療腰椎間盤突出癥，取得較好的療效，總結(jié)和分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料104例患者均選自針灸門診，按就診順序，單號(hào)列為治療組，雙號(hào)列為對(duì)照組，2組各52例。治療組中男性24例，女性28例；3個(gè)月以內(nèi)(定為急性期，以下同)病程的31例；平均年齡40.8歲；平均病程2.2個(gè)月。對(duì)照組中男性27例，女性25例；3個(gè)月以內(nèi)病程的33例；平均年齡41.1歲；平均病程2.4個(gè)月。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異性(P>0.1)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家體檢標(biāo)準(zhǔn)》[1]。①有損傷史或著涼史；②腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，腹壓增大時(shí)加重；③腰椎側(cè)彎、活動(dòng)受限，棘突旁有壓痛并向下肢放射，下肢腱反射異常，皮膚神經(jīng)支配感覺過敏或遲鈍，足趾背伸或跖屈力減弱；④直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；⑤X線片除外其他骨病，脊髓造影見硬膜前有壓跡缺損；⑥CT或MRI片見到椎間盤突出影。具備第①～④可以診斷，第⑤～⑥可輔助診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40～70歲；②愿意配合、采取保守治療者，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①通過X線、CT、MRI等提示椎間盤滑脫者；②伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能實(shí)施針刺治療者；③馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)，癥狀激進(jìn)性發(fā)展者；④年齡大于70歲者。

1.5 終止、剔除標(biāo)準(zhǔn)①在治療過程中因各種原因不能堅(jiān)持治療者；②未按治療方案執(zhí)行者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)的觀察者；④臨床研究中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病或病情惡化者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組(芒針組)取穴：主穴為病變同側(cè)腰段夾脊穴(約當(dāng)病變相應(yīng)節(jié)段棘突下旁開0.5寸)；配穴：環(huán)跳、秩邊、委中、陽陵泉。操作方法：主穴夾脊穴選用華佗牌5寸長(zhǎng)28號(hào)粗一次性使用毫針，穴位局部常規(guī)消毒后，選用上述規(guī)格一次性毫針深刺，至出現(xiàn)下肢觸電樣感覺并放射至相應(yīng)疼痛或麻木癥狀區(qū)域?yàn)闇?zhǔn)，即強(qiáng)刺激對(duì)應(yīng)神經(jīng)。病程3個(gè)月以內(nèi)的每日每穴連續(xù)點(diǎn)刺3次，病程3個(gè)月以上的每日每穴點(diǎn)刺1次。配穴以1.5寸長(zhǎng)或者3寸30號(hào)粗毫針常規(guī)針刺，不強(qiáng)求觸電針感，有者更佳。上述刺激完成后留針30 min，10次為一個(gè)療程，休息5 d后進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，治療期間均按常規(guī)護(hù)理要求護(hù)理。

1.6.2 對(duì)照組(電針組)取穴：同治療組。操作方法：傳統(tǒng)針刺法按新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材[2]，主穴夾脊采用1.5寸長(zhǎng)30號(hào)粗毫針常規(guī)針刺，深度0.3～0.5寸，環(huán)跳和秩邊用3寸長(zhǎng)28號(hào)粗毫針針刺約2寸深，不要求強(qiáng)針感往下肢放射。配穴同治療組按常規(guī)針刺。主穴接鑫開牌G6805型電針儀(青島產(chǎn))，取連續(xù)波輸出，頻率約100次/min。病程3個(gè)月以下者以最大耐受為度，3個(gè)月以上者以能維持針感下傳舒適為度。每日針刺1次，10次為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，療程間休息5 d，護(hù)理要求同治療組。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：腰痛和下肢放射癥狀消失，椎間隙壓痛消失，脊柱活動(dòng)自如，直腿抬高大于70°；顯效：腰痛明顯減輕，下肢放射癥狀消失，椎間隙壓痛消失，脊柱活動(dòng)有改善，直腿抬高60°～70°，不影響正常工作和生活；有效：腰腿痛癥狀減輕，能下床直立行走，直腿抬高45°以上；無效：癥狀體征無改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。以Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)比較2組患者的療效差異。分別統(tǒng)計(jì)1個(gè)療程后、2個(gè)療程后及急性期患者治療2個(gè)療程后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者1個(gè)療程后臨床療效比較芒針組總有效率為80.77%；電針組總有效率為69.23%，2組間比較，經(jīng)檢驗(yàn)u=-1.986，P=0.047<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，芒針組療效明顯優(yōu)于電針組。見表1。

表1 2組患者1個(gè)療程后臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者2個(gè)療程后臨床療效比較芒針組的總有效率為92.31%，電針組的總有效率為78.85%，2組間比較，u=-2.631，P=0.009<0.01，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。芒針組治療效果明顯優(yōu)于電針組。見表2。

表2 2組患者2個(gè)療程后臨床療效比較 (例，%)

2.3 急性期患者(<3個(gè)月)2個(gè)療程后療效比較急性期患者治愈率比較：芒針組為54.84%，電針組為33.33%，2組患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，u=-2.117，P=0.034<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在急性期治療中芒針療效強(qiáng)于電針。急性期和慢性期療效比較：治療組(54.84%)的急性期患者治愈率大于慢性期患者治愈率(28.57%)；對(duì)照組急性期(33.33%)亦大于同組慢性期(分別為15.79%)，提示急性期早期治療能夠明顯提高療效。見表3。

表3 急性期患者(<3個(gè)月)2個(gè)療程療效比較 (例，%)

3 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”“腰痛病”范疇，針灸臨床治療中多采用經(jīng)絡(luò)辨證法，唐福宇等[4]認(rèn)為腰椎間盤突出癥大都?xì)w屬督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)型。《靈樞·經(jīng)脈》云: “膀胱足太陽之脈……其支者從腰中下挾脊, 貫臀, 入中。其支者……挾脊內(nèi), 過髀樞, 循髀外后, 下合腘中, 以下內(nèi)出外踝之后, 循京骨至小指外側(cè)?！毖甸g盤突出癥的疼痛、壓痛、放射痛部位正好與足太陽膀胱經(jīng)的循行吻合，且歷代有關(guān)膀胱經(jīng)病侯的描述也與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)極為一致，所以臨床上常取臨近的腰段夾脊穴和秩邊、委中等治療，這和我們現(xiàn)代坐骨神經(jīng)的起始部和走向是相一致的。而以腰骶部正中壓痛癥狀為主或出現(xiàn)雙下肢、大小便異常者屬督脈病。兩經(jīng)的病因可以是感受風(fēng)寒、損傷等，主要病變?cè)诮?jīng)絡(luò)，未傷及內(nèi)臟，臨床上常常采用直接針刺神經(jīng)主干的方法治療，往往取得較好的療效[5]。

芒針的作用：芒針是由古代九針之一的“長(zhǎng)針”發(fā)展而來。常用芒針的長(zhǎng)度為5.0～8.0寸，也有超過一尺以上的。芒針治療疾病依托針灸理論，其特點(diǎn)是針體長(zhǎng)，臨床取穴少。強(qiáng)刺激夾脊穴，可以起到很好的催經(jīng)走氣、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，經(jīng)絡(luò)氣血通暢，“不通則痛”的機(jī)制就被阻斷，疼痛反射弧機(jī)制被打斷，疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)入良性循環(huán)。在臨床治療腰椎間盤突出癥中，夾脊穴充分靠近突出節(jié)段神經(jīng)卡壓處，也是病灶(常常是“阿是穴”)炎癥水腫最甚之所在，芒針針刺充分體現(xiàn)了“針到病所”的理念，起到瀉法和局部減壓的作用。

夾脊穴的意義：膀胱經(jīng)在腰背部的走行線共兩條，即正中(督脈)旁開1.5和3.0寸處，和臨近的督脈相應(yīng)節(jié)段正是突出病變節(jié)段，即經(jīng)絡(luò)受損，氣血阻滯的經(jīng)絡(luò)節(jié)段、區(qū)域。突出節(jié)段的華佗夾脊穴正是處在該病變區(qū)域，依據(jù)穴位的近治作用原理，針刺能夠很好地起到疏通局部氣血的作用。臨床上腰椎間盤突出疾病患者癥狀主要是下肢遠(yuǎn)端的麻木、疼痛等?，F(xiàn)代研究表明針刺的深淺度對(duì)針感和療效關(guān)系密切[5]，神經(jīng)生物學(xué)的特性是針刺及療效的關(guān)鍵因素[6]，依據(jù)神經(jīng)節(jié)段支配原理，進(jìn)行夾脊穴芒針深刺，直接刺激神經(jīng)根，往往能夠比較容易獲得“氣至病所”[7]，而“氣至病所”是針灸取得療效的關(guān)鍵。傅云其等[8]的研究提示同神經(jīng)節(jié)段取穴治療腰椎間盤突出癥常能產(chǎn)生強(qiáng)烈的放射針感，療效優(yōu)于無放射針感。結(jié)合現(xiàn)代解剖，我們把針灸刺激夾脊穴的有效點(diǎn)放在神經(jīng)根發(fā)出部位，也就是突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根的位置。所以在臨床上，要求在病變夾脊穴用芒針深刺，直至神經(jīng)根部，并做適當(dāng)?shù)奶岵濉?/p>

針刺刺激量和補(bǔ)瀉問題：因病程長(zhǎng)短不一樣，病性有虛實(shí)，病程長(zhǎng)者以虛證為主，短者以實(shí)證為主，故在臨床治療中要考慮針法的補(bǔ)瀉，提出刺激量的問題。實(shí)證、病程短者刺激量大，以放射3次為準(zhǔn)，屬?gòu)?qiáng)刺激瀉法操作；病程長(zhǎng)(>3個(gè)月)、虛證為主者，放射1次，以溫和刺激補(bǔ)法操作。治療中患者若主訴第2天出現(xiàn)下肢勞累或乏力感，應(yīng)該考慮刺激量過大，應(yīng)該相應(yīng)減少刺激強(qiáng)度、次數(shù)。

研究表明：針灸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能具有很好的調(diào)節(jié)作用[9]。一方面針刺可以較好地調(diào)節(jié)局部的血流狀況，促進(jìn)炎癥、疼痛因子的代謝，抑制炎性細(xì)胞因子對(duì)神經(jīng)根的損害作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；另一方面，神經(jīng)根(主干)直接刺激能解除神經(jīng)的緊張狀態(tài)，減少神經(jīng)的炎癥水腫，進(jìn)而降低神經(jīng)的高張力狀態(tài)，使神經(jīng)功能恢復(fù)正常。此病理反應(yīng)在發(fā)病急性期，即3個(gè)月以內(nèi)者最明顯，這也是急性期取得較好療效的原因。在以上的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中也得到體現(xiàn)。療效隨著病程的延長(zhǎng)而衰減,治療應(yīng)該盡早參與。