《花韻樓醫(yī)案》三則賞析

安徽省馬鞍山十七冶醫(yī)院(馬鞍山，243000) 高振華

晚清吳中女醫(yī)顧德華，字鬘云，出身名門(mén)，內(nèi)婦兼修，名噪鄉(xiāng)里，深孚眾望，乃女醫(yī)之翹楚，撰有《花韻樓醫(yī)案》一卷，記載了其臨證經(jīng)驗(yàn)之醫(yī)案。茲擇錄其中醫(yī)案三則[1]，分析其辨證論治之思路。

反胃案一

張，脾腎陽(yáng)衰，早食暮吐，完谷不化，是無(wú)火也，并非火熱暴迫之完谷下趨耳，舌質(zhì)淡而苔白，脈細(xì)帶□，溫中以理氣分。上肉桂、淡吳萸、白茯苓、老蘇梗、益智仁、煨肉果、炒白芍、新會(huì)皮、戈半夏。

按：反胃，又稱“胃反”，病名首見(jiàn)于《金匱要略》，臨床表現(xiàn)以朝食暮吐為特點(diǎn)。此案病機(jī)乃火衰土敗。故治療原則為“溫中以理氣分”。方中諸藥溫腎暖脾、理氣和胃自不待言。唯“戈半夏”乃蘇州戈老二房家族秘制半夏，因其加工方法獨(dú)特，享譽(yù)業(yè)界。據(jù)說(shuō)戈氏家族1939年皆亡命于戰(zhàn)火，戈半夏炮制方法遂失傳，如今少有知者。

值得指出的是，案中“脈細(xì)帶□”語(yǔ)意不明，根據(jù)上下文意，以藥測(cè)脈象，參考本書(shū)其他脈案行文習(xí)慣，“帶”字后應(yīng)脫漏一“弦”字，即“脈細(xì)帶弦”，意乃“脈細(xì)稍弦”，如此方為妥帖。

〔又診〕水谷入胃，易生痰濕者，多由脾虛土衰。今且肝木來(lái)侮，上則噯腐吐食，下則便泄腹脹，升降皆屬格礙，專理中宮之陽(yáng)為的當(dāng)也。淡干姜、益智仁、云苓、新會(huì)皮、淡吳萸、甘草炭、炒白芍、姜半夏、干玫瑰花。

按：脾主運(yùn)化，一為運(yùn)化水谷，二為運(yùn)化水濕。今土衰木侮，運(yùn)化失常，升降乖違，上則噯腐吐食，下則便泄腹脹，治當(dāng)專理中宮之陽(yáng)。蓋以離照當(dāng)空，陰霾自散，升降復(fù)常矣。故處方以淡干姜易上肉桂，姜半夏易戈半夏，加強(qiáng)暖脾和胃；干玫瑰花舒達(dá)肝氣、協(xié)調(diào)肝脾。

需要說(shuō)明的是，現(xiàn)在甘草炭廣泛用作中藥制劑中水泛丸的蓋面色衣，用其所制得的水泛丸色澤一致、光澤油亮、不易變質(zhì)[2]，已經(jīng)鮮少用于中藥湯劑。

〔又診〕溫煦脾胃，中焦氣機(jī)已得旋暈，果然陰復(fù)遲而陽(yáng)復(fù)速也。制附子、煨肉果、炒白芍、苡仁、制濃樸、淡吳萸、橘白、建曲、云苓。

按：脾為陰臟，胃為陽(yáng)腑。連進(jìn)溫煦脾胃之劑，胃納改善，脾運(yùn)仍艱，上述諸癥減而未已，故擬方更加制附子、煨肉果、制濃樸，以溫脾助運(yùn)、行氣消脹，擊鼓再進(jìn)。

〔又診〕反胃已止，當(dāng)扶脾胃之氣，佐以養(yǎng)肝之血。人參條、云苓、新會(huì)皮、凈歸身、生冬術(shù)、炙草炭、姜半夏、炒白芍、炒苡仁、香谷芽，停藥劑后以香砂六君丸三錢(qián)，每朝炒黃米泡湯送下。

按：湯者，蕩也，制病之勢(shì)；丸者，緩也，善后收功。連續(xù)三診，病勢(shì)得以控制，反胃已止。更以歸芍六君子湯養(yǎng)肝血、扶胃氣，鞏固療效，后以香砂六君子丸緩以收功。制方前后有序，可謂善用方藥。

產(chǎn)褥熱案二

張，新產(chǎn)兩朝，瘀不下行，發(fā)熱神蒙，肢麻汗多，脈芤舌紅，酷暑外迫，陰氣郁冒，血隨氣逆，時(shí)有昏暈，變險(xiǎn)可危。急扶產(chǎn)母端坐椅中，敞軒□以湘簾護(hù)風(fēng)，切勿聽(tīng)信嫗輩，膠執(zhí)吃熱苦草湯也。急囑，急囑。細(xì)生地、廣郁金、懷牛膝、歸身、川貝母、白蒺藜、西琥珀、赤芍、丹皮、白薇、鮮藕肉、童便。

按：產(chǎn)褥熱，即產(chǎn)后發(fā)熱，多因子宮內(nèi)膜發(fā)炎引起，類似西醫(yī)的產(chǎn)褥感染。其常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱惡寒，下腹疼痛，惡露異常，惡心，嘔吐等。此案產(chǎn)后二日，惡露不下，感染發(fā)熱，意識(shí)不清，肢麻汗多，舌紅脈芤，一派正虛邪盛之象。家人罔顧時(shí)令，聽(tīng)信產(chǎn)婆，掩窗閉戶，邪毒內(nèi)盛，酷暑外逼，內(nèi)外交迫，昏暈厥脫，命懸一線。危殆之際，顧氏急令移產(chǎn)婦于座椅，敞軒戶以散暑熱之邪，內(nèi)服清熱涼營(yíng)逐瘀、祛風(fēng)化痰解暑之劑，挽救頹危之勢(shì)。

案中的苦草，別稱蓼萍草、扁草?！侗窘?jīng)逢原》稱其“苦，溫，無(wú)毒……理氣中之血，產(chǎn)后煎服，能逐惡露”，至今民間尚有產(chǎn)后服用苦草湯保健的習(xí)俗。

另外，根據(jù)原文“敞軒□以湘簾護(hù)風(fēng)”句，“軒”之后應(yīng)脫漏一“戶”字，在此說(shuō)明。

〔又診〕熱退神清，氣火平降，瘀亦下行，兩臂尚麻，少腹□楚，仍從養(yǎng)血通瘀，即是治風(fēng)先治血之意也。細(xì)生地、凈歸身、茺蔚子、赤芍、炒山藥、白蒺藜、懷牛膝、丹皮、白薇、楂炭、琥珀。

按：藥后所幸瘀毒下行，邪去則熱無(wú)所附，氣火平降，熱退神清，化險(xiǎn)為夷，步入坦途。兩臂尚麻，少腹痛楚，乃產(chǎn)后血虛有瘀之故。原方去廣郁金、川貝母、白薇、鮮藕肉、童便，加茺蔚子補(bǔ)而能行，“為婦人胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)之要藥”(《本草經(jīng)疏》)，炒山藥健脾補(bǔ)中而不燥。妙在山楂炭外焦內(nèi)黃，一物二用，既能消食健胃，助中焦化源，又能活血化瘀，蠲下焦瘀血，諸藥合用，養(yǎng)血通瘀而競(jìng)?cè)Α?/p>

根據(jù)原文“少腹□楚”句語(yǔ)意，結(jié)合上下文意，“楚”前應(yīng)脫漏一“痛”字，補(bǔ)充說(shuō)明。

便血案三

華，肝脾氣陷，便后下血，患經(jīng)數(shù)載，近則脫肛，血下無(wú)度，小溲淋痛，寒熱時(shí)作，舌光起刺，脈形芤數(shù)虛弦，情志內(nèi)傷，藥力斷難奏效者也，所慮秋令肅降，有血從下脫之變。柴胡三分，醋炒，丹皮一錢(qián)五分，歸身炭一錢(qián)，炙川柏七分，生冬術(shù)一錢(qián)，黑山梔一錢(qián)，地榆炭三錢(qián)，赤苓三錢(qián)，細(xì)生地三錢(qián)，小青皮五分。

按：肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肝脾氣陷，藏統(tǒng)無(wú)權(quán)，便血數(shù)載，氣血虧虛，郁火內(nèi)擾，故脫肛、便血、溲痛，寒熱時(shí)作，舌光起刺，脈形芤數(shù)虛弦。治療乃仿丹梔逍遙散法，疏調(diào)肝脾氣機(jī)、清熱涼血益陰。

然而，“情志內(nèi)傷，藥力斷難奏效者也”，郁怒傷肝，思慮傷脾，心病還需心藥醫(yī)。故藥物治療的同時(shí)，心理疏導(dǎo)在本案治療中起到了關(guān)鍵作用。

〔又診〕寒熱二日未作，納谷亦增，便血未下，溲淋痛楚仍然，適交冬至，加意慎調(diào)焉囑。生冬術(shù)一錢(qián)五分，鹿角霜一錢(qián)五分，左牡蠣一兩，木瓜五分，細(xì)生地四錢(qián)，元武版五錢(qián)，川柏五分，生甘梢四分，西琥珀四分，青皮五分，丹皮一錢(qián)五分。

按：脾屬營(yíng)，胃屬衛(wèi)，脾胃機(jī)能復(fù)健，故寒熱未作，納谷亦增，便血未下。而下血日久，營(yíng)陰難以速生，故溲淋痛楚仍然，果然陰復(fù)遲而陽(yáng)復(fù)速。仿大補(bǔ)陰丸和導(dǎo)赤散之意，滋陰通淋為主。交九期間，善加調(diào)養(yǎng)。

〔又診〕淋痛減輕，稍有咳嗽，舌干雖潤(rùn)，光剝未能立苔，心腎陰虛也。 細(xì)生地五錢(qián)，焦米仁四錢(qián)，麥冬一錢(qián)五分，木通五分，川連三分，五味子五分，生甘梢五分，送服補(bǔ)中益氣丸三錢(qián)。

按：藥后營(yíng)陰漸復(fù)，故舌干轉(zhuǎn)潤(rùn)，淋痛減輕；咳嗽而光剝無(wú)苔，不獨(dú)心腎陰虛，肺胃陰亦損，故以黃連導(dǎo)赤散清心滋腎，麥味米仁和潤(rùn)肺胃。以湯藥送服補(bǔ)中益氣丸，《內(nèi)經(jīng)》云：“中氣不足，溲便為之變?！绷⒎狡鹾辖?jīng)義，療效亦在意料之中。

顧德華所著《花韻樓醫(yī)案》一卷，因?yàn)槊駠?guó)《珍本醫(yī)書(shū)集成》收錄而廣泛流傳。[3]《花韻樓醫(yī)案》共載臨證驗(yàn)案29則，處方122首，較為系統(tǒng)地反映了顧氏的臨床診治特色,實(shí)屬我國(guó)罕見(jiàn)的女醫(yī)醫(yī)案著作。[4]所載醫(yī)案多為危重病例，論治透徹，立方平善，療效奇特，其理法方藥值得后世師法和深入研究。