血小板/淋巴細(xì)胞比值對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌無復(fù)流的預(yù)測價(jià)值

余朝暉，王東，金強(qiáng)，湯蕾，李寶莉，唐新宇

（1.蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗(yàn)科，安徽 蚌埠 233080；2.蚌埠市第二人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，安徽 蚌埠 233000；3.蚌埠第三人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，安徽 蚌埠 233000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）主要是由于粥樣斑塊破裂引起管腔閉塞，使心肌嚴(yán)重而持續(xù)地缺血，導(dǎo)致心肌壞死。AMI 是全球人類死亡的主要原因。依據(jù)美國心血管學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)，每年約有72 萬新發(fā)AMI 病例和33.5 萬復(fù)發(fā)病例[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）預(yù)后差，患者往往冠狀動(dòng)脈狹窄程度重、梗阻血管多，導(dǎo)致STEMI 患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率高。STEMI 患者推薦盡早經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）治療，恢復(fù)心肌血液灌注，改善心功能?；颊咝g(shù)后冠狀動(dòng)脈是否復(fù)流是體現(xiàn)治療效果好壞的重要指標(biāo)，與順利復(fù)流患者相比，無復(fù)流STEMI 患者發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、猝死的風(fēng)險(xiǎn)更大[2]，因此，尋找合適的指標(biāo)來預(yù)測高?；颊吖Ｋ绖?dòng)脈PCI 術(shù)后復(fù)流情況非常必要。血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio, PLR）是新提出的與炎癥、血栓狀態(tài)相關(guān)的指標(biāo)，與單一的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）相比，不受機(jī)體生理、病理因素影響[3]，并且國外已有研究表明PLR 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)[7]，然而國內(nèi)的相關(guān)研究較少。本研究觀察STEMI 患者PLR 的變化，分析其對梗死相關(guān)動(dòng)脈復(fù)流情況的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月—2018年10月蚌埠市第二人民醫(yī)院收治的行急診PCI 的STEMI 患者118 例。其中，男性105 例，女性13 例；年齡33 ～76 歲，平均（55.8±13.74）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)持續(xù)性胸痛30min 以上，經(jīng)休息和服用硝酸酯類藥物后未能緩解；心電圖≥2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)顯示ST 段抬高＞2mm 或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；血清心肌標(biāo)志物升高2 倍及以上；②胸痛12h 內(nèi)就診，接受冠狀動(dòng)脈造影檢查和PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心瓣膜疾病、心源性休克，既往AMI 病史、PCI 史；②合并嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；③近1 個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)史、消化道出血、傳染性疾??；④入院前已接受靜脈溶栓治療或服用抗血小板藥物者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者或其直系家屬自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 病史采集詳細(xì)詢問并記錄病史，包括此次發(fā)病情況、既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、AMI 病史、PCI 史、既往用藥史。記錄患者入院后體格檢查資料，包括身高、體重、血壓、心率、脈搏、心功能Killip分級結(jié)果等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查入院后30min 內(nèi)采集靜脈血5ml，室溫靜置20min，3000r/min 離心10min 后收集血清，采用邁瑞B(yǎng)C-6800 血液分析儀檢測血常規(guī)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、PLT、平均血小板體積（MPV）、LY，采用日立LABOSPECT008 全自動(dòng)生化分析儀檢測甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

1.2.3 PCI經(jīng)規(guī)范的橈動(dòng)脈途徑實(shí)施PCI 手術(shù)，由2 位介入專家評估患者TIMI 血流分級，依據(jù)PCI 術(shù)后TIMI 血流分級將患者分為正常復(fù)流組（TIMI 3 級，81 例）和無復(fù)流組（TIMI 0 ～2 級，37 例）。術(shù)后無灌注為0 級，術(shù)后微量灌注為1 級，術(shù)后部分灌注但造影劑排空延遲為2 級，術(shù)后完全灌注且造影劑排空正常為3 級。記錄術(shù)中梗死相關(guān)動(dòng)脈（左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈等）的病變情況，采用Gensini積分[5]評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度：狹窄程度≤25%為1 分；狹窄程度＞25%～50%為2 分；＞50%～75%為4 分；＞75%～90%為8 分；＞90%～＜100%為16 分；100%為32 分。與不同冠狀動(dòng)脈節(jié)段賦予的相應(yīng)系數(shù)相乘。各段積分之和為患者Gensini 總積分，分值越高則冠狀動(dòng)脈狹窄程度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法，繪制ROC 曲線，影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、卒中、發(fā)病時(shí)間、Killip 分級構(gòu)成比的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查、PCI 結(jié)果比較及相關(guān)性

兩組患者PLT、PLR 和Gensini 積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無復(fù)流組均高于正常復(fù)流組；其余指標(biāo)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示PLR 與Gensini積分呈正相關(guān)（r=0.581，P=0.006）。

2.3 PCI 術(shù)后心肌無復(fù)流的危險(xiǎn)因素

以心肌復(fù)流狀況為因變量，賦值無復(fù)流=1，正常復(fù)流=0。以單因素分析中P＜0.05 的指標(biāo)為自變量。PLT、PLR、Gensini 積分為連續(xù)數(shù)值變量，按兩組總均值（適當(dāng)取整）進(jìn)行分段，轉(zhuǎn)化成兩分類變量，以提高統(tǒng)計(jì)效率使回歸結(jié)果清晰。多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示：PLR 高[=2.737（95% CI：1.433，5.227），P=0.002]和Gensini 積分高[=1.490（95% CI：1.087，2.042），P=0.013]為影響PCI 術(shù)后心肌無復(fù)流的危險(xiǎn)因素。見表3。

2.4 PLR 對PCI 術(shù)后心肌無復(fù)流的預(yù)測價(jià)值

以PLR 為診斷模型變量，并適當(dāng)劃分為8 個(gè)組段，建立預(yù)測無復(fù)流的ROC 診斷模型。經(jīng)ROC 曲線分析顯示：曲線下面積為0.751（95% CI：0.633，0.867，P=0.017），以最大約登指數(shù)計(jì)算的診斷閾值為188.210，預(yù)測無復(fù)流的敏感性為0.700（95% CI：0.612，0.856），特異性為0.730（95% CI：0.641，0.880），該模型具有較好的預(yù)測價(jià)值。見表4和圖1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查和PCI 結(jié)果比較

續(xù)表2

表3 多因素Logistic 回歸模型參數(shù)

表4 PLR 預(yù)測PCI 術(shù)后心肌無復(fù)流的ROC 曲線分析

圖1 PLR 預(yù)測無復(fù)流的ROC 曲線

3 討論

AMI 是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展而來的，動(dòng)脈粥樣硬化引起血管內(nèi)血小板活性增強(qiáng)，炎癥因子、趨化因子、組織因子等釋放增加導(dǎo)致局部血栓形成和破裂，使局部心肌血液灌注中斷造成心肌損傷甚至細(xì)胞凋亡[6]。目前PCI 是STEMI 的最佳治療手段，美國心臟病學(xué)會(huì)曾發(fā)起縮短STEMI 患者PCI 時(shí)間的行動(dòng)，梗死相關(guān)動(dòng)脈迅速恢復(fù)灌注可以有效改善心功能，降低死亡率[7]。然而并非接受PCI 術(shù)后就能完全開放梗死血管，本研究有31.36%（37/118）STEMI 患者接受PCI 術(shù)后心肌無復(fù)流。臨床已經(jīng)證實(shí)，無復(fù)流顯著延長或增加STEMI 患者術(shù)后住院時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且無復(fù)流患者發(fā)生心力衰竭、心臟破裂的發(fā)生率更高[8]。

白細(xì)胞是炎癥的重要監(jiān)測指標(biāo)，淋巴細(xì)胞作為白細(xì)胞家族的重要成員，參與了心肌梗死的一系列病理過程[9]，研究顯示淋巴細(xì)胞與AMI 后不良事件的發(fā)生相關(guān)[10]，其機(jī)制可能與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，心肌梗死時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)引起交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)腎上腺素分泌，引起兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素水平提高，導(dǎo)致LY 降低[11]。血小板活化是動(dòng)脈粥樣硬化形成血栓的重要前提，血小板還能刺激內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，這些炎癥因子進(jìn)一步引起氧自由基及基質(zhì)金屬蛋白酶升高，導(dǎo)致粥樣斑塊穩(wěn)定性降低[12]，研究發(fā)現(xiàn)PLT 與STEMI 患者短期及長期死亡率有關(guān)[13]。雖然淋巴細(xì)胞和血小板分別參與心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展過程，但是機(jī)體內(nèi)的一系列炎癥或者凝血狀態(tài)變化均能引起上述指標(biāo)的變化，因此單獨(dú)的LY 和PLT 在臨床中對診斷STEMI 患者術(shù)后心肌復(fù)流情況并無意義。雖然LY 和PLT 均已被研究證實(shí)與STEMI 患者預(yù)后有關(guān)，但單一指標(biāo)并不能有效預(yù)測STEMI 患者術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞情況[14]。

PLR 結(jié)合PLT 與LY，是新型的炎癥指標(biāo)，許多研究已經(jīng)證實(shí)其與高敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子等呈正相關(guān)[15]，并且相比于單一的指標(biāo)，PLR 能夠有效減少機(jī)體生理、病理狀態(tài)對結(jié)果的影響，穩(wěn)定性更好，并且僅通過血常規(guī)檢查結(jié)果即可計(jì)算PLR，操作簡便。TEMIZ 等[16]的研究顯示PLR 是STEMI 患者PCI 術(shù)后心血管死亡事件的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示無復(fù)流組的PLR 水平高于正常復(fù)流組，并且PLR 水平與冠狀動(dòng)脈Gensini 積分呈正相關(guān)，表明PLR 能評價(jià)STEMI 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。多因素Logistic回歸模型也顯示：PLR 及Gensini 積分高為影響PCI術(shù)后心肌無復(fù)流的危險(xiǎn)因素。PLR 升高提示淋巴細(xì)胞減少、血小板升高，表明機(jī)體處于炎癥反應(yīng)增強(qiáng)和血栓傾向較高的狀態(tài)，容易誘發(fā)血栓形成導(dǎo)致無復(fù)流。Gensini 積分高提示患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重。ROC曲線分析顯示PLR 對患者PCI 術(shù)后心肌無復(fù)流具有較好的預(yù)測價(jià)值：曲線下面積0.751，最佳閾值188.210，預(yù)測無復(fù)流的敏感性為70%，特異性為73%。當(dāng)然，本研究限于未進(jìn)行大規(guī)模人群實(shí)驗(yàn)，尚不明確其作用機(jī)制，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，PLR 與STEMI 患者冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，當(dāng)PLR 取188.210 時(shí)，對患者PCI 術(shù)后心肌無復(fù)流具有較好的預(yù)測價(jià)值。