雙肺通氣人工氣胸期間七氟醚對食管癌根治術患者肺內分流的影響

周琴，李利文，陳名久，羅素梅，周永鵬，徐軍美

（1.湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

七氟醚是一種較為理想的吸入麻醉藥，由于其血氣分配系數低，對呼吸道刺激小，誘導和清除迅速，術中方便調控麻醉深度，且對循環(huán)抑制輕，血流動力學較為穩(wěn)定，現已廣泛應用于臨床麻醉中。已有很多關于七氟醚對單肺通氣肺內分流影響的研究，但目前的研究主要集中在單肺通氣過程中七氟醚對缺氧性肺血管收縮的潛在抑制作用[1-2]，且結果未得到統(tǒng)一，對雙肺通氣人工氣胸患者肺內分流的影響如何，未見報道。本研究擬觀察七氟醚在單腔氣管插管雙肺通氣下，對聯合胸腹腔鏡行食管癌根治術患者人工氣胸期間肺內分流的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年2月中南大學湘雅二醫(yī)院食管癌手術患者60 例。年齡40 ～70 歲；體重指數（BMI）18 ～26 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準為Ⅱ或Ⅲ級；所有患者無明顯心、肝、腎疾病，肺功能基本正常；無吸入麻醉藥過敏史，同時排除惡性高熱的易感人群。采用隨機數字表法將患者分為對照組和七氟醚組，每組30 例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者做好常規(guī)術前準備。入室后建立外周靜脈通路，輸入乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度，并做橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。進行腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測。所有患者麻醉誘導相同：靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，肌松充分且BIS 值達到40 后行單腔氣管插管，男性選擇ID 7.5 號，女性選擇ID 7.0 號，氣胸前呼吸參數設置為：VT 8 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，I ∶E 為1 ∶2，流量2 L/min，吸入氧濃度（FiO2）55%，呼氣末正壓（PEEP）0 cmH2O，另行右側頸內靜脈穿刺置管。人工氣胸期間呼吸參數設置為：潮氣量（VT）5 ～6 ml/kg，呼吸頻率18 ～24 次/min，FiO280%。二氧化碳氣胸參數設置為：胸膜腔內壓上限7 mmHg，充氣流速6 L/min。麻醉維持：所有患者維持BIS 值為40 ～60，兩組均用順式阿曲庫銨0.12 mg/（kg·h），對照組根據BIS 值及生命體征調節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼劑量，不使用七氟醚（Sevoflurane，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）等任何揮發(fā)性麻醉藥，維持患者生命體征穩(wěn)定；七氟醚組在人工氣胸開始后5 min使用1.0最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚，氣胸停止時關閉七氟醚，根據BIS 值及患者生命體征調節(jié)靜脈麻醉藥。

1.3 觀察指標

所有患者在二氧化碳人工氣胸后即刻（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）4 個時間點，分別記錄患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。同時，在4 個時間點分別采集橈動脈血及頸內靜脈血各1 ml，使用臨床血氣分析儀分析血氣并計算肺內分流率（Qs/Qt），Qs/Qt=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）。由于混合靜脈血氧飽和度（SvO2）與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）趨勢相同而且具有顯著相關性，而SvO2需要在肺動脈處放置漂浮導管等設備來采集血液樣本，操作復雜、風險高且費用增加，故通常采用ScvO2代替SvO2來計算肺內分流[3]。同時記錄人工氣胸期間血壓低及心率慢的情況，當收縮壓＜80 mmHg 時給予去甲腎上腺素4 μg 或者多巴胺1 mg，當HR＜50 次/min 時靜脈注入阿托品0.25 mg。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用重復測量設計的方差分析，同一時刻組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、ASA 分級和術前肺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組MAP、HR 比較

兩組人工氣胸后不同時間點的MAP、HR 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點MAP、HR 無差異（F=3.298 和3.377，P=0.075 和0.071）；②兩組MAP、HR 無差異（F=3.490 和0.978，P=0.067 和0.372）；③兩組MAP、HR 的變化趨勢無差異（F=0.453 和0.865，P=0.681 和0.439）。見表2、3。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =30）

表2 兩組各時間點MAP 的比較 （n =30，±s）

表2 兩組各時間點MAP 的比較 （n =30，±s）

組別 T1 T2 T3 T4對照組 87.37±5.35 85.67±7.21 86.10±6.60 85.97±7.49七氟醚組 85.57±6.56 83.30±6.61 82.83±7.50 82.53±6.95

表3 兩組各時間點HR 的比較 （n =30，±s）

表3 兩組各時間點HR 的比較 （n =30，±s）

組別 T1 T2 T3 T4對照組 74.87±6.72 76.27±7.25 74.77±8.72 73.17±7.51七氟醚組 76.57±7.37 76.53±7.71 77.30±6.71 75.23±6.43

2.3 兩組肺內分流率比較

兩組人工氣胸后不同時間點肺內分流率比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的肺內分流率有差異（F=92.680，P=0.000），與T1比較，兩組T2、T3、T4的肺內分流率均升高（P＜0.05），且在T3最高。②兩組肺內分流率比較有差異（F=7.895，P=0.007）；③兩組肺內分流率的變化趨勢有差異（F=3.174，P=0.035）。兩組各時間點的肺內分流率比較采用獨立樣本t檢驗，在T1、T2時肺內分流率比較無差異（P＞0.05），T3、T4時七氟醚組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組PaO2 比較

兩組人工氣胸后不同時間點的PaO2比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的PaO2有差異（F=210.692，P=0.000），其他時間點的PaO2較T1均降低，其中T3最低；②兩組的PaO2比較無差異（F=0.090，P=0.765）；③兩組PaO2的變化趨勢無差異（F=1.504，P=0.225）。見表5。

表4 兩組不同時間點肺內分流率的比較（n =30，%，±s）

表4 兩組不同時間點肺內分流率的比較（n =30，%，±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4對照組 13.06±4.07 18.99±4.48 19.25±3.53 18.57±3.26七氟醚組 14.06±3.83 20.04±3.25 22.80±3.16? 21.17±3.53?

2.5 兩組PaCO2 比較

兩組人工氣胸后不同時間點的PaCO2比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的PaCO2比較有差異（F=152.784，P=0.000），其他時間點的PaCO2均較T1升高；②兩組的PaCO2比較無差異（F=0.007，P=0.934）；③兩組PaCO2的變化趨勢有差異（F=4.529，P=0.011）。見表6。

表5 兩組各時間點PaO2 的比較（n =30，mmHg，±s）

表5 兩組各時間點PaO2 的比較（n =30，mmHg，±s）

注：?與同組T1 比較，P ＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4對照組 250.10±39.81 158.50±28.77? 152.47±34.07? 156.27±25.70?七氟醚組 254.60±41.95 162.70±41.19? 139.27±37.63? 151.70±38.22?

表6 兩組各時間點PaCO2 的比較（n =30，mmHg，±s）

表6 兩組各時間點PaCO2 的比較（n =30，mmHg，±s）

注：?與同組T1 比較，P ＜0.05。

?組別 T1 T2 T3 T4對照組 40.17±4.35 48.83±6.59? 50.40±4.89? 49.83±4.66?七氟醚組 41.47±3.85 46.87±6.11? 49.67±7.05? 50.80±6.42?

3 討論

食管癌居癌癥相關死亡的第6 位，也是世界上第8 大癌癥。目前全世界每年大約有50 萬新確診的食管癌患者，有40 多萬因其死亡[4]。隨著外科技術的發(fā)展，單腔氣管插管人工氣胸下腔鏡食管癌根治術逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙腔氣管插管手術。已有多項研究證明在胸腔鏡手術中單腔氣管插管是一種可行、安全的氣道管理方法[5-6]。在胸腔鏡操作過程中，通過向胸腔內注入二氧化碳，術側肺適當萎陷以獲得良好的術野。胸腔內壓力低于10 mmHg 對患者的血流動力學無明顯影響[7]。但這種人工氣胸下雙肺通氣會導致肺內分流增加[8]，影響肺內分流最重要的機制是缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV），這是一種保護性的肺血管收縮機制，將肺血流從肺泡氧分壓低的地區(qū)轉移到較高的通氣區(qū)，減少肺內分流和全身缺氧[9]。LUMB等[10]研究表明，HPV 在生理和麻醉狀態(tài)下均能發(fā)揮作用。HPV 受多種因素影響，其中常用的麻醉藥物不能增強HPV，但很多可抑制HPV。由于HPV 是血管平滑肌反射性收縮，所以理論上任何能擴張血管的藥物應該都能抑制HPV。有研究認為吸入麻醉藥呈劑量依耐性地抑制HPV，但靜脈麻醉藥對HPV 影響較小，雖然丙泊酚引起一些系統(tǒng)的血管擴張，但并不抑制HPV[11]。

七氟醚在胸外科手術中的使用與其他揮發(fā)性麻醉藥相比，具有良好的藥動學特性，同時，七氟醚具有多器官保護作用[12-14]。其較低的血氣分配系數便于快速調控麻醉深度的特性使其廣泛應用于臨床麻醉中。關于七氟醚對肺內分流影響的研究很多，但目前主要集中在單肺通氣過程中七氟醚對缺氧性肺血管收縮的潛在抑制作用[1-2]。雖然動物實驗證實七氟醚呈劑量依耐性地抑制HPV，半數抑制HPV 作用的濃度是（1.0±0.12）MAC[15]，但在臨床中七氟醚是否可以增加肺內分流仍存在爭議。本實驗結果顯示，與T1比較，T2、T3、T4時間點肺內分流均增加，說明人工氣胸雙肺通氣下肺內分流增加，在單肺通氣患者肺內分流15 ～20 min 左右可達到最高值，而本實驗在T3時肺內分流最高，可能由于人工氣胸雙肺通氣下，雖然右側肺被壓縮，但仍有部分通氣，因而延緩肺內分流的平衡點。而與對照組比較，T3、T4時間點七氟醚組肺內分流增加，可能是由于七氟醚發(fā)揮對HPV 的抑制作用并達到最大。其具體機制有待進一步研究。本研究兩組MAP、HR、PaO2、PaCO2無差異，說明人工氣胸期間使用1.0 MAC 七氟醚對患者HR、PaO2、PaCO2無明顯影響。

綜上所述，人工氣胸期間，全程使用1.0 MAC 七氟醚對食管癌患者MAP、HR、PaO2、PaCO2無明顯影響；人工氣胸60 min 和90 min 時能增加肺內分流，故在人工氣胸期間使用七氟醚需要權衡利弊，把握好持續(xù)使用的時間。其具體機制有待臨床進一步研究。