品管圈對降低食管癌患者術(shù)后鼻腸管和鼻胃管非計(jì)劃性拔管的效果

湯小華 路 虹 崔玉琴 梁 艷

品管圈(quality control circle,QCC)近年來被各大醫(yī)院引用并在護(hù)理領(lǐng)域開展[1-2],是由相同或相似護(hù)理工作的護(hù)理人員,采取QCC相關(guān)工具如魚骨圖、柏拉圖等對相關(guān)護(hù)理工作進(jìn)行具體分析、提煉對策、設(shè)定目標(biāo)及實(shí)施方案,最終提升護(hù)理效果的工作模式與護(hù)理手段。非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指患者留置導(dǎo)管因外部因素導(dǎo)致意外脫出或不按計(jì)劃提前或延后性拔管,也有因?yàn)榛颊呋蚣覍俨恢匾?、不清楚自行拔管等[3-4]。對于食管癌患者來說,術(shù)后留置鼻腸管、鼻胃管是一種成熟有效的給予患者胃腸外營養(yǎng)支持、幫助患者胃腸減壓、提高患者術(shù)后康復(fù)的護(hù)理手段。食管癌術(shù)后患者發(fā)生UEX,需要重新留置導(dǎo)管。但是由于食管癌患者術(shù)后消化道術(shù)區(qū)吻合不完全,重置導(dǎo)管過程困難,也容易因?yàn)榇虃g(shù)區(qū)造成二次傷害,甚至?xí)＜盎颊呱黐5]。因此對食管癌患者術(shù)后減少UEX的發(fā)生、避免二次或多次置管是非常重要且急需解決的臨床護(hù)理難題。我科自發(fā)成立QCC活動(dòng)小組,并對食管癌患者術(shù)后UEX進(jìn)行全面的原因解析,設(shè)定改善目標(biāo),并制定相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施,最終取得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月未開展QCC的食管癌手術(shù)的48例患者為對照組,其中男33例,女15例；年齡51～73歲,平均(58.3±4.7)歲。另外選取2018年7月—2019年10月開展QCC護(hù)理方案的食管癌手術(shù)的55例患者為研究組,其中男37例,女18例；年齡49～72歲,平均(56.7±5.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定；患者均留置鼻腸管和鼻胃管；患者自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病病史或有語言溝通障礙患者；重癥監(jiān)護(hù)室患者。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組給予食管癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理,遵醫(yī)囑給藥,給予常規(guī)生理護(hù)理與飲食指導(dǎo)等。研究組給予QCC護(hù)理干預(yù)方案,具體如下：

1.2.1 成立QCC小組 QCC小組由胸外科11名人員組成,其中圈長1名,輔導(dǎo)員1名,副圈長1名,圈員8名。高級(jí)職稱2名,中級(jí)職稱4名,初級(jí)職稱5名。圈組員工作年限均在5年以上,具有胸外科科室專業(yè)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 主題擬定 本次QCC小組成員開展2次頭腦風(fēng)暴及1次主題確認(rèn)會(huì),從醫(yī)院政策、患者需求、改善的重要性與迫切性及圈能力等方面綜合考慮,認(rèn)為改善食管癌患者術(shù)后的UEX發(fā)生率是本次研究的主要目標(biāo)。并設(shè)定本次QCC活動(dòng)計(jì)劃為2018年1—10月,結(jié)束后驗(yàn)收。

1.2.3 原因解析 QCC小組對2017年1—12月進(jìn)行食管癌手術(shù)的患者資料進(jìn)行調(diào)查、回顧,主要分析出人、物、法、機(jī)等主要因素,并采用魚骨圖進(jìn)行原因分析,見圖1。

圖1 食管癌患者術(shù)后UEX的魚骨圖分析

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 由活動(dòng)性小組全部成員參與討論并制定目標(biāo)為8.85%。根據(jù)目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=25%-(25%×85%×76%)=8.85%。

1.2.5 改善措施

1.2.5.1 針對“人”的主要因素進(jìn)行改善 護(hù)士知識(shí)提升及培訓(xùn)。針對魚骨圖分析出的人員原因制定對策,主要有科室專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)、溝通力培訓(xùn)、操作流程規(guī)范培訓(xùn)等。制定培訓(xùn)計(jì)劃,按每周1次、每次2個(gè)課時(shí)進(jìn)行開展,共開展8次共16個(gè)課時(shí)。通過培訓(xùn)課程,全面提升護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)及個(gè)人綜合素養(yǎng),加強(qiáng)組員責(zé)任心、自信心,增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力。針對患者的意識(shí)狀態(tài)、情緒、認(rèn)知程度、配合程度、活動(dòng)能力以及導(dǎo)管材質(zhì)、型號(hào)、舒適度等制定非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并培訓(xùn)護(hù)理人員根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，必要時(shí)予以約束。為了提升導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性,在傳統(tǒng)的交叉式膠帶黏接方法上進(jìn)行膠帶固定方式優(yōu)化及二次加固。即交叉式膠帶固定改為面部、鼻子、耳部三面貼合固定的方法,同時(shí)對患者鼻頭上增加1～2圈膠帶進(jìn)行二次加固,組員進(jìn)行學(xué)習(xí)并訓(xùn)練,提高導(dǎo)管固定質(zhì)量。

1.2.5.2 針對“物”的主要因素進(jìn)行改善 對導(dǎo)管固定用膠帶進(jìn)行更新,鼻子、面部、耳部等膠帶采用黏性更好、透氣性更佳的3M膠帶,提升患者舒適度,避免患者因?yàn)槟z帶不適導(dǎo)致的UEX發(fā)生；對鼻部二次加固的膠帶進(jìn)行加寬,提升穩(wěn)固性與舒適性。將腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程規(guī)范化,形成標(biāo)準(zhǔn),全員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行。將鼻飼食物攪拌均勻細(xì)膩,并充分稀釋至流質(zhì)狀,避免較大食物顆粒堵塞導(dǎo)管。然后在輸營養(yǎng)液期間的空腸營養(yǎng)管,每4 h沖管1次；治療間歇期的空腸營養(yǎng)管,每6 h沖管和封管,若輸注營養(yǎng)液速度變慢或沖管有阻力,立即予39～41℃溫水每30 min脈沖式?jīng)_管1次直至通暢 ,不可使用任意10 ml以下注射器暴力沖洗空腸營養(yǎng)管裝置,給患者從空腸營養(yǎng)管喂藥前后或喂流質(zhì)前后需沖管,在兩種藥物灌入間隔期用20 ml溫開水沖洗營養(yǎng)管。

1.2.5.3 針對“法”的主要因素進(jìn)行改善 健康知識(shí)宣講。制定簡單易懂的食管癌術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)小冊,并對患者及家屬宣講術(shù)后留置導(dǎo)管的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)。定期在病房宣教管道護(hù)理相關(guān)知識(shí),并通過口頭詢問的方式了解患者及技術(shù)的掌握程度,并及時(shí)查漏補(bǔ)缺與糾正。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)QCC開展前后患者的UEX發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況,UEX發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)UEX例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者UEX發(fā)生情況比較

開展QCC的研究組患者的術(shù)后UEX發(fā)生率為3.64%,顯著低于對照組患者的25.00%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者UEX發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為14.55%,顯著低于對照組患者的31.25%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 QCC活動(dòng)開展前后護(hù)理人員的無形成果比較

QCC開展后,護(hù)理人員解決問題的能力、責(zé)任心、溝通能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧程度及愉悅度均得到顯著改善。

3 討 論

食管癌患者術(shù)后通常需要留置鼻胃管、鼻腸管等,以提供患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,避免因手術(shù)引起的長期禁食而產(chǎn)生的胃腸黏膜萎縮等不良癥狀[6]。但是由于術(shù)后導(dǎo)管留置會(huì)保持較長時(shí)間,加上導(dǎo)管留置對患者的恢復(fù)具有重要的作用,因保持導(dǎo)管穩(wěn)定是食管癌術(shù)后重要的護(hù)理工作。UEX是指因管理不當(dāng)或?qū)Ч芏氯葘?dǎo)致的導(dǎo)管提前或延后拔出,發(fā)生UEX需要重新置管,可能給患者手術(shù)吻合口造成二次傷害,增加其治療痛苦。目前,醫(yī)學(xué)上越來越重視術(shù)后導(dǎo)管維護(hù),QCC是一種具有針對性的改善手段,近年來在國內(nèi)一些大型醫(yī)院逐步被應(yīng)用在護(hù)理管理領(lǐng)域,取得較好效果[7]。

首先,QCC是組員自發(fā)組織、分析與制定對策,并推崇全員參與,分工合作,從護(hù)理專業(yè)技術(shù)與護(hù)理管理類知識(shí)方面通過制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范流程、培訓(xùn)溝通等方式綜合提高組員整體職業(yè)素養(yǎng)。從本研究中可知,在QCC開展過程中,制定置管標(biāo)準(zhǔn)與流程,改善現(xiàn)有的導(dǎo)管固定方式,并組織組員按計(jì)劃培訓(xùn)與學(xué)習(xí),大大提高了護(hù)理人員解決問題能力、品管手法等能力。同時(shí)在QCC開展過程中,對患者及家屬進(jìn)行廣泛深入的健康教育知識(shí)宣講,提升醫(yī)患溝通力度,從而促進(jìn)護(hù)理工作的和諧性,提高護(hù)理滿意度。最終達(dá)到降低UEX發(fā)生率的目的。從表1可知,因?yàn)樽o(hù)理人員素養(yǎng)及患者對置管知識(shí)缺乏引起的UEX發(fā)生率得到有效控制。因此,本研究認(rèn)為規(guī)范置管流程,并對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),同時(shí)對患者與家屬進(jìn)行相應(yīng)的健康知識(shí)宣講,是保證導(dǎo)管穩(wěn)固的重要措施,這在李青青[8]等研究中均有體現(xiàn)。

其次,QCC開展初期,組員通過現(xiàn)狀調(diào)查與魚骨圖分析,發(fā)現(xiàn)置管耗材、導(dǎo)管堵塞或并發(fā)癥以及意外脫出等也是引起UEX發(fā)生的主要原因。QCC小組對此制定與實(shí)施相應(yīng)對策,通過改善導(dǎo)管固定用的膠帶黏性與透氣性,提高導(dǎo)管穩(wěn)固性,還可進(jìn)一步提升患者舒適性[9],避免因?yàn)橹霉芴幉贿m導(dǎo)致患者躁動(dòng)性拔管。另外通過細(xì)化鼻飼流程,避免導(dǎo)管堵塞引起UEX。由結(jié)果1可知,開展QCC活動(dòng)后,因?yàn)槟z帶質(zhì)量、導(dǎo)管堵塞等引起的UEX不再發(fā)生。

本次QCC開展過程中,加大了組員對病房的巡視工作,主要針對性的檢查患者導(dǎo)管固定穩(wěn)定性與患者情緒,通過導(dǎo)管加固、心理引導(dǎo)等手段進(jìn)一步避免UEX的發(fā)生,取得較好的效果,且進(jìn)一步的提升患者對護(hù)理工作的滿意度。同時(shí),在巡視過程中加大了患者并發(fā)癥的檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解決,盡量降低患者并發(fā)癥以及并發(fā)癥引起的UEX發(fā)生情況。

綜上所述,QCC活動(dòng)通過護(hù)理人員素養(yǎng)、患者知識(shí)了解、護(hù)理工作細(xì)化與流程規(guī)范化等多方位對策的實(shí)施,可顯著降低食管癌患者術(shù)后UEX的發(fā)生,對改善醫(yī)患關(guān)系、提升護(hù)理質(zhì)量具有顯著效果,是一種可行、可靠的臨床護(hù)理手段。