多部門聯(lián)合督導(dǎo)在多重耐藥菌管理中的應(yīng)用研究

陳友華，徐愛姣，鄭遠強，李學(xué)萍，余曉慧

(瑞昌市人民醫(yī)院，江西 瑞昌 332200)

多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)等[1]。近年來，隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的使用以及臨床侵入性操作的增多，MDRO的感染形勢日趨嚴峻[2]。如何有效預(yù)防和控制MDRO的醫(yī)院內(nèi)傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，已引起社會各界的廣泛關(guān)注，也是醫(yī)院感染管理者需要迫切解決的難題[3]。2016年8月，國家衛(wèi)生計劃生育委員會、國家發(fā)展改革委員會等14個部門聯(lián)合發(fā)布了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》，該計劃明確提出要規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，由多部門多學(xué)科共同參與遏制細菌耐藥[4]。鑒于此，我院通過多部門聯(lián)合督導(dǎo)模式管理各科室多重耐藥菌患者，發(fā)揮學(xué)科間優(yōu)勢互補，提高了多重耐藥菌感染患者防控措施的落實效果[4]。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌為目標監(jiān)測菌。具體判斷標準按照李春輝翻譯的《MDR，XDR，PDR多重耐藥菌暫行標準定義—國際專家建議》[5]進行判斷。選擇我院2018年1月—2019年6月收住院的患者中，納入多重耐藥菌目標監(jiān)測的207 例多重耐藥菌檢出者的管理處置相關(guān)數(shù)據(jù)，作為研究對象。在2018年1月—2018年9月(多科室協(xié)作管理前)收治的23 690 例患者中，選擇114 例多重耐藥菌患者作為對照組；在2018年10月—2019年6月(多科室協(xié)作管理后)收治的25 279 例患者中，選擇93 例多重耐藥菌患者作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 健全管理組織

由感染預(yù)防與控制科(以下簡稱感控科)牽頭，成立多重耐藥菌感染防控小組，分管感控科的副院長為組長，成員包括感控科、藥學(xué)辦公室、護理部、檢驗科、醫(yī)務(wù)科、后勤等科室負責(zé)人。建立疑難病例診治專家組，由臨床藥學(xué)室、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床微生物室、呼吸內(nèi)科、感染性疾病科、兒科、血液科、護理部及感控科等科室業(yè)務(wù)骨干組成，便于對疑難、危重的MDRO感染病例進行會診。以上成員進入多重耐藥菌管理微信群。

1.2.2 完善制度流程

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作》的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2008]130號)和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]70號)及《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號)，結(jié)合我院工作實際，重新修訂防控多重耐藥菌患者的制度，梳理多重耐藥菌的監(jiān)測流程圖，制訂多重耐藥菌感染預(yù)防和控制操作流程及常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施，制訂多部門參與的多重耐藥菌預(yù)防控制措施落實情況聯(lián)合督查表。

1.2.3 明確各部門職責(zé)

1.2.3.1 臨床科室

第一，醫(yī)生。及早進行規(guī)范的病原體送檢，并跟進檢測結(jié)果，接到檢出多重耐藥菌報告后，開“接觸隔離”醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行隔離措施。第二天晨會進行交班，通知全科醫(yī)護人員，合理選用抗菌藥物，至臨床癥狀減輕或消失。注意應(yīng)及時送檢相應(yīng)標本，且連續(xù)三次陰性方可解除隔離。多重耐藥菌感染或者定植患者外出檢查或轉(zhuǎn)診前，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當電話通知接診的科室，并在檢查單上注明“多重耐藥”，以便接收科室落實相應(yīng)的防控措施。主管醫(yī)生或科室的感控醫(yī)生在院感手冊多重耐藥菌填寫表中填寫患者相關(guān)信息，科內(nèi)要存檔管理。第二，護士。接到微生物室報告多重耐藥菌患者的電話后，按危急流程處理，遵醫(yī)囑做好床邊、病歷夾及一覽表標識，落實預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的消毒隔離措施，做好患者及家屬的宣教，做好診療器械的清潔消毒。第三，保潔員。在護理人員的指導(dǎo)下，做好物表、環(huán)境的清潔消毒。

1.2.3.2 檢驗科

從標本中檢測到多重耐藥菌時，按危急處理流程執(zhí)行，及時電話通知臨床科室，并在多重耐藥菌管理群中發(fā)布相關(guān)信息。定期統(tǒng)計、分析多重耐藥菌和藥物敏感結(jié)果。每季度以簡報的形式向臨床醫(yī)師和相關(guān)職能科室反饋。

1.2.3.3 醫(yī)技科室

接到臨床醫(yī)生電話通知后，對檢查單上標有“多重耐藥”字樣的患者做好相應(yīng)的消毒隔離措施。完成檢查后，做好診療器械的清潔消毒及醫(yī)療廢物的處置。

1.2.3.4 臨床藥學(xué)辦公室

現(xiàn)場查看病例，以判斷患者是否存在感染[6]，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，必要時報告醫(yī)務(wù)科，組織醫(yī)院內(nèi)相關(guān)專家會診。用藥過程中跟蹤藥物療效，督導(dǎo)臨床科室抗菌藥物的合理使用。

1.2.3.5 感控科

感控科多重耐藥菌管理員每天通過微信群及時掌握多重耐藥菌信息，發(fā)現(xiàn)檢出耐藥菌應(yīng)記在登記表上，并填寫《多重耐藥菌防控督查表》。同時聯(lián)合各職能科室多重耐藥菌管理員到臨床科室訪視，確認感染類型，并督導(dǎo)檢查消毒隔離措施的落實情況。發(fā)現(xiàn)存在疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，上報醫(yī)務(wù)科，組織專家進行調(diào)查，確定暴發(fā)則按《醫(yī)院感染暴發(fā)的報告及應(yīng)急預(yù)案》程序處理。

1.2.3.6 醫(yī)務(wù)科

負責(zé)督查臨床科室是否對檢出的多重耐藥菌按照臨床危急管理制度進行相關(guān)的登記、處理，督查是否完善了相關(guān)病程記錄、開具抗菌藥物是否符合分級管理制度、醫(yī)師是否落實多重耐藥菌感染防控的各項措施。接到臨床醫(yī)師或臨床藥師的申請后，組織院內(nèi)相關(guān)專家會診，指導(dǎo)臨床診治。接到感控科申請后，組織全院專家會診，判斷是否為多重耐藥菌暴發(fā)，指導(dǎo)感染的防控與上報。

1.2.3.7 護理部

督促護理人員按要求規(guī)范診療操作。督導(dǎo)臨床護理人員落實好消毒隔離制度和多重耐藥菌醫(yī)院感染患者的防控措施。

1.2.3.8 后勤科

督導(dǎo)臨床醫(yī)療、護理、工勤人員規(guī)范處置多重耐藥菌患者所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。督導(dǎo)保潔員做好環(huán)境、物表的清潔消毒工作。

1.2.4 加強知識培訓(xùn)

為使工作人員掌握更多的多重耐藥菌感染知識，多次在全院范圍舉辦多重耐藥菌預(yù)防與控制培訓(xùn)，培訓(xùn)人員涵蓋臨床醫(yī)生、護士、保潔員和行政職能、醫(yī)技部門的工作人員。把醫(yī)院紅頭文件《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制實施方案》和MDRO管理相關(guān)的制度流程，以紙質(zhì)版的形式下發(fā)到各科室，并把電子版上傳到院“學(xué)習(xí)資料”網(wǎng)頁上，便于工作人員隨時查閱學(xué)習(xí)。

1.2.5 聯(lián)合督導(dǎo)

各部門多重耐藥菌管理員，接收到檢驗科發(fā)到微信群里的信息后，督查并追蹤臨床科室提供的治療服務(wù)是否達到既定標準要求，以確保患者得到同質(zhì)化服務(wù)[7]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率、防控知識知曉率、臨床醫(yī)生參照藥敏試驗結(jié)果為患者選擇抗菌藥物種類的比例(藥敏試驗結(jié)果參照率)、抗菌藥物使用率及各項防控措施的落實情況(包括醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑的執(zhí)行率、患者配備隔離標識執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員在患者轉(zhuǎn)科時告知接受科室的執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員為患者床邊配備專用物品和設(shè)備的比例、工作人員手衛(wèi)生的依從性、醫(yī)療廢物規(guī)范處置率)。

1.3.1 醫(yī)院感染發(fā)病率

醫(yī)院感染發(fā)病率診斷標準依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。醫(yī)院感染發(fā)病率為新發(fā)生醫(yī)院感染的患者數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%。

1.3.2 多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

根據(jù)2015版醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標中的監(jiān)測方法，多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率為住院患者中導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組醫(yī)院感染發(fā)病率及多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率比較

醫(yī)院感染發(fā)病率觀察組0.82%(208/25 279)，對照組1.14%(271/23 690)，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.020，P<0.05)。觀察組MDRO感染發(fā)現(xiàn)率為0.09%(24/25 279)，對照組為0.16%(38/23 690)，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.145，P<0.05)。

2.2 兩組工作人員對多重耐藥菌患者防控知識知曉率比較

觀察組工作人員對多重耐藥菌患者防控知識知曉率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.568，P<0.05)(見表1)。

表1 兩組MDRO患者防控知識知曉率比較 例(%)

2.3 兩組藥敏試驗結(jié)果參照率及抗菌藥物使用率比較

觀察組藥敏試驗結(jié)果參照率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=44.256，P<0.05)(見表2)。觀察組患者抗菌藥物使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.430，P<0.05)(見表3)。

2.4 兩組各項防控措施落實情況比較

觀察組醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑的執(zhí)行率、患者配備隔離標識執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員在患者轉(zhuǎn)科時告知接受科室的執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員為患者床邊配備專用物品和設(shè)備的比例、工作人員手衛(wèi)生的依從性、醫(yī)療廢物規(guī)范處置率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表2 兩組患者藥敏試驗結(jié)果參照率比較 例(%)

表3 兩組患者抗菌藥物使用率比較 例(%)

3 討 論

多重耐藥菌感染不僅增加了臨床治療的復(fù)雜性，而且增加了患者的死亡率。文獻報道，醫(yī)院感染中約20%是由多重耐藥菌感染引起的[9]。本研究將多科室聯(lián)合督導(dǎo)應(yīng)用于多重耐藥菌感染患者的防控取得較好的效果。醫(yī)務(wù)科參與管理能及時組織院內(nèi)相關(guān)專家會診，指導(dǎo)臨床診治，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率。護理部參與管理，有助于提高護士對多重耐藥菌感染防控措施的知曉率[10]。藥師參與藥學(xué)服務(wù)更有利于患者用藥安全。與孫玉龍[11]

表4 兩組患者防控措施執(zhí)行率比較 例(%)

研究結(jié)果一致。藥師與醫(yī)師共同查房，可對多重耐藥患者進行綜合評價，依據(jù)疾病的嚴重程度，指導(dǎo)正確合理用藥，減少了藥物引起的不良反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生[12]。后勤科參與管理，有助于提高醫(yī)療廢物的規(guī)范處置率。感控科參與管理，提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。多科室聯(lián)合督導(dǎo)多重耐藥菌感染患者，能增強各部門參與合作度，發(fā)揮學(xué)科間的優(yōu)勢互補，提高醫(yī)院感染管理效果。

綜上所述，多科室協(xié)作管理可以有效提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染防控措施的執(zhí)行率和知曉率，有效降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率，并可督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。