兒童自身免疫性腦炎MRI特點(diǎn)

劉 婧，王 可，王霄英，肖江喜

(北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034)

近年來，隨著檢查手段的進(jìn)步，兒童自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis, AE)檢出率逐漸上升[1-3]。AE是由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，可發(fā)生于兒童、青少年及成人[4-6]。兒童AE可由抗體介導(dǎo)，如抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR)、抗γ氨基丁酸A型(γ-aminobutyric acid type A, GABA-A)受體及抗谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase, GAD)等。2016年GRAUS等[7]提出“血清學(xué)陰性但疑似AE”的定義，此后獲得廣泛認(rèn)可；在此定義中，頭部MRI異常表現(xiàn)為診斷AE的依據(jù)之一。既往研究[8-11]報(bào)道，約33%～55%的AE患者頭部MRI存在異常表現(xiàn)，其腦內(nèi)病變常見于內(nèi)側(cè)顳葉、額葉及頂葉皮層，偶見于小腦、丘腦、基底核、腦干及脊髓。目前關(guān)于兒童AE影像學(xué)特點(diǎn)的研究尚少。本研究觀察兒童AE的頭部MRI表現(xiàn)，分析其影像學(xué)特征，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年5月—2015年5月北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的95例血清學(xué)陰性但疑似AE患兒，最終臨床確診16例(16/95，16.84%)，男8例，女8例，年齡1～15歲，平均7.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診AE；②發(fā)病期間接受頭部MR平掃，資料完整，圖像清晰。參照《中國自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)AE[12]，包括：①臨床表現(xiàn)；②輔助檢查；③確診試驗(yàn)；④排除其他病因。 4條均滿足即確診AE，同時(shí)滿足①、②、④則為可能AE[7,12-13]。本研究通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016[1178])。

1.2 儀器與方法 采用Philips 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀，行常規(guī)頭部掃描。主要序列及參數(shù)：①3D-T1W，TR 8.1 ms，TE 3.7 ms，F(xiàn)OV 220 mm×176 mm×160 mm，層厚1 mm，矩陣220×176，翻轉(zhuǎn)角8°；②3D T2 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)，TR 4 800 ms，TE 276 ms，TI 1 650 ms，F(xiàn)OV 220 mm×189 mm×131 mm，層厚1 mm，矩陣160×197；③軸位2D TSE-T2W，TR 3 200 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 220 mm×189 mm×131 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣340×200；④軸位彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)，TR 2 581 ms，TE 82 ms，F(xiàn)OV 210 mm×210 mm×131 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣132×106，b值為0、1 000 s/mm2。

1.3 圖像分析 由1名神經(jīng)影像學(xué)主治醫(yī)師和1名神經(jīng)影像學(xué)主任醫(yī)師(分別有12、30年神經(jīng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn))采用盲法分析所有圖像，意見不一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。根據(jù)文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MRI分型：1型，顱內(nèi)無病變；2型，邊緣葉型；3型，邊緣葉外型；4型，混合型；其中2～4型均為異常表現(xiàn)。

2 結(jié)果

16例確診AE中，15例抗NMDAR抗體陽性，1例抗GAD抗體陽性。8例經(jīng)頭部MRI診斷為1型AE，男5例，女3例；8例MRI診斷為2～4型，男3例，女5例，其中3、4型各4例。8例3、4型AE中，5例主要累及額葉、顳葉、島葉、頂葉及基底核、海馬等，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或斑片狀T2WI及T2 FLAIR高信號(hào)、DWI等信號(hào)；2例主要累及顳葉、額葉、頂葉、島葉及海馬，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或斑片狀T2WI及T2 FLAIR高信號(hào)，DWI高信號(hào)，其中1例大腦皮層增厚； 1例小腦萎縮。見表1，圖1、2。

表1 16例確診AE患兒相關(guān)資料

圖1 女性患兒，11歲，AE，抗NMDAR(+)，MRI(箭示病灶) A～D.左側(cè)顳葉及島葉見T1WI低信號(hào)(A)、T2WI高信號(hào)(B)、T2 FLAIR高信號(hào)(C)及DWI高信號(hào)(D)

16例確診AE中，9例除頭部MR檢查外，先后接受胸部正位X線片及胸、腹部CT檢查，其中1例腹部CT示肝臟密度增高，2例胸部CT示肺部炎癥，余未見明顯異常。

3 討論

診斷AE主要依靠臨床表現(xiàn)、頭部MRI、血清和/或腦脊液相關(guān)抗體水平。頭部MRI在AE診斷中具有重要作用，尤其對(duì)于血清學(xué)陰性的疑似病例。然而，既往研究[2-3]表明，AE的MRI表現(xiàn)多樣，且異常表現(xiàn)出現(xiàn)率在各研究中有所不同。本組16例AE患兒中的8例頭部MRI分型為1型，即50%病例頭部MRI無明顯異常表現(xiàn)。

圖2 女性患兒，15歲，AE，抗GAD(+)(箭示病灶) A～D.T2 FLAIR圖像示雙側(cè)額葉高信號(hào)(A)，右側(cè)顳葉、島葉高信號(hào)(B)，雙側(cè)海馬及顳葉高信號(hào)(C)，右側(cè)海馬高信號(hào)(D)

早期研究[2-4]發(fā)現(xiàn)AE患者邊緣葉受累較常見，故AE最初被認(rèn)為是一種邊緣葉腦炎。隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)AE患者非邊緣葉亦常受累。本研究結(jié)果顯示海馬是AE患兒邊緣葉最常累及部位，其次是顳葉；非邊緣葉累及部位主要位于額葉，其次是島葉。既往文獻(xiàn)[14]分析41項(xiàng)抗NMDAR(+)AE腦炎患者頭部MRI異常表現(xiàn)的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)受累部位級(jí)MRI信號(hào)特點(diǎn)多樣，最常見異常表現(xiàn)為顳葉T2 FLAIR呈高信號(hào)；皮層灰質(zhì)受累與白質(zhì)受累的檢出率相當(dāng)；額葉、海馬、側(cè)腦室周圍區(qū)域及小腦亦為常見受累部位，基底核、島葉、腦干及丘腦亦可見散發(fā)病例。此外，腦萎縮是AE常見表現(xiàn)。AE患者腦內(nèi)DWI改變并不常見，最多見于邊緣系統(tǒng)[14]。本組2例DWI高信號(hào)亦主要見于邊緣系統(tǒng)。

TITULAER等[15]報(bào)道，577例抗NMDAR(+)AE腦炎成年患者中，約81%為女性，且38%并發(fā)腫瘤。本組16例確診AE患兒中，男女占比相同，提示AE發(fā)病率的性別差異可能在成年人中更為常見。既往研究[6,16]報(bào)道，近60%的女性(年齡≥18周歲)AE患者可能患有腫瘤，但僅6% 男性患者并發(fā)腫瘤；且在60%并發(fā)腫瘤的女性患者中，年齡≤12歲者僅占16%，6歲以下者未見，提示AE患者發(fā)生腫瘤概率與性別和年齡相關(guān)，且在女性和成年人中比例較高。本組16例確診AE患兒均未發(fā)現(xiàn)腫瘤。另一方面，即使兒童AE患者腫瘤發(fā)生率低，但行胸腹盆部CT或MR檢查以排除腫瘤仍屬必要[17]。

抗NMDAR腦炎是最常見AE類型[18-19]。2009年，F(xiàn)LORANCE等[20]首次報(bào)道了抗NMDAR腦炎患兒，32例患兒中，最小者僅23個(gè)月。2010年，IRANI等[21]報(bào)道了44例抗NMDAR腦炎患兒，最小者2歲。ARMANGUE等[5]報(bào)道的一組抗NMDAR腦炎患兒最小者為8個(gè)月。本組最小抗NMDAR AE患兒年齡1歲。

FINKE等[10]采用MRI評(píng)價(jià)24例抗NMDAR腦炎患者的腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)變化、功能連接及彌散張量異常情況，并納入24例年齡、性別匹配的健康志愿者作為為對(duì)照，結(jié)果顯示抗NMDAR腦炎患者海馬功能連接顯著降低，白質(zhì)部分各向異性(fractional anisotropy, FA)改變，尤其是扣帶回，且上述腦結(jié)構(gòu)和功能改變與記憶紊亂和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究僅觀察AE患兒腦結(jié)構(gòu)變化，未觀察腦功能改變，有待完善。

本研究的不足之處：①大部分觀察對(duì)象僅為疑診病例，即血清學(xué)陰性AE，僅16例(16/95，16.84%)根據(jù)抗體陽性確診；②抗體陽性病例只有抗NMDAR和抗GAD 2種，有待納入其他類型抗體陽性病例進(jìn)一步觀察。

綜上所述，本組50%AE患兒存在腦部異常，主要累及顳葉、額葉、島葉及海馬，MRI表現(xiàn)為T2WI、T2 FLAIR高信號(hào)，DWI等或高信號(hào)。