經(jīng)尿道等離子前列腺解剖性剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效觀察〔1〕

高加勝，李成文，葉韜，張海峰，李志堅(jiān)

(九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000)

良性前列腺增生(BPH)為引起中老年男性尿路癥狀常見(jiàn)疾病，造成患者出現(xiàn)儲(chǔ)尿期(夜尿增多、尿急、尿頻)、排尿期(排尿困難、排尿躊躇)及排尿后(尿后滴瀝、排尿不盡)癥狀，對(duì)患者日常生活、工作影響較大[1-2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)在BPH治療中使用普遍，但由于損傷大、并發(fā)癥多等不足限制其進(jìn)一步推廣[3-4]。經(jīng)尿道等離子前列腺解剖性剜除術(shù)(TUAEP)作為全新手術(shù)方式，結(jié)合TURP、傳統(tǒng)前列腺摘除術(shù)優(yōu)勢(shì)，已在BPH治療中逐漸推廣[5]。鑒于此，本研究觀察了TUAEP治療BPH的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月—2019年7月治療的83 例BPH患者的臨床資料，按手術(shù)方法的不同分為觀察組(43 例)和對(duì)照組(40 例)。觀察組接受經(jīng)尿道TUAEP治療，對(duì)照組接受TURP治療。觀察組年齡(64.85±2.51)歲，前列腺質(zhì)量(76.58±6.72) g，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(24.16±2.09) 分。對(duì)照組年齡(64.89±2.47) 歲，前列腺質(zhì)量(76.67±6.70) g，IPSS(24.21±2.13) 分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料較完善；BPH經(jīng)直腸指檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀表現(xiàn)證實(shí)；可耐受TUAEP和TURP治療；無(wú)精神疾病，具備交流、理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前列腺癌；凝血功能障礙；肝、腎功能不全；伴有神經(jīng)源性膀胱功能障礙；存在前列腺及膀胱手術(shù)治療史。

1.3 方法

兩組患者均取膀胱截石位，行硬膜外麻醉或腰麻，采用愛(ài)爾博電外科工作站等離子電切系統(tǒng)，生理鹽水持續(xù)灌洗，沖出組織送病理檢查，留置22F Foly三腔導(dǎo)尿管。TURP：電切鏡經(jīng)尿道置入，以精阜近端電凝尿道黏膜作為前列腺電切的止點(diǎn)。在膀胱頸的5—7點(diǎn)位置切一個(gè)深至前列腺包膜的標(biāo)志溝至精阜的切口，切除范圍為膀胱頸-精阜，以此溝作為標(biāo)志，并擴(kuò)展電切至前列腺兩側(cè)葉。在位于11點(diǎn)和1點(diǎn)位置的第4、第3標(biāo)志溝切開(kāi)，孤立兩側(cè)葉，將前列腺腺體血供阻斷。將被隔離的兩側(cè)葉在11—7點(diǎn)間和1—5點(diǎn)間切除，避開(kāi)尿道外括約肌，切除前列腺精阜兩側(cè)和前列腺尖部。將切除的組織送至病理檢查，沖洗器沖洗手術(shù)視野，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)沖洗膀胱。TUAEP：電切鏡經(jīng)尿道置入，觀察輸尿管口、尿道外括約肌、精阜等解剖標(biāo)志，于精阜上緣6點(diǎn)部位通過(guò)電切袢點(diǎn)切尿道黏膜，增生腺體、外科包膜間隙經(jīng)推切方式確定，沿外科包膜采用電切鏡鞘逆向鈍性剝離前列腺中葉并切除，隨后剝離左右側(cè)葉至膀胱頸，采用“分葉剝離法”首先處理中葉，可為后續(xù)兩側(cè)葉剝離操作創(chuàng)造足夠空間。保留膀胱頸部5點(diǎn)、7點(diǎn)部位周?chē)M織，將12點(diǎn)部位連接組織離斷，實(shí)施前列腺解剖性球面剝離，將整個(gè)腺體完整剝離，針對(duì)處理完整剜除剝離的增生腺瘤，采用腔內(nèi)粉碎器快速處理，選取Morcellator組織粉碎器系統(tǒng)、配套組織粉碎器的腎鏡及電切鏡外鞘連接橋。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、前列腺切除質(zhì)量。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月評(píng)估兩組IPSS評(píng)分，共35 分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重；采用荷蘭MMS Solar尿動(dòng)力儀，測(cè)定最大尿流率(Qmax)。并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)尿失禁、出血、包膜穿孔等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，前列腺切除質(zhì)量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組IPSS評(píng)分和Qmax水平比較

兩組術(shù)前IPSS評(píng)分、Qmax水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組IPSS評(píng)分均低于術(shù)前，Qmax水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后Qmax水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后IPSS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 兩組IPSS評(píng)分和Qmax水平比較

表3 兩組并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

BPH作為泌尿外科常見(jiàn)病，多采取藥物或手術(shù)治療，其中藥物治療BPH有助于緩解臨床癥狀，減輕患者病情。但針對(duì)中、重度患者而言，采取藥物治療效果有限，仍需行手術(shù)治療，且多以經(jīng)尿道微創(chuàng)術(shù)式為主[6-7]。TURP作為BPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中需最大限度切除增生腺體，充分徹底止血，確保前列腺窩內(nèi)切緣平整。但隨著TURP術(shù)式的普及，發(fā)現(xiàn)TURP治療中殘余腺體較多，無(wú)法徹底切除前列腺，切除效率較低，止血不確切，術(shù)后焦痂脫落再次出血，并將增加稀釋性低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。TUAEP作為一種內(nèi)鏡手術(shù)方法，術(shù)中將電切鏡置入，確定前列腺增生腺體、外科包膜間隙，置入電切鏡鞘剝離腺體組織，利于將增生腺體完整剝離并切除，達(dá)到解剖性剜除效果，術(shù)中止血確切、解剖清晰，有助于減輕對(duì)尿道括約肌損傷，降低術(shù)后再次出血、尿失禁等發(fā)生率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間較短，前列腺切除質(zhì)量較大，術(shù)后Qmax較高，但兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后IPSS評(píng)分相近，表明采取TUAEP治療可取得與TURP相似的近期療效，且未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但與TURP相比，TUAEP術(shù)中出血量少，利于徹底切除前列腺組織，改善Qmax，減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。分析原因可能為T(mén)UAEP術(shù)中于外科包膜層面止血，剝離前列腺增生腺體時(shí)將其血供阻斷，腺體剝離完成后將腺體切除，降低術(shù)中出血量，同時(shí)TUAEP術(shù)中將首先確定外科包膜層面，隨后沿外科包膜通過(guò)“剝橘”式方法將整個(gè)腺體完整鈍性剝離，達(dá)到解剖性剜除效果，徹底切除前列腺組織。術(shù)后繼發(fā)性出現(xiàn)的可能性相對(duì)較小，且術(shù)中直接找到外科包膜平面，能夠避免反復(fù)進(jìn)行切割，利于減少創(chuàng)面損傷。此外，有部分學(xué)者刻意保留部分前列腺增生腺體，以減少尿失禁的發(fā)生，但是否達(dá)到解剖性剜除與術(shù)后尿失禁無(wú)關(guān)，其發(fā)生主要與術(shù)中損傷尿道外括約肌有關(guān)。實(shí)施TUAEP手術(shù)，前列腺尖部與括約肌的關(guān)系明確，術(shù)中無(wú)需修整尖部，且術(shù)中僅需在外科包膜中止血，解決了術(shù)中大出血、尿道外括約肌的誤損傷等問(wèn)題，利于降低尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上所述，BPH患者選取TUAEP治療是安全可行的，利于徹底切除前列腺腺體，改善尿流率，減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)時(shí)間更短。