輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)日間手術(shù)模式的可行性探討*

熊波波，張勁松，王海峰，左毅剛，王劍松

[1.蒙自市人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 紅河州 661100；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿一病區(qū)，云南 昆明 650101]

日間手術(shù)概念來(lái)源于西方，在20世紀(jì)初，日間手術(shù)最早出現(xiàn)在英國(guó)，當(dāng)時(shí)的小兒外科醫(yī)師將日間手術(shù)模式應(yīng)用于兒科治療，患者獲得的滿意度與傳統(tǒng)手術(shù)模式類似，從此開(kāi)創(chuàng)了日間手術(shù)模式的大門(mén)[1]。經(jīng)歷100多年發(fā)展，隨著日間手術(shù)模式不斷完善，通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)具有縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，并逐漸開(kāi)始在許多國(guó)家推廣[2]。目前歐美等國(guó)家日間手術(shù)占擇期手術(shù)的80%以上[2]。我國(guó)是在2001年開(kāi)始引入日間手術(shù)[3]。在近幾年來(lái)，在肝膽外科、胃腸外科、甲狀腺外科、婦產(chǎn)科及泌尿外科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[2]。日間手術(shù)是指患者在入院前根據(jù)相關(guān)檢查進(jìn)行手術(shù)和麻醉評(píng)估，能在24 h 內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院的一種新模式[4]。本研究探討輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)日間手術(shù)模式的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—6月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的輸尿管下段結(jié)石患者85 例，分為日間手術(shù)組40 例，住院手術(shù)組45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①門(mén)診泌尿系CT 提示為輸尿管下段結(jié)石；②麻醉評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)；④能隨時(shí)保持聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②基礎(chǔ)疾病較多，比如合并高血壓、糖尿病或心臟病等；③嚴(yán)重尿路感染（尿白細(xì)胞++++）。日間手術(shù)組：男性23 例，女性17 例；年齡25 ～50 歲，平均（40.02±9.67）歲；結(jié)石直徑0.7 ～2.2cm，平均1.32cm。住院手術(shù)組：男性27 例，女性18 例；年齡22 ～52歲，平均（41.34±9.28）歲；結(jié)石直徑0.6 ～2.2cm，平均1.41cm。兩組患者的性別、年齡和結(jié)石直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均使用抗生素治療，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，無(wú)藥敏的選擇廣譜抗菌藥物。

1.2 方法

兩組患者均采用硬膜外阻滯麻醉，麻醉成功后取截石位和頭高腳低位，消毒鋪巾。將德國(guó)狼牌的8.0/8.9 F 輸尿管鏡直視下插入膀胱，找到輸尿管開(kāi)口后，置入超滑黑色導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢將輸尿管鏡推入輸尿管內(nèi)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，插入200μm 鈥激光光纖將結(jié)石打碎，然后將輸尿管鏡移至輸尿管中上段，沖水后慢慢退出輸尿管鏡至膀胱，將碎石沖洗至膀胱內(nèi)。術(shù)后常規(guī)留置5F 雙J 管和導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查KUB 或者CT，結(jié)果提示無(wú)殘留結(jié)石或殘留結(jié)石＜4mm 為結(jié)石清除。日間手術(shù)和住院手術(shù)模式見(jiàn)圖1、2。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的等待手術(shù)時(shí)間（從辦理入院到實(shí)施手術(shù)前）、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1 個(gè)月結(jié)石清除率（SFR）、住院費(fèi)用、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和患者滿意度[4]（患者的滿意度調(diào)查采用自制調(diào)查表的方式，對(duì)日間手術(shù)組和住院手術(shù)組進(jìn)行評(píng)分，滿分為100 分，≥90 分為很滿意，80 ～＜90 分為滿意，60 ～＜80 分為較滿意，＜60 分為不滿意）。采用電話回訪所有出院患者（本研究回訪至術(shù)后1 個(gè)月，所有患者術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查1 次KUB 或者CT，期間電話回訪患者是否發(fā)熱、腰痛及其他不適癥狀與體征，如有不適及時(shí)返院復(fù)查）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 日間手術(shù)模式

圖2 住院手術(shù)模式

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況

兩組患者均成功完成手術(shù)。兩組的等待手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間和術(shù)后1 個(gè)月SFR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。日間手術(shù)組術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有4 例患者殘留腎盞結(jié)石，結(jié)石直徑0.5 ～0.8 cm，住院手術(shù)組術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有3 例患者殘留腎盞結(jié)石，結(jié)石直徑0.6 ～1.1 cm，均是術(shù)中結(jié)石上移所致。日間手術(shù)組4 例患者定期觀察，住院手術(shù)組2 例患者行體外碎石后復(fù)查，結(jié)石清除，另外1 例患者定期隨訪觀察。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥情況

兩組發(fā)熱、結(jié)石上移、頭暈、惡心嘔吐、呼吸困難、尿潴留并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的滿意度比較

兩組總體滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.426，P =0.038），日間手術(shù)組比住院手術(shù)組高。見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

表3 兩組患者滿意度比較 例（%）

3 討論

日間手術(shù)模式屬于一種快速康復(fù)的過(guò)程，簡(jiǎn)化常規(guī)住院的復(fù)雜程序?；颊咿k理入院前可在門(mén)診完成術(shù)前檢查，經(jīng)過(guò)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生評(píng)估后，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者即可進(jìn)行日間手術(shù)。該模式在歐美等國(guó)家已經(jīng)發(fā)展30 多年，超過(guò)60%的手術(shù)患者愿意接受日間手術(shù)，且獲得患者及醫(yī)生的肯定[6]。泌尿外科日間手術(shù)量每年都在增加，新的醫(yī)療水平有助于日間手術(shù)的發(fā)展，日間手術(shù)能降低患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也需要多個(gè)部門(mén)協(xié)同合作，確保日間手術(shù)安全[7]。

輸尿管下段結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石病，目前主要的手術(shù)方式為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，該術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、碎石效果好且安全性高，硬膜外阻滯麻醉即可滿足手術(shù)的需要，術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較低。有報(bào)道顯示輸尿管鏡鈥激碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石比較適合開(kāi)展日間手術(shù)，效果較好[8]。研究認(rèn)為，日間手術(shù)模式對(duì)輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石是安全可行的[9-11]。KIRKEG?RD 等[12]通過(guò)對(duì)186 例輸尿管結(jié)石患者采用日間手術(shù)模式，得出相似的結(jié)論。國(guó)內(nèi)范從彬等[13]認(rèn)為日間手術(shù)一方面有利于減少住院費(fèi)用，增加床位周轉(zhuǎn)率，另一方面并發(fā)癥較少，與住院手術(shù)相比無(wú)差異，日間手術(shù)值得臨床應(yīng)用。王語(yǔ)等[14]提出日間手術(shù)是一種安全可行的模式。日間手術(shù)患者出院后并發(fā)癥較少，通過(guò)建立規(guī)范的隨訪方式和健康宣教制度，可以早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理[15]。

本研究顯示日間手術(shù)組的等待手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用與住院手術(shù)組有差異，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后1 個(gè)月SFR 與住院手術(shù)組無(wú)差異，與李良菊[9]、CHOSH[11]和KIRKEG?RD[12]研究結(jié)果一致。在安全性方面，本研究?jī)山M術(shù)后并發(fā)癥較少且組間無(wú)差異，說(shuō)明日間手術(shù)是安全的。

通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為日間手術(shù)模式下輸尿管下段結(jié)石治療的適應(yīng)證包括：①輸尿管下段結(jié)石大小盡量在1.5 cm 以下，而且梗阻時(shí)間＜2 個(gè)月，因?yàn)榻Y(jié)石直徑太大或者梗阻時(shí)間太長(zhǎng)，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，一方面可能提高術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可能增加麻醉藥的副作用[16]；②腎功能正?；颊甙榛虿话槟I積水，因?yàn)槟I功能異?；颊咝g(shù)后易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，可誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥；③患者無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、糖尿病、心臟病及凝血功能異常，無(wú)嚴(yán)重的尿路感染（尿常規(guī)提示白細(xì)胞++++）；④既往無(wú)體外碎石病史、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)或者盆腔相關(guān)手術(shù)病史等，該病史可能導(dǎo)致輸尿管的狹窄或者彎曲，影響手術(shù)。一旦日間手術(shù)失敗后，如果在24 h 內(nèi)，可退出日間手術(shù)模式，進(jìn)入住院手術(shù)模式；如果在24 h 以后，患者出院后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，可及時(shí)趕往醫(yī)院處理。日間手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①縮短患者住院的時(shí)間，增加醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，減少患者住院的困難；②減少院內(nèi)感染的發(fā)生，另外，在家修養(yǎng)有助于患者營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)，促進(jìn)康復(fù)；③減少患者醫(yī)療費(fèi)用，患者滿意度提高，降低了患者就醫(yī)的壓力。

綜上所述，日間手術(shù)是一種安全有效的手術(shù)模式，符合目前提倡的快速康復(fù)理念。本研究屬于小樣本的回顧性研究，還需更多的臨床數(shù)據(jù)加以證實(shí)。