《續(xù)名醫(yī)類案》疫病醫(yī)案分類探析*

北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京，100029) 周云逸

疫病，指感受疫癘之氣造成的急性烈性傳染病，又名時行、天行時疫、疫癘、疫。中國歷史上發(fā)生過數(shù)百次大規(guī)模的疫情，中醫(yī)在治療疫病的過程中積累了豐富的經(jīng)驗。從疫病“一氣自成一病”[1]81的角度來看，造成新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)的疫癘之氣是一種自古未有的新型疫毒，但是，不論這種疫癘之氣如何變化，中醫(yī)治療疫病的第一法則都是逐邪扶正?；谶@一認(rèn)識，歷史上中醫(yī)治療疫病的臨證思路都可古今貫通，為當(dāng)下中醫(yī)治療新冠肺炎提供參考。

清代魏之琇(1722—1772年)編撰的《續(xù)名醫(yī)類案》是我國現(xiàn)存規(guī)模較大的一部古代醫(yī)案著作，其中列有“疫”門，輯錄了金元明清時期的53則疫病醫(yī)案。這些疫病醫(yī)案具有重要的參考價值，目前尚未見到對其的全面研究。《續(xù)名醫(yī)類案》對疫病命名大多統(tǒng)稱為疫癥、時疫、疫等，本文據(jù)癥狀及用藥，參考清代劉奎《松峰說疫》對疫病的三種劃分，即寒疫、溫疫、雜疫[2]40- 41，對之進(jìn)行分類探討，總結(jié)蘊含于其中的臨證思路。

寒疫醫(yī)案探析

“寒疫”之名出于《傷寒論·傷寒例》，所謂“從春分以后至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也”[3]20。明代吳又可認(rèn)為，《傷寒例》所言只是感冒，“不當(dāng)另立寒疫之名”[1]104，因為疫病是戾氣所致，與寒、暑、暖、涼無關(guān)。吳又可之說過于偏狹，《松峰說疫》重新詮釋“戾氣”，指出：“此為非其時有其氣，則不得謂之和矣，不和即為反常之戾氣?！盵2]190非其時而有的暴寒之氣也是戾氣的一種，由此產(chǎn)生的疫病就是寒疫。因此，從“非其時而有其氣”[3]21及眾人同病的角度命名寒疫，可以成立。正如《松峰說疫》所言：“感訓(xùn)觸，冒訓(xùn)犯，系人不慎風(fēng)寒自取之。至于當(dāng)天氣方溫?zé)嶂畷r，而凄風(fēng)苦雨驟至，毛竅正開，為寒氣所束，眾人同病，乃天實為之，故亦得以疫名也。”[2]140葉霖《難經(jīng)正義》認(rèn)為，寒疫與傷寒的區(qū)別在于前者具有傳染性，“寒疫初病，寒熱無汗，面赤，頭痛，項強，蓋得之毛竅開，而寒氣閉之也，與傷寒異處，惟傳染耳”[4]。寒疫是寒氣中或挾癘風(fēng)、穢濕致病，癥狀與傷寒相似，但病因不同?！独m(xù)名醫(yī)類案》收錄的寒疫醫(yī)案，涉及圣散子方、香蘇散等治寒疫的方劑，以下試作分析。

《續(xù)名醫(yī)類案》第1則醫(yī)案[5]106記載了宋明兩朝誤用圣散子方的醫(yī)案。北宋蘇軾推崇圣散子方，因其蟄居黃州之時，當(dāng)?shù)匾源朔街委熞卟’熜跫选１彼涡湍觊g(1119—1125年)，圣散子方流行京師，卻殺人無數(shù)。明弘治癸丑年(1493年)，吳中疫病為患，吳邑令孫磐盲目推崇圣散子方，患者服后出現(xiàn)狂躁目眩之象。究其原因，黃州瀕江多濕，其疫屬于寒疫。所謂“濕令大行，脾土受傷，民多寒疫”[6]。圣散子方中的附子、良姜、吳茱萸、豆蔻、麻黃、藿香，性味燥熱，溫通化濕，故而對癥。但京師、吳中的疫癘屬于溫疫或瘟毒肆虐，圣散子方中的燥熱之品反助火勢，熱郁毒邪不出，故患者狂躁目眩，乃至殞命。所以《松峰說疫》告誡說：“瘟疫、瘟毒正宜用芩、連、大黃之時，若投此湯，入口必斃?！盵2]192

此案對于中醫(yī)診治新冠肺炎頗有啟發(fā)。黃州在今之湖北黃岡，曾是新冠肺炎的高發(fā)區(qū)。新冠肺炎屬于寒濕疫，學(xué)界已基本達(dá)成共識[7]，故而運用圣散子方化裁，對于中醫(yī)抗疫具有一定的參考價值。雖然明清醫(yī)家對圣散子方頗多批評，但“用古方治今病，譬如拆舊料蓋新房，不再經(jīng)匠氏之手，豈可用乎”[2]191。事實上，國家推薦的治療新冠肺炎的通用方“清肺排毒湯”由21味藥物組成[8]，其中有10味藥物與同樣由21味藥物組成的圣散子方相同。因此只要明辨陰陽，未必不能化裁運用圣散子方。

《續(xù)名醫(yī)類案》第38則醫(yī)案[5]115和第39則醫(yī)案[5]115記載了以香蘇散治療疫病的醫(yī)案，后附有清代醫(yī)家文田的按語“此亦寒疫證”[5]115。其中第38則醫(yī)案記載，元代江西泰和縣瘟疫大作，神人教醫(yī)者用香蘇散，試之皆效。第39則醫(yī)案記載，昔日城中大疫，白發(fā)老人教富家人以香蘇散施藥，城中病者皆愈。兩則醫(yī)案情節(jié)或有荒誕，但所載醫(yī)方卻對癥。香蘇散出自《太平惠民和劑局方》，標(biāo)明“治四時瘟疫、傷寒”[9]，由香附、紫蘇葉、陳皮、甘草組方。香附“散時氣寒疫”[10]，紫蘇葉“放邪氣出路之要藥”[11]，陳皮理氣暢中，甘草調(diào)和諸藥，共奏疏風(fēng)散寒、理氣和中之功。

由于近世寒疫少而溫疫多，且寒疫遠(yuǎn)不如溫疫慘烈，甚至被認(rèn)為是流感，癥狀輕者“雖不治，亦自愈”[2]41，故而醫(yī)籍對寒疫的重視相對不足。《續(xù)名醫(yī)類案》注意輯錄寒疫醫(yī)案，反映出魏之琇獨到的眼光。

溫疫醫(yī)案探析

溫疫即瘟疫，指感受疫癘之氣造成的傳染病。吳又可《溫疫論》指出，古無“瘟”字，后人省“氵”加“疒”為“瘟”，即“溫”，因此“不可因易其文，以溫、瘟為兩病”[1]98。由于致病戾氣的性質(zhì)不可知，吳又可對疫病不從病因上命名，而是從疫病發(fā)熱的癥狀來命名，所以他說“疫乃熱病”[1]29?！端煞逭f疫》也說：“夫瘟者，熱之始，熱者，溫之終，始終屬熱癥”。[2]41吳又可認(rèn)為：“又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也?！盵1]98他從“眾人均等”的角度解釋“疫”，說明其傳染性。溫疫可分出諸多類型，簡言之，主要包括四時溫疫及溫疫兼證兩大類，正如《松峰說疫》所言：“其曰春溫、夏溫、秋溫、冬溫，總屬強立名色，其實皆因四時感瘟氣而成病耳。其曰風(fēng)溫、濕溫、溫瘧、溫暑者，即瘟病而兼風(fēng)、濕、暑、瘧也。”[2]39

《續(xù)名醫(yī)類案》收錄的溫疫醫(yī)案大部分未加分類，統(tǒng)稱為瘟疫、疫癥、時疫、疫等，但按其癥狀及用藥分析，未脫四時溫疫、溫疫兼證的范圍，應(yīng)屬于溫疫。如第15則、第16則、第19則、第49則、第50則皆為春溫，屬于四時溫疫；第29則是風(fēng)溫，第53則是濕溫，屬于溫疫兼證。以下略加分析。

1.春溫

關(guān)于春溫的記載可以追溯到《素問·生氣通天論》，即“冬傷于寒，春必溫病”[12]。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·溫病論》認(rèn)為，春溫與傷寒均是冬受寒邪，后者是“觸冒之而即時病者”，而前者是“不即發(fā)者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇亍盵13]，故而歷來把冬受寒邪而伏至春季所發(fā)的溫?zé)岵》Q為春溫。但吳又可《溫疫論·諸家溫疫正誤》認(rèn)為，風(fēng)寒所傷，不可能藏伏至春才發(fā)，“春溫病殊為謬妄”[1]106。正如《松峰說疫》所言，春溫的病因不過是春季感瘟氣成病。

《續(xù)名醫(yī)類案》記載的春溫診療醫(yī)案極為精彩。比如第15則醫(yī)案[5]109載，吳球泉內(nèi)人痢疾后感寒，壯熱口渴，遍身疼痛，胸膈飽悶，煩躁耳聾，大便瀉，舌白胎，脈七八至且亂而無序，時醫(yī)誤以為漏底傷寒不治，孫文垣則診為三陽合病，系春溫癥，以柴葛解肌湯化裁治之?；颊叻幒?，遍身如冰，六脈俱無，孫文垣認(rèn)為非死候，半夜陰極陽生，必會發(fā)熱出汗。后患者果然戰(zhàn)而汗出，肢體漸溫，神思清爽。孫文垣準(zhǔn)確區(qū)分了傷寒與春溫，從而對癥施治，獲得捷效。魏之琇對這則頗顯神奇的醫(yī)案，做了兩個夾注，一曰：“脈躁多兇，第此為熱郁之極而然，躁極而靜，郁極而通。后之伏而戰(zhàn)汗，勢也，亦理也?！倍唬骸懊}雙伏或單伏，而四肢厥冷，欲戰(zhàn)汗也。宜熟記?！盵5]109由此可見，魏之琇對孫文垣醫(yī)術(shù)的推崇。事實上，《續(xù)名醫(yī)類案》的53則疫病醫(yī)案中，正是以孫文垣醫(yī)案最多，共計18則。

又比如第19則醫(yī)案[5]110載，金鑒患春溫，太陽與少陰互為表里的兩經(jīng)同時受邪，同時發(fā)病，屬于太少兩感證，表里不可并攻，陰陽難同一法，故而極為難治。喻嘉言向以張仲景衣缽真?zhèn)髯跃樱税副闶腔钣脧堉倬爸伪?、治里二方。先以麻黃細(xì)辛附子湯兩解其在表陰陽之邪，方中附子溫經(jīng)助陽，細(xì)辛氣味辛溫雄烈，佐附子以溫經(jīng)，佐麻黃以解表，故而于溫陽中促進(jìn)解表，于解表中不傷陽氣，金某服藥后果然皮間透汗，而熱全清；再以附子瀉心湯兩解其在里陰陽之邪，方中黃芩、黃連、大黃苦寒清瀉，附子辛熱扶陽固表，金某服后果然諸癥俱退。此案喻嘉言創(chuàng)新使用了兩個經(jīng)方，兩解金某在表在里陰陽之邪，運用之妙，存乎一心，可謂神乎其技。

2.風(fēng)溫

風(fēng)溫是溫疫挾外感風(fēng)熱的兼證?！稖匾哒摗ふ份d：“又有風(fēng)溫、濕溫，即溫病夾外感之兼證。各各不同，究其病則一?！盵1]98

《續(xù)名醫(yī)類案》第29則醫(yī)案[5]113載，黃某患風(fēng)溫十余日，壯熱神昏，自利溏黑，舌胎黑燥，誤用發(fā)散消導(dǎo)藥，津竭煩渴，恣飲不輟。風(fēng)溫脈氣本浮，以熱邪久伏少陰，從火化發(fā)出太陽，即是兩感。證實而脈虛，本難圖治，幸好黃某年壯體強，腎水之上源未絕。張璐予涼膈散清上中焦邪郁生熱，加人中黃清熱瀉火，加生地清肝肺之熱。人中黃為時疫專藥，本甘草所制，漬以滓穢，專解臟腑惡毒，從下而泄。涼膈散服后，患者舌苔未潤，煩燥不減，熱象仍盛，蓋因杯水不能救車薪之火，故增投原方劑量，加黃連、犀角清營血熱，終得熱除。再以生津止渴，大劑投之，黃某津回渴止而愈。

何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗吩u此案：“溫為伏氣，風(fēng)是新感，風(fēng)溫一癥，即葉天士所謂新邪引動伏邪是也，法當(dāng)辛涼清解。輕劑如劉氏桔梗湯、防風(fēng)解毒湯，重劑如繆氏竹葉石膏湯、葉氏荷杏石甘湯，皆有特效。切忌辛溫消散，劫爍津液，驟變則為痙厥，緩變則為肺癆，臨證者切宜慎重?！盵14]是為確論。

3.濕溫

濕溫是溫疫挾外感濕熱的兼證?！端煞逭f疫》認(rèn)為“瘟疫兼濕又最難辨”[2]112，診療時尤其要細(xì)心?！独m(xù)名醫(yī)類案》第53則醫(yī)案[5]117載，雍正癸丑(1733年)，蘇南鎮(zhèn)洋、昆山、上海、寶山大疫，疫氣流行，撫吳使者囑葉天士制方救疫。從運氣理論來看，癸丑年，中運為火運不及，全年寒水之氣偏盛，丑年為太陰濕土司天，上半年濕氣主事；下半年太陽寒水在泉，寒氣主事。挾中運之火流行，氣交陽光不治，疫氣大行。葉天士認(rèn)為疫氣流行與氣運有關(guān)，根據(jù)疫病從濕化從火化的不同病機，制甘露消毒丹、神犀丹兩方，前者是濕溫時疫的主方，后者是溫?zé)崾钜叩闹鞣?。邪從口鼻皮毛而入，病從濕化；若寒從火化，邪已入營分，則神昏語譫斑疹。故葉天士用甘露消毒丹治邪在氣分，以神犀丹治療營血、開竅醒神。葉天士所制兩方是治疫的要藥，都以祛邪為要，疫病當(dāng)據(jù)癥發(fā)藥，不拘于先表后里、先衛(wèi)后氣之法。

雜疫醫(yī)案探析

雜疫，其癥千奇百怪?！稖匾哒摗分赋觯骸爸劣谝磺须s證，無因而生者，并皆雜氣所成?！盵1]56雜氣種類眾多，具有一氣一病的特點，比如大頭瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟等，都是不同的雜氣所致?！端煞逭f疫》更是將雜疫列出70余種，分別論述?！独m(xù)名醫(yī)類案》涉及的大頭疫、鸕鶿瘟、玳瑁瘟、羊毛瘟，皆可歸入其中。以下略作分析。

1.大頭瘟

大頭瘟是由溫?zé)岫拘吧瞎ヮ^面，陽明、少陽二經(jīng)壅熱所致。金元時期，大頭瘟流行，劉完素《素問病機氣宜保命集》列“大頭論”專門探討，李東垣《東垣試效方》制“普濟(jì)消毒飲”對證治療。

《續(xù)名醫(yī)類案》第51則醫(yī)案[5]117載，臧太夫人偶發(fā)寒熱，腫及滿頭，紅大如斗，眼合無縫，昏憒譫語，六部脈洪長而數(shù)，連續(xù)八日米粒不進(jìn)。孫文垣診為大頭疫，以貫眾、石膏、柴胡、葛根、赤芍、天花粉、甘草、黑豆組方。日進(jìn)二帖，患者脈始減半，第九日進(jìn)粥飲，前藥除石膏，又四帖而安?；颊吒吣?，加之八日不食，頭大如斗，神昏語譫，已屬危證。孫文垣準(zhǔn)確把握病機，認(rèn)為此疾是陽明、少陽二經(jīng)熱壅而然，因患者高年而不用硝黃，以輕清解散之劑，使因微汗而解。

此案以貫眾為治療大頭瘟的主藥，極有特色。李東垣“普濟(jì)消毒飲”并不用貫眾?！夺t(yī)方考·大頭瘟門》所列明代以前所用方劑，也無用貫眾者。事實上，自明代開始，貫眾才被視為解毒邪、除瘟疫的要藥，如《本草正義》所言：“貫眾苦寒沉降之質(zhì)，故主邪熱而能止血，并治血痢下血，甚有捷效，皆苦以燥濕、寒以泄熱之功也。然氣亦濃厚，故能解時邪熱結(jié)之毒?！盵15]

2.鸕鶿瘟

鸕鶿瘟，明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·瘟疫》認(rèn)為就是大頭瘟，所謂“大頭天行病，從頤頷腫熱者，又名鸕鶿瘟”[16]。但清代《松峰說疫》將鸕鶿瘟與大頭瘟分列兩條，對二者有所區(qū)分。鸕鶿瘟專指耳下腮部腫脹，以其狀如鸕鶿而得名；而大頭瘟以頭面部紅腫為特征，病患部位更廣。

《續(xù)名醫(yī)類案》第17則醫(yī)案[5]109載，程某腮頰紅腫，惡寒發(fā)熱，嘔惡不食，煩躁不寐，孫文垣診為鸕鶿瘟，系少陽陽明二經(jīng)之癥，以清解法治之。以柴胡、貫眾、干葛、竹茹、半夏曲、黃連、枳殼、甘草組方，患者服藥后癥狀減輕，再服則腫消。此案以柴胡、貫眾為主藥。貫眾解毒邪之功，上文已言，柴胡為少陽經(jīng)表藥，主邪熱，散結(jié)聚，“其性升而散，屬陽，故能達(dá)表散邪也”[17]。

3.玳瑁瘟

玳瑁瘟，古醫(yī)籍極少記載，龐安常提出玳瑁瘟之名，但治法未備，人罕能識?！独m(xù)名醫(yī)類案》第26則醫(yī)案[5]112載，洪氏女初冬時發(fā)熱頭痛，胸滿不食，服發(fā)散消導(dǎo)劑后，周身痛楚，口鼻上唇忽起成片黑色，宛如玳瑁，這是火郁內(nèi)伏之象。張璐診斷后認(rèn)為患者雖然癥脈俱危，但黑色四周有紅暈，尚可救治，以葛根黃芩黃連湯，加犀角、連翹、荊芥、防風(fēng)、紫荊、人中黃，解其肌表毒邪。俟其黑色發(fā)透，改用涼膈散加人中黃、紫荊皮、犀角微下之，再以犀角地黃湯加人中黃調(diào)理痊愈?！独m(xù)名醫(yī)類案》收錄的這則醫(yī)案，是古醫(yī)籍中對玳瑁瘟論述最詳者，具有重要的文獻(xiàn)價值。

4.羊毛瘟

羊毛瘟，起病則有紅點在背，挑破，則中有羊毛狀物。邵仙根評點《傷寒指掌》認(rèn)為羊毛瘟“無得活者，死有數(shù)百萬。當(dāng)博求《千金方》《外臺秘要》《圣濟(jì)總錄》等書，或有治法”[18]。此說過于夸張，此癥并非無治?！独m(xù)名醫(yī)類案》第41則醫(yī)案[5]115就記載了錢國賓診治羊毛瘟的簡便法門。王某頭痛身熱，畏熱懶動，舌紅肌黃，二便不利，六脈浮洪，錢國賓診為瘟病，用清涼發(fā)散之劑治之，八日無效，于是重新審視，發(fā)現(xiàn)患者欲向外臥，遂令人將之移出，解衣觀察，患者前后心間，有黑點數(shù)十處，如疙蚤斑，知為羊毛瘟，用針挖出數(shù)百莖毛，令食西瓜，數(shù)日痊愈。羊毛瘟所起疹形紅點，紫黑色為老，淡紅者為嫩。此案中，疹如黑點，是由嫩轉(zhuǎn)老的反映。

此案有魏之琇的按語曰：“用藥不誤而不能取效，則必反覆審視，以求其不效之故，始克有濟(jì)。若不效，即遽易方，數(shù)易之后，必致迷誤。此案可為審病之法?！盵5]115錢國賓不遽易其方而反復(fù)探求醫(yī)方不效之故，魏之琇將之奉為審病的圭臬。錢國賓是明代萬歷年間的醫(yī)家，至晚清之時已少有人知，其所著《壽世堂醫(yī)案》，《中國中醫(yī)古籍總目》已無記載，《續(xù)名醫(yī)類案》輯錄其中近三十則醫(yī)案，正如《冷廬醫(yī)話》所言：“觀此則錢亦當(dāng)時名手，而今罕有知之者，不有《續(xù)名醫(yī)類案》，不幾湮沒無傳乎？”[19]

小 結(jié)

魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》將“疫”單獨列為一門，其中輯錄的53則疫病醫(yī)案，雖未加分類，但從其后劉奎《松峰說疫》的疫病三分法來看，這些醫(yī)案正可納入寒疫、溫疫、雜疫三種類型之中?！端煞逭f疫》的疫病三分法，是綜合《傷寒論》和《溫疫論》并加以創(chuàng)新的結(jié)果。《松峰說疫》對寒疫的命名，取《傷寒論》之說，而更強調(diào)寒疫的傳染性；對溫疫、雜疫的看法，則批判地繼承自《溫疫論》，而更為細(xì)致融通。以《松峰說疫》的疫病三分法對接《續(xù)名醫(yī)類案》疫病醫(yī)案，最為恰當(dāng)。

通過對《續(xù)名醫(yī)類案》疫病醫(yī)案的分門探討，發(fā)現(xiàn)其中輯錄的一些醫(yī)案的原載著作今已亡佚，可以說魏之琇在保存醫(yī)案文獻(xiàn)上功不可沒。魏之琇對部分疫病醫(yī)案有夾注按語，或指明病機，或指示門徑，也反映了魏之琇作為醫(yī)家的獨到認(rèn)識。尤其是魏之琇注意到了疫病與傷寒、溫病在治法上的貫通性，從而拋開門戶之見，對不同流派的疫病醫(yī)案兼收并存，擺脫了《溫疫論》治法上的局限性。吳又可雖然嚴(yán)格區(qū)分溫疫與傷寒，但又認(rèn)為“傷寒、時疫，始異而終同”[1]23，皆為邪氣入體，“但以驅(qū)逐為功，何論邪之同異也”[1]24。在疫病治法上，《溫疫論》略顯無力，由于戾氣的性質(zhì)不可感知，故而不知何種藥物能制之，只能勉強用《傷寒論》中的汗、吐、下三法來治療，旨在逐邪從門戶而出。實際上，疫病與傷寒、溫病無法脫鉤，例如時行寒疫治同傷寒，四時溫疫治同溫病。《續(xù)名醫(yī)類案》提供的疫病診療經(jīng)驗，比《溫疫論》更具包容性，不僅包括吳又可忽視的溫疫六經(jīng)治法，還涉及《溫疫論》欠缺的寒疫、雜疫的治療手段。這些醫(yī)案以生動的場景展現(xiàn)了古代名醫(yī)的疫病治療經(jīng)驗，對于當(dāng)下中醫(yī)治療疫病仍具有重要的參考價值。