經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者心身狀況的影響

張 威， 劉艷成， 趙 麗， 金寶城， 趙勝軍*， 樸海旺

(1.承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000 3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥成為全球范圍內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注的焦點(diǎn)，平均每三秒就有一人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，而老年脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有高致殘性，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量[1]。國(guó)內(nèi)研究調(diào)查顯示老年骨質(zhì)疏松癥的總患病率也占很高的比例，約為6.6%～19.3%[2]。根據(jù)我國(guó)2013年人口普查結(jié)果，超過(guò)60歲的老人約為2.02億，推測(cè)至2050年，這一數(shù)字可能上升至4億，中國(guó)骨質(zhì)疏松癥或骨密度低的患者將達(dá)到2.12億[3]。老年人機(jī)體功能下降，鈣吸收能力下降，鈣流失增加，呈負(fù)平衡，破骨細(xì)胞活躍，骨強(qiáng)度下降，骨密度降低，骨脆性增加，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，而骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重并發(fā)癥，伴隨骨質(zhì)疏松癥所出現(xiàn)的慢性疼痛、活動(dòng)障礙、骨折等，對(duì)患者的身心都造成了很大的影響，患者很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、自理能力下降等身心疾病[4]。臨床醫(yī)生往往只重視抗骨質(zhì)疏松藥物治療，忽略了手術(shù)干預(yù)對(duì)減輕疼痛，緩解身心疾病的作用，因此，本研究通過(guò)收集老年椎體壓縮性骨折患者的一般資料，探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)干預(yù)對(duì)緩解患者焦慮、抑郁、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、生活自理能力的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究對(duì)象為承德市中心醫(yī)院骨二科住院骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。采用回顧性分析的方法連續(xù)收集了2009年1月至2019年12月114例住院老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②低能量損傷，X線片、CT及MRI綜合確定為新鮮骨折為責(zé)任椎體；③骨質(zhì)疏松癥診斷由雙能X線吸收骨密度儀確定；④無(wú)感染及凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體陳舊骨折不愈合；②合并椎體后壁不完整及有神經(jīng)損害癥狀；③腫瘤、感染所致骨折；④合并脊柱側(cè)彎及腰背部肌肉萎縮所致腰痛者；⑤依從性差不能正常遵從醫(yī)囑者；⑥存在手術(shù)禁忌者。

1.2方法:回顧性分析114例老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者按是否接受手術(shù)治療，分為手術(shù)組和對(duì)照組，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師評(píng)定兩組患者治療前后心身狀況，兩名醫(yī)師分別對(duì)同一患者進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括焦慮、抑郁、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況，生活自理能力，取兩位評(píng)定者的平均分作為最終評(píng)定結(jié)果。

1.2.1手術(shù)組手術(shù)方法:患者俯臥,調(diào)整手術(shù)床過(guò)伸位體位復(fù)位，C型臂透視觀察復(fù)位形態(tài)并體外標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。碘酒酒精消毒鋪無(wú)菌巾,局部浸潤(rùn)麻醉選擇稀釋的1%利多卡因(根據(jù)患者耐受程度決定是否強(qiáng)化麻醉)。在C型臂透視引導(dǎo)下，雙側(cè)穿刺行責(zé)任椎體經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)，術(shù)中特殊關(guān)注骨水泥彌散情況，確保彌散充分，推注骨水泥時(shí)注意避免出現(xiàn)骨水泥滲漏，并注意觀察血壓、指氧飽和度及心率變化，觀察下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)變化[5]。 手術(shù)方案設(shè)計(jì)及操作均由同一術(shù)者進(jìn)行。術(shù)后自行翻身平臥，麻醉恢復(fù)室監(jiān)測(cè)生命體征30min,詳細(xì)記錄術(shù)前及術(shù)后腰痛VAS評(píng)分，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療：基礎(chǔ)藥物選擇鈣劑+維生素D，鮭魚(yú)降鈣素皮下注射(如過(guò)敏選擇唑唻膦酸)[6]。

1.2.2對(duì)照組治療方法：患者仰臥位，骨折椎體水平墊復(fù)位枕，維持過(guò)伸位體位復(fù)位，對(duì)癥應(yīng)用止痛藥物，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療：基礎(chǔ)藥物選擇鈣劑+維生素D，鮭魚(yú)降鈣素皮下注射(如過(guò)敏選擇唑唻膦酸)。

1.2.3焦慮:評(píng)估方式：采用量化表進(jìn)行，HAMA-14項(xiàng)版本，評(píng)分≥14分認(rèn)定焦慮狀態(tài)，<14分認(rèn)定無(wú)焦慮。特定的安靜房間，時(shí)間設(shè)定20min，臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行觀察及談話進(jìn)行評(píng)分，具體內(nèi)容包括：受傷前的一個(gè)月認(rèn)知、睡眠、體重、食欲、軀體狀況、日常生活興趣等，根據(jù)患者具體反饋在量化表上評(píng)分。

1.2.4抑郁:評(píng)估方式：采用抑郁量化表進(jìn)行，HAMD-24項(xiàng)版本，評(píng)分≥20分認(rèn)定抑郁狀態(tài)，<20分認(rèn)定無(wú)抑郁。特定的安靜房間，時(shí)間設(shè)定20min，臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行觀察及談話進(jìn)行評(píng)分，具體內(nèi)容包括：受傷前的一個(gè)月認(rèn)知、絕望感、睡眠、體重、食欲、日夜變化、軀體狀況、日常生活興趣等，根據(jù)患者具體反饋在量化表上評(píng)分。

1.2.5睡眠狀況:評(píng)估方式：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量化表進(jìn)行，評(píng)分>7分認(rèn)定睡眠障礙，≤7分認(rèn)定睡眠正常。具體內(nèi)容包括：主觀入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能。

1.2.6營(yíng)養(yǎng)狀況:評(píng)估方式：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)量化評(píng)分，評(píng)分>7分認(rèn)定營(yíng)養(yǎng)正常，評(píng)分≤7分認(rèn)定營(yíng)養(yǎng)不良。具體評(píng)分內(nèi)容包括：近3個(gè)月有急性疾病或者應(yīng)激狀態(tài)、食欲嚴(yán)重減退及體重丟失，運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，精神及神經(jīng)疾病，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2.7ADL:評(píng)估方式：應(yīng)用Barthel指數(shù)量化表，≤60分認(rèn)定生活不能自理，>60分認(rèn)定生活基本能自理。具體評(píng)分內(nèi)容共10項(xiàng)：洗澡、進(jìn)食、面部修飾(梳頭、刷牙等)、穿衣(含系鞋帶)、如廁、小便、大便控制、(含衣物整理以及二便后清潔措施)、平地行走、下床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移、樓梯行走能力評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1114例住院老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者平均年齡為(71.34±4.56)歲，手術(shù)組70例，平均年齡為(70.28±5.13)歲。對(duì)照組44例，平均年齡為(72.46±4.48)歲。男性45例，女性69例；兩組患者一般情況比較，年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、獨(dú)居情況、婚姻狀況、居住情況、文化程度、醫(yī)保類型、慢病種類均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者一般情況分析n(%)

2.2老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者手術(shù)組、對(duì)照組治療前分析，兩組患者治療前比較，焦慮、抑郁、睡眠情況、營(yíng)養(yǎng)不良、生活自理情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者手術(shù)組治療前后分析，手術(shù)組患者治療前后焦慮、抑郁、睡眠情況、生活自理情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者治療前后分析，對(duì)照組患者治療前后焦慮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，抑郁、睡眠、營(yíng)養(yǎng)情況、生活自理情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者治療前分析n(%)

表3 老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者治療前后分析

2.4老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者手術(shù)組、對(duì)照組治療后分析，兩組患者治療后焦慮、抑郁、睡眠情況、生活自理情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)不良差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者治療后分析n(%)

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是最常見(jiàn)的全身骨骼疾病，臨床特點(diǎn)：骨量低，骨強(qiáng)度下降，組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加。而骨質(zhì)疏松骨折是由于骨鈣含量不平衡或身體鈣質(zhì)流失所導(dǎo)致的一系列諸如骨強(qiáng)度降低、骨骼脆性增加等病癥的綜合征[7]。由于患者骨鈣質(zhì)密度含量的降低，骨骼十分脆弱，日常生活運(yùn)動(dòng)即就可能造成骨折。骨折影響患者的生活質(zhì)量，患者的生活能力明顯受到影響，并有較高的致殘率及致死率，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF)是一種常見(jiàn)的骨折類型。高齡老年患者多合并多種內(nèi)科疾病，衰弱，合并OVCF患者主要以疼痛、后凸畸形為臨床表現(xiàn)，甚至合并脊髓及神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響老年人日常生活及活動(dòng)，生活質(zhì)量急劇下降，保守治療長(zhǎng)時(shí)間臥床，加速骨量丟失，形成惡性循環(huán)[8]，且由于治療骨質(zhì)疏松癥的觀念不足，依從性差，容易出現(xiàn)軀體以外的疾病，情緒消極失控，心理負(fù)擔(dān)加重，機(jī)體狀況變差，自我調(diào)整能力不足，老年人獨(dú)居，沒(méi)有心里疏通途徑，很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、生活能力下降等心身疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年OVCF患者行PKP手術(shù)治療后，焦慮、抑郁評(píng)分狀態(tài)得到明顯改善。與保守藥物治療相比，手術(shù)治療可以明顯減輕椎體壓縮性骨折引起的疼痛。焦慮、抑郁是老年人常見(jiàn)的心理疾病，多由器質(zhì)性疾病引起，加之老年人心理調(diào)節(jié)能力差，易產(chǎn)生焦慮、抑郁負(fù)性情緒[9]。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)丟失，營(yíng)養(yǎng)吸收差，會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，OVCF患者因活動(dòng)等體位變動(dòng)后，椎體受壓會(huì)出現(xiàn)壓縮性骨折進(jìn)一步加重，骨質(zhì)疏松性骨折疼痛比較隱匿，常被誤認(rèn)為急性腰扭傷、腰背部肌筋膜炎、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥等疾病?；颊吆苋菀缀鲆?，常采取保守治療，或者不治療的方式[10]。OVCF造成的慢性疼痛，長(zhǎng)期困擾患者，疾病遷延不愈，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁。而經(jīng)過(guò)PKP手術(shù)治療后患者負(fù)性情緒明顯得到改善。從研究可以看出，住院老年OVCF患者焦慮、抑郁發(fā)病率較高，在臨床診療的過(guò)程中，應(yīng)該關(guān)注患者焦慮、抑郁情緒，根據(jù)情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，適時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療，緩解患者焦慮、抑郁的情緒，達(dá)到身心同治的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后的老年OVCF患者睡眠障礙得到明顯改善，患者入睡困難明顯減輕，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量提高。而選擇保守治療的患者，睡眠障礙似有加重趨勢(shì)。睡眠是通過(guò)人體中樞系統(tǒng)進(jìn)行的一種主動(dòng)消除疲勞的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，可以讓人體主動(dòng)處于充分休息階段[11]。日常行為中睡眠障礙形式多樣，程度不一，例如睡眠減少或過(guò)度，難以入睡或者經(jīng)常存在睡眠模式調(diào)整。形式多樣的睡眠問(wèn)題引起多種臨床癥狀，無(wú)論是機(jī)體免疫力低下，還是抑郁及焦慮的發(fā)生幾率都明顯升高，從而引發(fā)精神及心理疾病，疼痛已經(jīng)逐漸成為第五大生命體征，OVCF患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，疼痛會(huì)導(dǎo)致患者入睡困難、睡眠覺(jué)醒，從而使睡眠質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患者工作、生活。疼痛和睡眠障礙相互影響，疼痛影響睡眠，導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠障礙反過(guò)來(lái)又降低了疼痛的閾值，如此反復(fù)導(dǎo)致機(jī)體功能惡性循環(huán)[12]。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療可以明顯減輕患者疼痛，改善患者睡眠。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年OVCF經(jīng)過(guò)治療，營(yíng)養(yǎng)狀況未得到明顯改善，究其原因可能是本研究收集的是患者治療后一周的心身狀況，術(shù)后評(píng)估患者心身狀況時(shí)間比較短，營(yíng)養(yǎng)狀況短時(shí)間內(nèi)改善不明顯。高齡患者，隨著機(jī)體衰弱，消化系統(tǒng)退變，腺體分泌消化液功能下降，同時(shí)對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)成分的吸收功能明顯下降，打破了維持正常機(jī)體代謝的營(yíng)養(yǎng)供需平衡。而高齡老人無(wú)論是骨折后的康復(fù)，還是內(nèi)科疾病的恢復(fù)，甚至心理及精神方面的健康恢復(fù)，很大程度上受到營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，呈正相關(guān)。從研究可以看出，住院老年OVCF患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良高達(dá)72.8%，因此，在以后的臨床治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)觀察老年OVCF患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后的老年OVCF患者生活自理能力得到明顯改善。OVCF是老年人常見(jiàn)的一種疾病，可形成脊柱后凸畸形，椎體塌陷導(dǎo)致椎體功能高度喪失，還會(huì)發(fā)生脊柱不穩(wěn)定，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活自理能力。PKP有療效好、創(chuàng)傷小、副作用少、易于操作等優(yōu)點(diǎn)[13]。因?yàn)镻KP給患者帶來(lái)的痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，早期可下地活動(dòng)，患者較術(shù)前自理能力明顯提高。

OVCF是一種常見(jiàn)的脊柱疾病，好發(fā)于老年人，在社會(huì)老齡化深度不斷加劇的過(guò)程中，此種疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前PKP可以迅速解除胸、腰背部的劇烈疼痛，早期恢復(fù)至傷前狀態(tài)，且取得顯著效果。結(jié)合患者的身心狀況積極進(jìn)行手術(shù)治療，能夠更好地提高患者的生命質(zhì)量，焦慮、抑郁、睡眠情況、生活自理能力明顯改善，為老年OVCF患者帶來(lái)更大的益處。